閉合性腎損傷的早期診斷與治療(附49例臨床分析)

葉文彬

河南杞縣中醫院泌尿外科 杞縣 475200

閉合性腎損傷的早期診斷與治療(附49例臨床分析)

葉文彬

河南杞縣中醫院泌尿外科 杞縣 475200

目的 探討閉合性腎損傷的早期診斷和治療體會，為降低傷腎切除率提供依據。方法 對49例閉合性腎損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 49例患者中38例采用非手術治療，11例行手術治療，其中行縫合修補術3例腎部分切除術2例，腎切除術6例。49例患者均痊愈出院，無死亡病例。結論 對懷疑腎損傷患者應盡快明確診斷。腹部增強CT掃描對判斷腎損傷的具體位傷情準確性高。根據全身情況及影像學檢查結果盡早制訂并實施合理、恰當、有效、針對性的治療方案，嚴格掌握手術探查指征，降低傷腎切除率。

腎損傷；診斷；治療

閉合性腎損傷是腎損傷的最常見類型，占腎損傷的84.4%[1]，常合并其他器官損傷。及時、正確的期處理對患者的預后至關重要。本文回顧總結1998-01—2013-06間對49例閉合性腎損傷患者的臨床診治資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組49例患者中男37例，女12例；年齡8 ～71歲，平均31.6歲。交通事故傷27例，暴力擊打傷11例，高處墜跌傷9例，擠壓傷2例。左腎損傷29例，右腎損傷17例，雙腎損傷3例。受傷至就診時間0.5～41h，平均6.8h。參考Sargent腎損傷程度分類法：腎挫傷(Ⅰ類傷)31例，腎裂傷(Ⅱ類傷)15例，腎碎裂傷(Ⅲ類傷)3例，無腎蒂血管損傷(Ⅳ類傷)病例。患者自訴傷側腰背部或上腹部明顯疼痛46例。肉眼血尿32例，鏡下血尿17例。傷側腎區或側腹部可觸及痛性腫塊8例，有腹膜刺激征5例。診斷性腹腔穿刺抽到不凝血3例。有休克表現11例。有合并傷者19例，其中肝破裂6例，脾破裂2例，腸破裂3例，顱腦損傷3例，骨盆、肋骨、四肢骨折5例。

1.2 診斷及治療方法 尿常規分析尿液中紅細胞數量均有不同程度增多。超聲檢查45例，顯示腎損傷38例。CT檢查43例，均清晰顯示腎損傷的部位及程度，其中腎包膜下血腫28例，腎裂傷13例，腎碎裂傷2例，同時發現肝破裂6例，脾破裂2例。大劑量靜脈尿路造影檢查9例，發現造影劑外滲5例，腎盞腎盂變形2例。采取非手術治療38例，主要措施有：患者絕對臥床休息至少2周以上，及時補充血容量，早期合理使用抗生素及止血藥物，嚴密觀察生命體征及血尿程度變化。恢復后3個月內避免參加體力勞動或劇烈運動。手術治療11例，其中3例行腎縫合修補術，2例行腎部分切除術，6例行腎切除術。對19例有合并傷者，均進行了相應的治療。

2 結果

49例患者均治愈出院，無繼發感染及腎周膿腫形成，無延遲性出血發生。住院7～29d，平均13.6d。29例患者隨訪1～5a，非手術治療26例，腎縫合修補術者1例，腎切除術者2例，患者腎功能及尿常規檢查均正常，均無腎性高血壓發生。26例非手術治療者和1例行腎縫合修補術者，傷側均無腎積水、腎萎縮等并發癥發生。

3 討論

3.1 診斷 對有腰腹部受傷史及血尿的患者，無論其有無腰腹部疼痛、腫塊以及休克等表現，均可能有腎損傷。血尿是腎損傷最重要、最常見的臨床表現，同時也是診斷閉合性腎損傷的重要線索和依據。本組49例患者均有不同程度血尿，故懷疑有腎損傷時，應盡早行尿常規檢查，以判斷有無血尿發生。但血尿程度有時與腎損傷的嚴重程度并不一致，如腎蒂血管損傷或腎盂輸尿管連接部斷裂時，可能僅表現為輕微鏡下血尿，甚至無血尿，因此不能簡單以有無血尿或血尿輕重來判斷有無腎損傷及其嚴重程度，應結合影像學檢查綜合判斷。超聲、CT、IVU等影像學檢查不僅可明確診斷，且有助于判斷腎損傷的程度、范圍以及有無合并損傷。原則上，對所有懷疑閉合性腎損傷的患者，除非患者血流動力學不穩定，需要采取緊急手術，否則都應該盡早行影像學檢查。超聲可初步了解腎包膜下、腎周、腹膜后血腫及尿外滲的情況，顯示嚴重腎實質裂傷，同時觀察肝、脾等腹腔內重要臟器有無并發損傷。超聲檢查快捷、簡便、無創傷、可重復使用。但不能準確顯示腎實質及腎盂腎盞的損傷程度，也無法評價傷側及對側腎功能。CT增強掃描具有高敏感性和特異性，可清晰顯示腎損傷的準確位置、程度，尿液外滲范圍，腎周及腹膜后血腫的大小，對側腎臟是否存在及其位置。同時還可顯示肝、脾、胰腺、腸管損傷，判斷傷側及對側腎臟功能。對閉合性腎損傷患者，如果其全身情況允許，應常規行全腹及盆腔的CT增強掃描檢查，以利于準確判斷傷情并為治療方案的選擇提供可靠依據。傳統的大劑量靜脈尿路造影檢查可顯示腎損傷的范圍以及有無尿液外滲，能同時評價傷側及對側腎功能，但其假陰性率高，不能發現輕度腎損傷，而腎損傷嚴重時傷腎則可不顯影，對判斷腎損傷的程度缺乏特異性和敏感性，對腹部合并傷也難以發現，目前已逐漸被CT所替代。

3.2 治療 必須綜合考慮患者的全身狀況、腎損傷的程度以及合并傷的情況，及時制訂合理、有效、全面的治療方案。應首先處理直接威脅患者生命的傷情，把搶救生命放在第一位。治療閉合性腎損傷的關鍵在于迅速而準確判斷傷情，嚴格掌握手術探查指征，盡量避免不必要的手術探查及由此所導致的傷腎切除。腎挫傷和血流動力學穩定的大多數腎裂傷應首選非手術治療。患者絕對臥床休息至少2周以上。早期合理使用抗生素及止血藥物，及時補充血容量。非手術治療期間要嚴密觀察各項生命體征及血尿程度變化，必要時可行影像學檢查或復查。非手術治療恢復后2～3個月內不宜參加體力勞動或競技運動[2]，以免再度出血。腎蒂血管損傷、腎碎裂傷和血流動力學不穩定的少數嚴重腎裂傷應行手術治療。非手術治療患者如在治療過程中出現無法控制的休克、血尿持續加重或減輕后再次出現嚴重血尿、腰腹部腫塊逐漸增大、發現合并腹腔臟器損傷特別是胰腺和結腸損傷等情況時，應及時手術探查。閉合性腎損傷行手術探查的絕對指證有：持續危及生命的出血；腎蒂血管損傷；擴張性、搏動性腹膜后巨大血腫。采用腹部正中切口，以利于對腹腔臟器合并傷的探查、處理和雙腎血管的控制。在切開腎周筋膜之前必須首先控制腎蒂血管，以免切開腎周筋膜時發生難以控制的出血而危及生命或被迫行本不必要的傷腎切除。術中應最大限度地保留有活力的腎組織，盡可能修復傷腎，盡力避免傷腎切除。腎修補術是最常用的手術方法，對最大限度保護傷者腎功能有重要意義[3]。對比較局限的腎裂傷可行腎縫合修補術。對腎上極或腎下極的嚴重裂傷，確實無法修復時可行腎部分切除術。出現下列情況時，在對側腎功能良好的情況下，可考慮行腎切除術：無法控制的大出血；無法修復或重建的腎蒂血管嚴重損傷；廣泛、嚴重的腎裂傷、腎碎裂傷。對腎切除應持慎重態度，即使對側腎功能正常，也應盡力保留傷腎，不可輕宜切除。

[1] 吳階平. 吳階平泌尿外科學 [M]. 濟南：山東科學技術出版社，2012:835-841.

[2] 陳孝平，汪建平.外科學 [M].8版.北京：人民衛生出版社，2013:540-542.

[3] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南 [M]. 北京：人民衛生出版社，2014:469-475.

(收稿 2014-11-07)

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1077-8991(2015)01-0039-02