利比里亞中國埃博拉治療中心醫務人員防護體會

利比里亞中國埃博拉治療中心醫務人員防護體會

2014年度浙江省重大科技專項計劃項目，編號：2014C03001-2

2014年度浙江省重大科技專項計劃項目，編號：2014C03001-3

趙雪紅，湯靈玲，高春華，卞麗芳，徐小微

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003)

摘要：總結利比里亞中國ETU醫務人員預防埃博拉病毒感染的綜合防護措施。建立感染防控組，設立區域標識目視化，限制醫務人員活動路線，制定詳細的個人防護裝備穿脫流程，加強個人防護措施、物體表面消毒等防護措施落實，更好地保護醫務人員自身的安全。154名醫務人員共進入隔離病房6 000余人次，無一人感染，實現了“打勝仗，零感染”的目標。

關鍵詞：病毒；埃博拉；防護；利比里亞doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.029

埃博拉病毒病是由埃博拉病毒引起的動物疫源性傳染病，以發熱、惡心、嘔吐、腹瀉、全身酸痛、多器官急性出血、低血壓、休克為主要臨床表現[1]，病死率高達50%～90%[2]，是當今世界上最致命的傳染病。埃博拉病毒病主要通過接觸患者或感染動物的血液、體液、分泌物和排泄物及其污染物而感染，還可通過氣溶膠傳播，患者在發熱期、疾病末期及死后均具有傳染性[3]。救護埃博拉病毒病患者的醫務人員被感染的風險很高，截至2015年3月19日，埃博拉病毒病疫情已導致利比里亞375名醫護人員感染，其中189人死亡。2015年1月13日至3月19日，我國派出的中國人民解放軍援利比里亞抗埃(第二批)醫療隊，在WHO和中國疾病預防控制中心(CDC)指南關于個人防護裝備(personal protection equipment，PPE)穿脫要求的基礎上，制定了更為嚴格的防護措施，在實踐中取得較好的效果，現將防護體會報告如下。

1方法

1.1成立感染防控組感染防控組由醫院感染控制專家擔任組長，6名經驗豐富的護士長擔任督導員。感染防控組根據WHO和中國CDC指南規定的埃博拉病毒病防控要求并結合實地環境的特點，制定感染控制規范、個人防護制度及PPE穿脫流程；負責組織培訓及考核，在出國前對全體醫務人員進行集中培訓，到達利比里亞后根據中國埃博拉治療中心(Ebola treatment unit,ETU)的實際條件再進行模擬訓練和考核。在臨床工作中，增加電子視頻監控和對講，由1名感染防控組成員通過實時視頻監控語音督導系統全程監控，按步驟逐條提示醫務人員離開隔離病區時脫PPE。

1.2區域標識及管理中國ETU布局符合傳染病防控中“三區兩帶兩線”的要求，清潔區、半污染區(潛在污染區)、污染區(病房)各區域地面分別鋪設綠色、黃色、紅色的地膠板，使分區一目了然；清潔區與半污染區之間、半污染區與污染區之間分別設立緩沖帶；清潔線路和污染線路流向用地標指示，醫務人員遵循單循環行走路線，嚴格限制人員活動范圍和方向。醫務人員進入病房遵循清潔區第一、第二穿衣間穿戴好PPE并仔細檢查后，經過半污染區，進入污染區的活動線路；離開病房時嚴格按照流程分別在污染區和半污染區的第一、二脫衣間脫卸相應PPE，沐浴更衣后方可進入清潔區，整個進出過程必須嚴格遵守單向循環行走路線 。醫生、護士、消毒員組成的醫療團隊同時進出病房，以便互相監督、提醒和協助，不得單人進入隔離區。

1.3PPE穿脫流程

1.3.1防護用品準備防護用品準備齊全，包括長袖一次性無紡布分體式工作衣、一次性連肩帽、一次性手術帽、N95口罩、乳膠手套2付、丁腈手套、護目鏡、一次性連體防護服、長筒雨靴、防水隔離衣、一次性面屏、長筒靴套。檢查防護用品無破損，并在護目鏡、面屏上噴涂防霧液。

1.3.2穿PPE流程工作人員先穿上能吸汗的棉質背心、短褲、棉襪再進入第一穿衣間。第一穿衣間的更衣流程：穿長袖一次性無紡布分體式工作衣→速干手消毒劑手消毒→戴N95口罩→戴一次性連肩帽→戴護目鏡→戴第一層丁腈手套，手套口蓋住工作衣袖口→穿一次性連體防護服→戴一次性手術帽→戴第二層乳膠手套→穿長筒雨靴→速干手消毒劑手消毒→做伸展活動(擴胸、轉身、下蹲等動作以檢查防護裝置穿戴的牢固度)→互相檢查確認無皮膚暴露→在防護服背部標記姓名和時間。然后進入第二穿衣間，第二穿衣間的更衣流程：速干手消毒劑手消毒→穿防水隔離衣→戴一次性面屏→戴第三層乳膠手套→穿靴套→速干手消毒劑手消毒→互相檢查確認防護裝置穿戴規范→在背部標記姓名和時間。

1.3.3脫PPE流程出病房時，到第一脫衣間脫卸防護服，流程：用0.5%含有效氯消毒劑洗手→更換第三層乳膠手套→相互用0.05%含有效氯消毒劑噴灑全身→速干手消毒劑手消毒→脫防水隔離衣→速干手消毒劑手消毒→脫靴套→脫第三層乳膠手套→速干手消毒劑手消毒→脫一次性面屏 →脫一次性手術帽 →速干手消毒劑手消毒→在0.5%含有效氯消毒劑泡靴池內原地踏步2 min→取避污紙開、關門。進入第二脫衣間，脫卸防護服流程：脫長筒雨靴→穿干凈的拖鞋→將靴子放入儲靴桶→0.05%含有效氯消毒劑洗手→脫一次性連體防護服(側面對鏡子以便于自己能看清脫衣動作，由內向外卷，帽子需卷入，衣服不碰地)→0.05%含有效氯消毒劑洗手→脫第二層乳膠手套→速干手消毒劑手消毒→脫護目鏡→速干手消毒劑手消毒→脫一次性連肩帽→速干手消毒劑手消毒→脫N95口罩→速干手消毒劑手消毒→脫第一層丁腈手套→速干手消毒劑手消毒→進入浴室，先脫去一次性分體式工作衣，然后沐浴更衣。

1.4物體表面消毒方法清潔區嚴格按照“去污—清洗—消毒”的步驟進行，臺面、地面、桌椅、電腦鍵盤、對講機、門把手等先用清潔劑去污，再用清水清潔，然后用0.05%含有效氯消毒劑擦拭或拖地每天至少2次。污染區除每日常規用0.5%含有效氯消毒劑消毒外，當被患者體液污染后采用“覆蓋—去除—消毒”的方法，先用0.5%含有效氯消毒劑噴灑并用干紙巾覆蓋，30 min后除去，再用0.5%含有效氯消毒劑擦拭消毒 。

1.5醫務人員健康管理建立醫務人員健康檔案，每日監測體溫并上報，制定發熱應急預案、設立保健休息室；進入ETU和生活區均用0.05%含有效氯消毒劑洗手和沖刷鞋底，并測量體溫，如皮膚溫度≥37.3℃即在陰涼處休息15 min后復測體溫，以免因皮膚溫度受途中陽光暴曬的影響。

2結果

154名醫務人員進入隔離病房6 000余人次，無一人感染，實現了“打勝仗，零感染”的目標。

3體會

3.1嚴格培訓提高個人防護意識美國CDC指出：培訓是保證防控感染的一個重要方面。醫護人員需要通過無數次訓練來保證他們明白使用防護裝備的正確方法，特別是穿上裝備和脫下裝備的步驟和順序[4]。所有醫務人員除了在國內經過嚴格培訓，還在實地進行了模擬訓練，逐一考核、點評，達到人人過關。在實施過程中，醫療隊在WHO推薦基礎上加強了防護層級，雖然穿脫程序略顯復雜，但醫務人員從自身保護的角度都能普遍接受，且從實施的效果來看，充分證明了稍微過度的防護在烈性傳染病暴發流行時，能更好地保護醫務人員自身的安全，同時又不影響工作。

3.2全程監控減少感染風險在穿、脫衣間張貼PPE的穿、脫流程圖，提醒工作人員按正確流程操作，避免因緊張、疲勞等因素忘記流程；督導員幫助進入隔離區的人員穿戴防護用品，以減少耗能，并確保無任何皮膚裸露；在連體防護服和防水隔離衣的背部標明姓名，以便督導員對其進入隔離病房后視頻監控和實時對話。其他國家的治療中心往往采用一對一的感控監督方法，即每一位進入隔離病房的醫務人員都配有一名感控監督員同時進入病房，防范醫務人員可能發生的感染風險，此舉在避免感染風險的同時，極大增加了人力需求，也增加了感控監督員病毒暴露的機會。中國ETU采用視頻語音督導系統進行實時監控，督導員通過視頻監控醫務人員離開隔離病區時脫PPE全過程。督導員的實時視頻監控、對講提示操作步驟等手段在確保醫務人員不被污染方面發揮了重要作用。

3.3加強個人防護措施確保安全在個人防護措施上，重點增加了頭面部、腳部及身體接觸患者最密切部分的防護用品。按照個人體形、身高選擇合適的防護服，避免面部兩側皮膚覆蓋不全；連體防護服穿好后拉鏈鎖住，以防抬頭時拉鏈下滑暴露連肩帽和分體式工作衣；連肩帽必須使頭部和頸部全覆蓋，面屏必須使面部全覆蓋。在護理或治療過程中，醫務人員因接觸患者的血液、體液、各種分泌物及吐瀉物等極易受到污染，因此，加穿防水隔離衣、面屏及長筒靴套等裝備后才能進入病房，以減少連體防護服和雨靴的污染程度，從而更有利于保護內層清潔衣物及皮膚。防水隔離衣長度至少延伸到小腿中部，靴套需長及膝蓋。污染最嚴重的是足底，其次是手和最外層的防水隔離衣，對這些部位與同伴相互輪流用0.5%含有效氯消毒劑噴灑消毒后方可脫卸，在噴灑正面時工作人員屏氣，以免吸入含氯氣體引起刺激性咳嗽甚至窒息。雨靴選擇比自己平時所穿號碼大2～3碼，便于直接脫卸，避免用手接觸。增加使用長筒靴套，使靴底的污染也相對減少，并在脫靴前增加泡靴過程，在0.5%含有效氯消毒劑泡靴池內原地踏步2 min，進一步有效地降低了雨靴底污染。中國ETU脫PPE流程分別在間隔有緩沖區域的兩個不同房間內完成，并有較大的空間，能使同伴間保持足夠的距離，避免了觸碰，也有效地減少了污染的風險。據報道，西班牙護士在脫防護服過程中不小心用戴著隔離手套的手觸碰到自己的臉頰而被感染，美國兩名護士發生感染是因為接觸處理埃博拉病毒病患者的血液和腹瀉物時由于PPE覆蓋不夠嚴密所致[5]，而我國工作人員無一人發生感染。

3.4綜合措施提高穿戴PPE的耐受性利比里亞氣候特點為濕熱，1～3月份的平均氣溫>31℃，工作人員穿上PPE后不能耐受的原因之一是因為出汗很多。在穿PPE前先著棉質吸汗性能好的背心、短褲、棉襪會更舒適，考慮到具體工作環境無洗衣房和消毒中心，為避免消毒不徹底帶來的交叉污染，棉質衣物也一次性使用。 隔離區內采用輪流工作方式，原則上穿防護服工作不超過2 h，保證人員不疲勞。如遇身體不適情況發生，如胸悶、心悸、頭暈、含氯消毒劑引起的刺激性咳嗽等，應立即停止工作，并大聲告訴同伴，結伴按要求脫PPE離開污染區域。進病房前適量進食、飲水，出病房后多喝水及含電解質豐富的飲料，必要時口服補液鹽溶液(ORS)，可有效預防和緩解不適癥狀。醫務人員在進ETU或生活區及在穿PPE各步驟時，都需嚴格執行手消毒；每脫掉一件防護用品后都必須進行手消毒，必要時更換手套。工作中，養成良好習慣，嚴格禁止用手觸碰胸部以上部位；盡量不直接接觸患者尸體、嘔吐物、排泄物等。在護理完一例患者之后再護理下一例患者，并在不同患者之間進行衛生手消毒和更換外層手套。

參考文獻：

[1] Ansari AA.Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection[J].J Autoimmun.2014(55):1-9.

[2] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.埃博拉出血熱防控方案(第二版)[Z].2014-08-15.

[3] 張永生,李謹革.埃博拉出血熱[M].西安:第四軍醫大學出版社，2014：271.

[4] Centers for disease control and prevention.Tightened Guidance for U.S. Healthcare Workers on Personal Protective Equipment for Ebola.[EB/OL].(2014-10-20).http://www.cdc.gov/media/releases/2014/fs1020-ebola-personal-protective-equipment.html.

[5] 蔣榮猛.埃博拉個人防護,如何穿脫是關鍵.[EB/OL].(2014-11-04).http://www.cn-healthcare.com/article/2014 1104/content-463173.html

中圖分類號：R184

文獻標識碼：C

文章編號：1671-9875(2015)09-0876-03

通信作者：湯靈玲，浙江大學醫學院附屬第一醫院

收稿日期：2015-05-16

作者簡介：趙雪紅(1966-)，女，本科，副主任護師，科護士長.