提高消化內科臨床實習學生教學質量的思考

張東偉 ，楊長青

（1.上海市同濟醫院，上海 200065；2.上海市同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065）

提高消化內科臨床實習學生教學質量的思考

張東偉1，2，楊長青1，2

（1.上海市同濟醫院，上海 200065；2.上海市同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065）

為提高消化內科的教學質量，上海市同濟醫院消化內科實施多種途徑的臨床教學方法，更新和改革傳統教學模式，提高學生的學習積極性、臨床思維和實踐能力，培養學生獨立解決問題的能力，使學生初步掌握消化內科常見病和多發病的臨床表現、診斷和治療，并明確學生在整個臨床實踐活動中的角色和任務。

消化內科；臨床實習；教學質量

臨床實習是將基本理論、基礎知識與臨床實際技能逐步融合的過程，是將基礎理論轉化為臨床實踐的關鍵階段，也是醫學教學的關鍵階段。如何在現代生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變的要求下，與時俱進，開展臨床醫學教學是全國各大醫學院校的熱點問題，而完成消化內科臨床教學任務是培養內科系統合格學生的基本保證。正確理解消化內科的課程特點、準確把握消化內科的教學方法、認真分析學生的知識結構層次，這些對完成好消化內科的教學任務都是十分重要的。筆者根據多年承擔消化內科教學任務所積累的教學經驗，總結出以下體會。

1 內科學消化系統疾病的特點

內科學是臨床教學中的主要課程之一，也是一門實踐性較強的臨床學科，消化系統疾病是內科學六大系統中的一個重要章節。消化系統疾病屬于常見病、多發病，學生對這一系統有著強烈的興趣和求知欲望。消化內科主要研究食管、胃、小腸、大腸、肝、膽及胰腺等器官的疾病，是臨床三級學科。消化系統疾病種類繁多，與其他內科系統的醫學知識牽涉廣泛，且消化內鏡操作復雜而精細，因此消化內科的臨床實習任務就是通過教學使學生掌握消化內科常見疾病的診斷和治療，如上消化道出血、消化性潰瘍、炎癥性腸病、肝硬化、急性胰腺炎等。由于專業的特殊性，學生對消化內科相關疾病的認識有一定難度，因此要求教師在課前思考合適的教學模式。

2 PBL教學模式在消化內科教學中的應用

PBL的全稱是“Problem-Based Learning”，是美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創的一種以問題為基礎、以病案為先導、以病人的臨床問題來引導學生自學和討論的學習方式，也是一種從臨床實踐中發現問題、解決問題的教學方法，目前在國際上較為流行。這一模式的成功實施引起了醫學教育界的廣泛興趣，并在世界各地得到快速的發展[1]。

PBL是一種課程模式，具有獨特的教學組織形式、教學過程和教學方法，如：全面采用綜合性課程；學生有選擇課程的自由；開展小組學習，給學生小組配備經驗豐富、知識面廣的指導教師；理論知識不再系統講授，主要進行個別指導[2]。我院消化內科根據目前國內學生的現狀和多年的教學經驗，認為取消常規理論授課不利于學生對基礎知識和基礎理論的系統學習，現階段還是應該采用課堂講授法或病例討論式教學法與PBL教學法相結合的模式，因此我們既保留了課堂講授理論知識的方式，又在實習課中采用了PBL教學，把整個學習過程分為提出問題、建立假設、收集資料、論證假設、歸納總結5個階段組織實施。

如課堂講解時，有步驟地向學生提出問題，問題通常在課前、課中和課后提出，由學生回答。課前提問主要是針對本次課程內容概括提問，以達到集中學生注意力、增強學生的學習熱情和興趣、激發學生學習潛能的目的；課中提問主要是對該章節中所涉及的理論知識中某些難以理解或容易混淆而又較重要、需要學生掌握的概念和知識進行提問并加以討論，目的是引起學生重視、加深印象和記憶、活躍思維、增強學生分析問題和解決問題的能力；課后提問是講授完本節課時，對本次課主要內容進行概括、歸納和總結，以利于學生對所講授內容進行消化、吸收，從而轉化為自己的知識。實踐表明，PBL教學法作為臨床實習的補充，主要側重訓練創造性思維，有助于培養學生繼續學習和終身學習的能力[3]。

3 標準化病人在消化內科教學中的應用

標準化病人（Standardized Patients，SP）是由健康人或曾經生過病但已經康復的人依照撰寫好的教案劇本（包括病人病史、體征、檢驗報告、考試對象、考試目標等），并通過SP訓練者的訓練后扮演臨床病人。將這些標準化病人融入臨床病例角色之中，可以反復、可靠、真實地運用于臨床教學和出科考核活動之中，再通過帶教教師的點評，學生可以充分了解自身存在的優缺點，從而不斷提高自己的臨床技能。

我院為上海市同濟大學附屬同濟醫院，消化內科與其他內科一樣，承擔著本校本科生、研究生、博士生及畢業后住院醫師規范化培訓等繁重的教學任務。因此，消化內科存在著教學資源的匱乏與日益繁重的教學任務之間的矛盾。通過數年的臨床教學實踐我們發現，首先，應用SP不但可以有效緩解這一矛盾，而且可以提高學生與病人的溝通能力，使學生樹立“以人為本”的理念；其次，可以提高學生的自信心，使學生在治療真正的病人之前，可以提早發現自己的錯誤，從而避免造成對病人的嚴重傷害；再次，有助于提高學生臨床操作技能，增強他們的獨立工作能力，對避免產生“高分低能”的學生具有重要的實際意義；最后，有利于將“以教師講授為中心”的傳統教學方式轉化為“以學生自主學習為中心”的學習方式，使教學活動變得更為生動，進一步增強了學生學習、探索的積極性、主動性，培養了他們的自學能力。

4 在消化內科教學中將理論與實踐相結合

基礎理論課程與臨床醫學課程密切相關、不可分割，因此如何有機結合、融會貫通、舉一反三、溫故知新是臨床教師需要掌握的教學方法?；A理論課程與臨床醫學課程是醫學科學中的兩大主要組成部分，雖各有側重，但關系密切?；A理論課程可為學習臨床醫學課程提供必要的疾病學概念和理論，為臨床正確認識疾病奠定理論基礎。

由于基礎理論課程枯燥，學習時間冗長，多數學生對一些基本概念和基礎知識學習后會很快遺忘，因此不能準確理解疾病的來龍去脈，存在死記硬背的現象，影響教學質量。針對這種情況，我們采取集中備課的方式，將教學中的重點基礎課程和基本概念整理出來，課前向學生提出要求，讓他們在下一次上課前先自行預習，然后教師在課堂上重點講解，將臨床課程與基礎課程有機結合，幫助學生牢固掌握臨床課程的內容。如在教學過程中，我們不但收集了消化內科常見的以嘔血及黑便為線索確診的消化性潰瘍、肝硬化導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血等典型案例，而且收集了以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為典型癥狀的潰瘍性結腸炎以及以腹脹、腹痛、腹水、低熱、盜汗為主要線索的結核性腹膜炎等典型案例，讓學生仔細閱讀典型案例資料，自主查閱文獻，準備討論。在臨床實習討論中，由帶教教師提出問題，初步引導學生發言，然后帶教教師針對疾病的病因、病理和臨床表現、診斷和鑒別診斷以及治療進行系統分析歸納，重點指出學生的不足之處，使學生彌補不足。

5 在消化內科的臨床實習中注重醫德醫風及職業道德教育

在臨床實踐活動中，我們始終狠抓醫德醫風，反復向學生強調德在先、技在后。由于消化內科工作繁忙，病人病情變化快，急、危、重病人多，這就要求醫務人員必須醫術精湛、責任心強，仔細觀察病情變化，及時處理各種并發癥，否則會給病人帶來嚴重后果。

高尚的醫德要求醫生對病人和社會具有高度負責的精神，盡力解除病人的痛苦。帶教教師要為人師表，用自己的行為和語言去影響和感化學生，讓學生在臨床醫療活動中、在對病人的服務中“以人為本”，要細心體會病人的感受、重視病人的痛苦。如對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血病人行三腔二囊管壓迫止血術時，病人極其痛苦，這時就要求帶教教師和學生安慰病人、鼓勵病人。帶教教師還要善于調動學生的積極性、主動性和創造性，提高學生的文化素質，增強自己的人格魅力，塑造良好的醫生形象。

綜上所述，我們要明確教學目的、掌握教學方法、注重教學技巧、培養臨床思維、樹立良好醫德，最終達到教學目的、增強臨床教學效果。

[1]Valaitis R K，Sword W A，Jones B，et al.Problem-based learning online:perceptions of health science students[J].Advance Health Science E－ducation Theory Practice，2005，10（3）：231-252.

[2]何慶南.對以問題為基礎學習（PBL）的認識與體會[J].醫學教育探索，2006，5（8）：706-708.

[3]張彩鳳，夏永華，劉冬，等.PBL教學法在消化內科學教學中的實踐[J].河南職工醫學院學報，2012，24（1）：100-101.

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1671-1246（2015）16-0083-02