“滬惠保”產品保障責任與理賠實務解讀

錢佩華 馬思宇 王若麟 君嶺健康管理咨詢（上海）有限公司

今年4月27日，由上海政府指導并在相關機構監督下的“滬惠保”正式發布。這款“低保費、高保額、不限年齡、不限既往癥”的城市定制型商業補充醫療保險在上線后短短31小時內，參保人數即突破200萬。

這款被稱為“閉眼入手”的保險，真的適合所有人嗎？和其他短期醫療保險相比，它又有多大優勢？之后的理賠又如何操作？

今天，筆者就從“滬惠保”的產品保障責任及理賠這兩個方面，簡要解讀一下。

一、產品保障責任環節

產品保障內容如表1所示。

（一）特定住院自費醫療費用保險金

該項保障內容是指住院期間發生的經上海基本醫保結算的票據中自費醫療費用中的特定藥品費、手術材料費和檢查檢驗費，不包括基本醫療保險個人自負和分類自負部分的醫療費用。

通俗來說，這項責任指的是醫保范圍外的醫療費用，保障中包含的上述三個醫保目錄外費用種類也是患者在就醫過程中最常發生的。

其中，根據保障責任的釋義，藥品費中將滋補保健類藥品以及動物或動物臟器類藥物排除掉，那么真正納入保障范圍的藥品主要為治療過程中必需、因價格較為昂貴或上市時間較短等原因還沒有進入醫保范圍的藥品。

以2020年底國家談判目錄新納入的藥品為例，這些藥品在2021年前為醫保目錄外藥品，因此可以作為目前還沒有進入醫保目錄的藥品類比，其中不乏單價在5000元以上且已在國內具有一定適用度的藥品，比如百濟神州的“替雷麗珠單抗”、安進/百濟神州的“地舒單抗”等。因此，一旦被保險人因為某些疾病在住院過程中需要使用到醫保目錄外的藥品，在醫保無法報銷的前提下，“滬惠保”可以為其提供這部分費用的補償。

自費的手術材料費在就醫過程中比較常見的如：進口的心臟支架，肩關節、髖關節、膝關節等骨科置換手術中使用的進口材料等，這些材料的共同特點均為單價較高，通常在幾萬至十幾萬元不等。

自費的檢查檢驗費在就醫過程中最常見的是PET-CT檢查，全身檢查7000元，局部檢查4000元，價格高昂，但卻是腫瘤鑒別的重要手段，因此保障責任中該項檢查年度僅限一次。

以上海市某個實際住院案例（表2）為例，從案例中可以看到，該患者因為頜關節置換手術必需使用進口材料，在該次住院中發生了大量自費費用；如果有“滬惠保”產品的保障，可以為該患者解決6萬余元的醫療費用，有效減輕患者的醫療費用負擔。

表1 “滬惠保”產品責任明細

（二）特定高額藥品費用保險金

這項保障內容指為了治療以下兩類疾病而使用的高額藥品所需費用：

1.特定重大疾病：包括肺癌、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病；

2.罕見病：包括法布雷病、黏多糖貯積癥（II型、IVA型）、轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發性神經病（ATTR-PN）。

“滬惠保”中包括21種特定藥品，對應以上重疾及罕見病。這類藥品的特點是效果經過臨床驗證，遠好于傳統治療手段，但價格昂貴且需多次使用。特藥責任也是當前熱門的各類健康保險產品中的常見責任。根據“滬惠保”產品說明書的描述，隨著科技及醫療技術的進步，特藥清單未來可能會有所更新。

表2 案例說明是否參保“滬惠保”的區別

（三）質子、重離子醫療保險金

當前眾多百萬醫療險產品中已加入了質子重離子治療的保障，但在城市定制型商業醫療保險中，“滬惠保”是極少數加入該責任的產品。其原因主要是全國首個提供質子重離子治療技術的醫療機構為上海市質子重離子醫院。

作為放療技術的一種，質子重離子治療能夠在對腫瘤進行集中爆破的同時，減少對健康組織的傷害。上海市質子重離子醫院通過使用該項技術，已有若干成功治療的案例，但其費用極其昂貴，約30萬元一次，“滬惠保”提供的保障能夠在很大程度上降低患者的經濟負擔。

（四）關于保障責任中的賠付比例

“滬惠保”產品對于既往癥人群進行了差異化賠付比例設置，對于既往癥也擁有較為明確的定義，即投保日期前兩年內登記或享受過上海市職工門診大病或城鄉居民醫保大病待遇。

比如，某個在2020年接受過惡性腫瘤化療的參保人，倘若在“滬惠保”生效后因膝關節置換手術住院，則對其也是需要按照50%的比例進行賠付。這一設置需要引起大家關注，因為這與常規的以疾病為既往癥判斷口徑的認知存在差異。

二、理賠環節

相較于一般保險產品，“滬惠保”無等待期、不限職業、不限年齡、不限健康狀況；既往癥人群可承保、可賠付，但與非既往癥人群適用不同的賠付比例。

而保險責任主要涵蓋以下幾個需額外注意的內容：

（一）特定住院自費醫療費用保險金

這項保險金的年免賠額為2萬元，部分項目存在年度限額和次數限制。

而對于“住院”，則要求不包括入住急診觀察室、家庭病床、聯合病房、康復病房（康復科）。

另外還需要注意，被保險人享受上海市醫保待遇，但住院費用未經過上海基本醫保結算的，則該產品不承擔特定住院自費醫療費用保險金的賠付責任。

（二）特定高額藥品費用保險金

這項保險金是指須經上海市二級及以上醫院的指定專科醫生診斷為特定疾病并開具處方，且符合適應癥范圍內的藥品費用。

其中，特定疾病是指前述兩大類特定重大疾病和罕見病。被保險人若在特約藥店購買特定高額藥品，可享受藥品直付和送藥上門服務。

（三）質子、重離子醫療保險金

這項保險金是指惡性腫瘤的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其他費用）。

特定高額藥品費用保險金與質子、重離子醫療保險金兩項責任無需使用醫保卡，但被保險人須在上海市指定醫院就診方可申請理賠。

（四）賠付比例

以上三項保障責任，既往癥人群也可承保和賠付，但賠付比例相較于非既往癥人群會有所不同。非既往癥人群正常賠付比例為70%，既往癥人群賠付比例將降低為50%或30%。

圖1 “滬惠保”既往癥人群范圍

（五）責任免除

和所有的保險產品一樣，“滬惠保”也存在責任免除，即，并非所有情況均可獲得賠付。如出現下列情形，造成被保險人醫療費用支出的，該產品不承擔給付保險金的責任：

1.不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產）、流產、墮胎、節育（含絕育）、產前產后檢查以及由以上原因引起的并發癥。

2.工傷（職業病）發生的醫療費用。

3.應當由第三人負擔的醫療費用。

4.在境外（含港、澳、臺）就醫的醫療費用。

5.法律、法規、政策、文件規定不予支付的事項，保險人不承擔給付保險金的責任。

6.被保險人掛床住院或住院病人應當出院而拒不出院，從醫院確定其離院之日起發生的一切醫療費用，保險人不承擔給付保險金的責任（“掛床住院”指辦理正式住院手續的被保險人，在住院期間每日非24小時在床、在院，包括在住院期間連續若干日無任何治療，只發生護理費、診療費、床位費的情況）。

7.特定高額自費藥品費用責任免除情形：

（1）藥品處方的開具與本產品《特定藥品目錄》的范圍不符。

（2）未在本產品約定的醫院或藥店購買的藥品。

（3）每次藥品處方超過1個月以上部分的藥品費用。

（4）藥品處方的開具與國家食品藥品監督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥用法用量不符或相關醫學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

（5）被保險人的疾病狀況，經審核確定，對藥品已經耐藥而產生的費用。

耐藥是指：a.實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）出現疾病進展，即定義為耐藥。b.非實體腫瘤（包含白血病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發現，經規范治療后，按相關專業機構，包括中國臨床腫瘤學會（CSCO）、中華醫學會血液學分會、中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會、國家衛健委、美國國家綜合癌癥網絡NCCN等的指南規范，對患者的骨髓形態學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥。

（6）被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益。

三、總結

“滬惠保”是國內首款基于純醫保目錄外住院費用為核心保障責任的城市定制型補充醫療險。相對基本醫保，“滬惠保”直接體現了補充關系的定位，可以為參保患者在接受不同種類的治療方案中充分考慮方案本身，而無需將醫療費用視為首要考慮因素，為促進精準醫療及降低就醫成本提供了有力的支持。同時，產品責任未將更常見的醫保目錄內個人自負費用納入賠付范圍，這一設計對于患者的醫療費用保障是否存在升級空間，仍有待觀察。