下肢手術應用羅哌卡因硬膜外麻醉及術后鎮痛的效果觀察

單留艷

河南平輿縣人民醫院麻醉科 平輿 463400

臨床上對肌松要求不高的下肢手術多使用硬膜外麻醉。羅哌卡因具有感覺和運動神經阻滯分離的特性，麻醉效果確切，不但可滿足手術及術后鎮痛的需要，而且對心臟和中樞神經的毒性較低，是一種理想的硬膜外局麻藥［1］。2012 -09—2014 -09，我們對72例下肢手術患者應用羅哌卡因行硬膜外麻醉，術后硬膜外分次注射羅哌卡因并聯合靜脈PCA 嗎啡鎮痛［2-3］，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例患者，男40例，女32例;年齡22～66歲，體質量49～82 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。股骨粗隆間骨折手術18例，髕骨骨折手術16例，股骨干骨折手術12例，Plon 骨折手術10例，跟骨骨折手術8例，脛骨骨折手術6例。人工膝關節置換術2例。排除有酰胺類局麻藥和/或嗎啡過敏史、感染、心肝腎等臟器嚴重功能障礙的患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后，常規監測ECG、無創動脈血壓(NBP)、SpO2，建立靜脈通路。靜脈給咪唑安定1～2 mg，左側臥位。L2～3硬膜外腔穿刺成功后頭端置管3.5 cm。注入2%利多卡因3 mL(試驗劑量)，5 min 后確定導管在硬膜外腔后，即注入追加量(0.75% 利多卡因10 mL 復合舒芬太尼10 μg)，以0.5 mL/s的速度勻速注入。術中麻醉作用減退時，可及時追加。術后12 h 內，連續分次每隔60 min 注射一次0.2%羅哌卡因10 mL。同時連接靜脈PCA 裝置，鎖定時間5 min，給予嗎啡1.0 mg/次。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果 (1)顯效:鎮痛效果好，術中牽拉肌肉無痛感，手術順利。(2)有效:鎮痛效果較好，術中牽拉肌肉稍有痛感但不影響手術進行。(3)無效:鎮痛效果差，術中牽拉肌肉患者不能忍受，影響手術進行。總有效率= (顯效+ 有效)×100%。

1.3.2 不良反應 惡心、嘔吐、瘙癢、低血壓、心律失常的發生率。

1.3.3 術后切口疼痛 以視覺模擬評分法(VAS)評估鎮痛效果(無痛:0 分，優:＜3 分，良:3～5 分，欠佳:＞5 分，劇痛:10 分)。1.3.4 術后鎮靜程度 按Ramsay 改良評分法(1 分，不安靜、煩躁;2 分，安靜、合作;3 分，嗜睡、聽從指令;4 分，睡眠、可喚醒;5分，呼喚反應遲鈍;6 分，深睡呼之不醒)評定術后2、8、24 h 鎮靜程度。

1.3.5 運動阻滯程度 采用改良Bromage 評分法(0 級無運動阻滯，抬腿自如;Ⅰ級能屈膝，不能抬腿;Ⅱ級不能屈膝;Ⅲ級踝關節不能彎曲)評定患者運動阻滯程度。首次劑量后至手術開始前每隔5 min 檢查一次，術中不檢查，術后30 min 開始，每隔60 min 檢查1 次。

1.4 統計學方法 采用SPSS12.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用χ2檢驗;組間比較采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果 顯效47例，有效24例，無效1例，總有效率(98.6%)。

2.2 不良反應 惡心及嘔吐3例、瘙癢2例、低血壓2例、無心律失常，不良反應發生率為9.7%。

2.3 術后切口疼痛 優68例，良4例，優良率為100%。

2.4 術后鎮靜程度 術后2、8、24 h 鎮靜程度評分分別為(4.28 ±1.26)分、(2.89 ±0.75)分、(2.58 ±1.02)分，鎮靜效果滿意。

2.5 運動阻滯程度 羅哌卡因首次劑量后60例(83.3%)患者無運動阻滯，45 min 后仍有20例(27.8%)患者保持無運動阻滯;手術結束后30 min 及5 h 后分別有18例(25.0%)和70例(97.2%)的患者無運動阻滯。

3 討論

硬膜外麻醉常用的局麻藥物為利多卡因、丁卡因、布比卡因和羅哌卡因［4］。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，具有麻醉或鎮痛雙重效應，適用于硬膜外麻醉及區域麻醉。文獻報道［5］，羅哌卡因用于下腹部或者其他手術硬膜外麻醉及術后鎮痛是安全有效的局麻藥。由于其對內臟神經不能完全阻滯，故單一使用羅哌卡因作為硬膜外麻醉追加用藥，在下肢手術中牽拉肌肉組織時，會因引起疼痛反應而影響手術操作。為此，我們在追加量時加入舒芬太尼。舒芬太尼是一種強效脂溶性阿片受體激動劑，當局麻藥羅哌卡因與其合用時，可以增強感覺神經阻滯作用而不增強交感神經阻滯從而提高麻醉效果并延長鎮痛時間，可減少麻藥用量和血管活性藥物的使用，降低低血壓的發生率［6］。

我們對72例下肢手術患者應用羅哌卡因復合舒芬太尼行硬膜外麻醉，術后硬膜外分次注射羅哌卡因并聯合靜脈PCA 嗎啡鎮痛，結果顯示，麻醉總有效率98.6%。不良反應發生率為9.7%，與文獻報道一致［7］。術后切口鎮痛優良率為100%，運動阻滯程度輕，鎮靜效果滿意，且無嚴重不良反應，值得臨床進一步觀察和完善。

［1］Peduto VA，Baroneini S，Montanini S，et al.A prospective randomized double-blind comparison of edipural levobupiacaine 1.5% with epidural ropivacaine 0.75% for lower limb procedures［J］.Eur Anaesthesiol，2003，20:979 -983.

［2］梁坤輝.羅哌卡因聯合地佐辛在下肢關節置換術后鎮痛中的應用［J］，黑龍江醫學，2012，36(10):745 -747.

［3］韋娟麗，朱智敏. 不同濃度羅哌卡因用于產科術后鎮痛的觀察［J］.臨床醫學工程，2009，16(7):66 -67.

［4］陳孝平，汪建平. 外科學［M］.8 版. 北京:人民衛生出版社，2013:94.

［5］楊小磊，錢曉敏，管忍，等. 嗎啡聯合羅哌卡因硬膜外自控鎮痛在晚期癌痛治療中的應用［J］. 實用疼痛學雜志，2010，6(5):335 -337.

［6］孫衛.羅哌卡因用于剖宮產硬膜外鎮痛術后對產婦泌乳的影響及觀察［J］.吉林醫學，2010，31(30):5 308.

［7］曹建設.羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉用于下肢手術效果分析［J］.河南外科學雜志，2014，20(4):110.