結核性腦膜炎臨床特點觀察與治療分析

何紅彥，邵艷新，殷智曄，李 潔，呂翠環，張 慶＊

（1.河北省胸科醫院神經內科，河北 石家莊050041；2.河北省胸科醫院臨床藥學部，河北 石家莊050041；3.河北省直屬第一干部休養所醫務室，河北 石家莊050051；4.河北省胸科醫院檢驗科，河北 石家莊050041）

結核性腦膜炎是由結核分枝桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，由于臨床表現不典型、病原學檢查相對滯后，故早期診斷相對困難，臨床上具有病死率高、致殘率高、治療時間長和費用高等特點［1］，屬重癥肺外結核。本研究對收治的113例結核性腦膜炎患者臨床資料進行回顧性分析，旨在提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2013年6月河北省胸科醫院結核科及神經內科收治的結核性腦膜炎患者113例，均符合中華醫學會編著的《臨床診療指南結核病學分冊》診斷標準［2］。男性54例，女性59例，發病年齡9～84歲，平均（35.24±14.32）歲。合并顱外結核88例（77.88%），血行播散型肺結核44例，繼發性肺結核37例，結核性胸膜炎15例，淋巴結核8例，腰椎結核5例，結核性腹膜炎3例，腎結核2例。合并2個及2個以上部位的顱外結核病灶23例。

1.2 研究方法 對113例患者的臨床資料進行回顧性分析，包括臨床表現、腦脊液常規檢測、腦脊液病原學檢測、頭顱影像學檢查、治療方案、臨床轉歸等。

1.3 療效判斷標準［1，3］根據患者的臨床表現、腦脊液檢測結果進行療效評價。痊愈：臨床癥狀消失，腦脊液檢查結果正常，且治療結束2年內未復發；好轉：臨床癥狀及腦脊液檢查結果明顯改善；無效：臨床癥狀及腦脊液檢查結果未改善，甚至惡化，嚴重者可死亡。

1.4 臨床表現 病程≥2周者101例（89.38%）。發熱104例（92.04%），頭痛88例（77.88%），惡心、嘔吐71例（62.83%），腦膜刺激征陽性73例（64.600%），意識障礙22例（19.47%），抽搐20例（17.70%），顱神經損傷14例（12.39%），錐體束受損7例（6.19%）。

1.5 腦脊液常規檢測 腦脊液壓力≥200mmH2O者66例（58.41%）。所有患者腦脊液的白細胞數均有不同程度的升高，白細胞數（＞50～500）×106／L者69例（61.06%）。腦脊液蛋白升高者96例（84.96%），氯化物降低者95例（84.07%），葡萄糖降低者91例（80.53%）。

1.6 腦脊液病原學檢測 113例患者腦脊液結核菌培養陽性者8例（7.08%），抗酸染色涂片陽性者17例（15.04%）。

1.7 頭顱影像學檢查 35例患者行頭顱CT檢測，異常者21例（60.00%），其中發現低密度病灶10例，腦梗死3例，腦積水8例；77例行頭顱MRI檢測，異常者65例（84.42%），其中單純腦膜強化11例，腦內結核瘤型30例，脊髓型2例，腦積水10例，混合型12例。

1.8 治療方法 113例患者均常規給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素四聯抗結核治療，并根據病情酌情加用左氧氟沙星、對氨基水楊酸、阿米卡星等以盡快控制病情，提高療效。本組病例抗結核治療大多療程1～1.5年，重癥患者可延至2年。同時，病初應用地塞米松10～20mg／d靜脈滴注，根據病情逐漸減量，療程2～3個月。配合異煙肼、地塞米松椎管內注射，加強局部抗結核治療。

2 結 果

113例結核性腦膜炎中臨床治愈60例，好轉36例，無效12例，死亡5例。

3 討 論

本組101例結核性腦膜炎患者呈亞急性、慢性起病（89.38%）。因病程及疾病嚴重程度的不同，癥狀往往輕重不一，臨床上多表現為腦膜炎和顱內壓增高的癥狀及體征，如發熱（92.04%），頭痛（77.88%），惡心、嘔吐（62.83%），腦膜刺激征（64.60%）等，隨著病情的進展，可累及腦實質及腦神經的損害，從而出現不同程度的意識障礙（19.47%），抽搐（17.70%），顱神經損傷（12.39%），錐體束受損（6.19%）等。

結核性腦膜炎常繼發顱外其他部位的結核，如肺結核、支氣管結核、淋巴結核、骨結核、腸結核、結核性腹膜炎、盆腔結核、泌尿系結核等，本組病例中77.88%的患者合并顱外結核，其中近50%的患者為血行播散型肺結核，合并神經系統外結核病灶是診斷結核性腦膜炎的重要佐證［4］。而且對于血行播散型肺結核患者，即使無結核性腦膜炎癥狀，也應常規行腦脊液檢測，對早期診斷結核性腦膜炎有重要意義［5］。

長期以來，在結核性腦膜炎的診斷中，腦脊液常規、生化的檢測一直是最基本的方法。在本組病例中，腦脊液改變多表現為細胞數輕、中度升高，蛋白升高，糖及氯化物降低，與文獻報道的典型結核性腦膜炎的腦脊液改變相符［6］，是結核性腦膜炎患者較具特征性的表現。但這種腦脊液改變缺乏一定的特異性，在發病初期無法據此與具有類似腦脊液表現的化膿性腦膜炎，尤其是治療后的化膿性腦膜炎及隱球菌性腦膜炎相鑒別，從而容易誤診，延誤治療［7］。

結核性腦膜炎主要依據腦脊液涂片或培養找到結核菌確診，這是診斷結核性腦膜炎的金標準［4］。一般認為涂片陽性率10%，培養陽性率10%～40%。本組患者涂片陽性率為15.04%，培養的陽性率為7.08%，與文獻報道相符。涂片及培養陽性率較低，且培養所需時間較長（5～6周），2種檢測方法均具有一定的局限性，不利于結核性腦膜炎的早期診斷［8］。腦脊液病原學檢測是一項重要方法，應常規進行并多次檢查以提高陽性率，從而提高結核性腦膜炎的確診率，同時能獲得藥敏結果指導治療。本組病例中有3例結核菌培養結果為耐藥結核，有2例根據藥敏結果及時調整了治療方案，從而改善了預后。

頭顱CT及MRI檢查已廣泛應用于結核性腦膜炎的診斷，典型表現為腦基底池滲出、腦積水、腦結核瘤等，可作為診斷結核性腦膜炎的輔助手段，同時為結核性腦膜炎患者的病變部位、累及范圍等提供準確的定位，對臨床判定病期、治療和估計預后有重要的參考價值［9］。本組病例顱內未見病灶者，經治療預后尚可，且治療時間短。顱內有病變者多伴有神經系統損害的癥狀，部分遺留后遺癥。

結核性腦膜炎的治療應該是綜合性的，包括藥物治療、全身支持、并發癥防治及對癥治療等。抗結核藥物治療是綜合治療的中心環節。治療的關鍵是遵循早期給藥、合理選藥、聯合用藥及系統治療的原則。當臨床癥狀、體征、腦脊液檢測結果及頭顱影像學檢查高度提示本病，臨床診斷基本確立時，應立即啟動抗結核治療，不宜過分依賴病原學檢測的結果。

在抗結核藥物的選擇上，應盡量選擇能通過血腦屏障，且能在腦脊液中達到有效血藥濃度的藥物。臨床研究表明，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素是治療結核性腦膜炎有效的一線聯合用藥方案［10］。其中異煙肼、吡嗪酰胺能自由通過血-腦屏障，利福平、乙胺丁醇、鏈霉素能部分通過炎性血-腦屏障。通過聯合用藥，一方面能增強抗結核藥物的療效；另一方面可減輕藥物不良反應，減少耐藥的發生。

對于激素在結核病中的應用一直存在爭議，但在結核性腦膜炎的治療中，多數主張在抗結核治療基礎上聯合應用糖皮質激素，尤其適用于病情嚴重、顱內壓增高明顯、腦脊液蛋白濃度極高、椎管梗阻、并發血管炎和腦積水的患者。激素一方面可減輕結核中毒癥狀，抑制炎癥反應；另一方面可減輕腦水腫，降低顱內壓，抑制纖維化防止粘連等。對于重癥結核性腦膜炎患者在全身用藥的同時可輔以鞘內注射異煙肼及地塞米松，旨在提高腦脊液中抗結核藥物的濃度，形成局部高濃度的殺菌環境，快速降低腦脊液中的細胞數及蛋白含量，從而有效預防和治療椎管粘連及梗阻，預防腦積水等并發癥發生［11］。

本組治療失敗的17例患者中，有15例病程超過3周，入院時均出現不同程度的意識障礙。由此可見，早期診斷和及時治療對結核性腦膜炎的預后至關重要。

綜上所述，結核性腦膜炎是一種嚴重的中樞神經系統感染性疾病，由于早期的臨床特征及腦脊液改變均不典型，病原學檢查檢出率低，因此在結核性腦膜炎的診斷中，要對患者的臨床表現、腦脊液相關指標、頭顱影像學檢查及是否存在顱外結核等進行綜合判斷。對懷疑結核性腦膜炎者早期給予診斷性抗結核治療的觀點值得提倡。

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