手術室護理質量敏感性指標的研究進展

手術室護理質量敏感性指標的研究進展

·綜述·

2015年省醫藥衛生平臺計劃(學科帶頭人)，編號：2015DTA007

吳琦，黃麗華

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003)

關鍵詞：手術室；質量；敏感性指標；效率；安全；危機doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.009

世界衛生組織指出，全球一年約進行2.34億次手術，若以0.4%～0.8%的手術死亡率及3%～16%的手術并發癥概率估計，全球一年手術死亡或產生并發癥的人數分別高達100萬及700萬人[1-5]。有證據表明，建立敏感性護理質量指標，能使圍手術期死亡率降低40%，總體手術并發癥發生率下降三分之一[6]。Robert等[7]提出：效率、安全和突發事件時團隊合作是手術室護理敏感性指標。許多專家指出手術室的效率評估和效率管理是至關重要的[8-10]。Haynes等[11]認為使用世界衛生組織推出的手術安全核查表，能降低手術死亡率和并發癥發生率。Ziewacz等[12]認為，手術危機管理是手術室護理敏感性指標，并制訂出手術過程中可能發生的手術危機清單作為指標監測的內容。手術室護理質量指標[13-14]的研究日益受到人們重視，制定手術室護理質量敏感性指標已成為圍手術期護理研究領域的一個重要課題?，F將手術室護理質量敏感性指標的研究現狀綜述如下。

1手術室效率指標

Weiser等[15]認為，全球手術效率標準化指標監測應該由6個方面來評估：手術室數量，主管外科醫生數量，手術麻醉醫師數量，每年每個手術間手術量，手術中死亡概率，住院患者死亡率。在8所不同醫院隨機選取30個工作日，由1組從事相關外科專業的流行病學專家組成的質控組實行干預，發放工作流程，跟蹤實行手術服務標準化，健全手術數據統計，從8所不同醫院收集相關數據，統計分析后證明這些指標在干預后手術期(以30 d計算)死亡率從1/69降到1/357。但收集這些指標數據有些障礙，如：很多醫院是交叉引用死亡記錄來排除是否死于手術或者哪次手術的。日本學者Tanaka等[16]從2008年到2010年在224家醫院的醫療診斷系統和社會保險系統中收集真實數據,采用多元回歸模型研究了手術室的效率指標，結果表明，每月每手術間的手術量，每月每手術間過程耗費，每月每手術間工作時數，每手術間總費用是手術室護理敏感性指標。Weinbroum等[10]認為，降低手術時間的無效率和手術室額外工作時間率(不在8 h規定工作時間內)是手術室效率指標的關鍵，手術時間的無效率可以從以下5個方面來評價，即外科醫生的缺席率、手術患者未準備率、手術護士缺席率、手術室清潔時間、恢復室未轉入率。采用的收集方法是從10個手術間收集數據，這些數據占了總手術量的70%，隨機選取30個工作日，由1名外科醫生、1名麻醉醫生、1名手術室護士、1名工程師組成的質控組實行干預，發放工作流程指導。干預前總的浪費時間為69.4 h，額外工作時間為26.2 h，干預后總的浪費時間為45.6 h，額外工作時間為17.3 h(P<0.05)。數據顯示浪費時間的原因是：由于手術間不可用及手術工作人員不足占58.5%，患者未準備好占12.1%，麻醉恢復室飽和無法轉運占9.8%，等待手術間清潔占9.6%，外科醫生未到場占7.4%。

2手術室安全管理指標

Haynes等[11]從2007年到2008年，在8所不同國家的醫院，將年滿16周歲以上的非心臟手術患者納入研究范圍，收集大量數據來證明安全管理指標的重要性。安全管理指標包括手術前核對指標：患者身份識別，手術部位核對，手術名稱核對，手術患者的知情權、麻醉方式核對，患者的過敏史，≤60 min前切口預防性抗生素的使用，液體通路的建立，患者氣道風險評價，搶救設備的齊全，相關影像資料的齊全；手術中核對指標：重復核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉方式，估計失血量，預測手術時間；手術后核對指標：重復核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉方式，物品清點，標本核對率，儀器檢查。Haynes等將上述指標歸納成安全核查表，使用安全核查表后手術患者死亡率1.5%下降到0.8%(P=0.003)，手術期間并發癥發生率從11%下降到7%(P<0.001)[11]。美國手術室注冊護師協會(the association of peri operative registered nurses,AORN)建立的一系列標準[17]除了評估安全核查的內容外還包括評估患者對手術的生理反應和心理反應的安全指標內容，如身體質量指數、備血情況、禁食狀況、重要臟器功能監測、尿量監測、意識評估、凝血功能監測、水電解質的監測、血糖的監測、體溫監測、末梢循環監測、感染風險的評估、疼痛評估、疼痛干預、患者的心理基礎、護患溝通情況、術前健康教育、患者文化基礎及與患者家屬溝通情況等。Tiusanen等[18]依據美國AORN的標準采用德爾菲法并最后以71%的可行性論證了上述手術室安全管理指標的臨床應用性。Lamberg等[19]在芬蘭根據當前AORN制定的手術室護理指標，在其國家數據庫收集了圍手術期護理數據集，用信效度研究來證明了先前的護理敏感指標可用，其信度為0.8，效度為0.88，并可依此來評判護理質量。上述護理指標現已在芬蘭國內推廣使用，并將進一步檢驗其實用性和可操作性。Birkmeyer等[20]證實，非計劃性重返手術室也是關鍵的護理質量敏感性指標，研究表明重返手術室后有85%的創口并發癥發生率。Erbe[21]實驗研究后補充說明手術室藥物管理指標應納為護理質量管理指標，指出應用安全藥物管理指標后用藥正確率從原先的90%上升到100%。

3手術室危機護理指標

Ziewacz等[12]通過文獻綜述及德爾菲法多輪專家函詢，模擬研究出手術危機事件，這些危機事件包括空氣栓塞、速發型變態反應、不穩定性心動過緩、無搏出的心搏驟停、室顫式心搏驟停、人工氣道失敗、火災、出血、低血壓、低氧合、惡性高熱、不穩定性心動過速等12項，并認為危機事件為護理質量敏感性指標。他們設計兩組團隊(每組11人)進行平行試驗，各組隨機抽取一半的危機場景，一組選用危機核查表，一組不選用危機核查表，結果顯示：在危機發生時，使用危機核查表的團隊處理失敗率為4%，另一組是24%。目前，Ziewacz等制定的以危機事件核查表形式的危機事件護理指標已在澳大利亞使用，并且已經用于評價護理質量。Arriaga等[22]進行一個由美國的外科手術安全管理委員會(CSPS)與哈佛大學公共衛生學院Ariadne實驗室發起的研究項目，分17個手術小組模擬了106個外科手術危機場景并作相應的手術危機核檢表，研究數據表明，用了危機核查表處理危機有6%的失敗率，反之，有23%的失敗率[22]，Arriaga等認為圍手術期手術危機事件管理指標是護理敏感性指標，并且其對團隊處理危機事件時有指導意義。美國加利福尼亞兒童中心醫院基于Arriaga等的仿真外科手術危機清單選取了其中的22項手術危機護理指標及措施，其中12項與Ziewacz等[12]專家制定的危機指標相同，不同的還有設備火災、高血鉀、麻醉藥中毒、誘發電位異常、惡性高熱、心肌缺血低氧、大量失血后輸血、輸血反應、創傷及創傷后心理異常、頭部創傷等護理敏感性指標，目前已經用于臨床，其實用效果還有待考證。美國醫療保健研究與質量局 (the agency for healthcare research and quality，AHRQ)從國家數據庫數據分析指出，危機指標包括：麻醉并發癥發生率，手術中體位壓瘡率，手術股骨頸脫位骨折率，手術出血血腫形成率，手術引起精神癥狀發生率，呼吸衰竭率，肺栓塞率及深靜脈血栓形成率，異物殘留率，胸腔積液積氣率，選擇性藥物感染率，敗血癥發生率，利器傷率，輸血反應率[23]，已經作為美國護理質量指標在臨床上應用，其偏重于將手術并發癥作為意外危機事件。

4結語

手術室護理質量敏感性指標的內容主要分3方面，即手術室效率指標、手術室安全指標、手術室危機事件管理指標，這3類指標對手術室護理工作有評價意義，其結果能直接影響護理實踐。建立科學、有效、客觀、可用性強的手術室護理敏感性指標及其測評工具是值得深入研究的課題。國內必須通過一系列循證方法來設定一套適合我國國情的手術室護理敏感性指標。

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中圖分類號：R197.323.2

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)09-0831-03

通信作者：黃麗華，浙江大學醫學院附屬第一醫院

收稿日期：2015-05-13

作者簡介：吳琦(1983-)，女，本科，碩士在讀，主管護師.