直腸癌前切除術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況與術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)性研究

王 勇

(河北省遷西縣婦幼保健院普外科，河北 遷西 064300)

直腸癌前切除術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況與術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)性研究

王 勇

(河北省遷西縣婦幼保健院普外科，河北 遷西 064300)

目的 研究直腸癌前切除術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況與術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)性。方法 回顧性分析我院普外科50例直腸癌前切除術(shù)患者臨床資料，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002表(NRS 2002)對(duì)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況與術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 年齡≥60歲患者出現(xiàn)吻合口瘺的幾率高于年齡<60歲患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；男性患者出現(xiàn)吻合口瘺的幾率與女性相當(dāng)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；NRS 2002評(píng)分≥3分患者出現(xiàn)吻合口瘺的幾率高于NRS 2002評(píng)分<3分患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ、Ⅳ期患者出現(xiàn)吻合口瘺的幾率高于Ⅰ、Ⅱ期患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)NRS 2002評(píng)分≥3分是直腸癌前切術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(OR=3.189，P<0.05)。結(jié)論 直腸癌前切除術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況與術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺具有獨(dú)立相關(guān)性，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者需給予營(yíng)養(yǎng)支持。

回顧性研究；手術(shù)后并發(fā)癥；吻合術(shù)，外科；直腸腫瘤；瘺；營(yíng)養(yǎng)支持

直腸癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[1]。有報(bào)道稱(chēng)，在導(dǎo)致腫瘤患者死亡的眾多因素中，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致超過(guò)20%患者死亡的直接原因[2-3]。營(yíng)養(yǎng)不良在降低患者免疫力的同時(shí)還阻礙患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率約為3%～21%，其致死率約為6%～30%[4]。因此，筆者通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS 2002)[5]對(duì)直腸癌前切除術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況與術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)[6]①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為直腸癌患者[7]；②住院前未實(shí)施抗腫瘤治療，住院后實(shí)施根治手術(shù)；③病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能進(jìn)行正常語(yǔ)言交流，不存在主要器官的嚴(yán)重功能障礙；④知曉同意并配合研究。

1.2 一般資料 全部50例均為我院2011-07—2014-07直腸癌前切除術(shù)患者，其中男30例，女20例；年齡<60歲29例，年齡≥60歲21例；分期[7]：Ⅰ、Ⅱ期患者30例，Ⅲ、Ⅳ期患者20例；NRS 2002評(píng)分≥3分20例，NRS 2002評(píng)分<3分30例。

1.3 方法 對(duì)所有患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)NRS 2002評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)情況與術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)性。

1.3.1 手術(shù)方法 患者連續(xù)3 d食用流質(zhì)食，甲硝唑片(修正藥業(yè)集團(tuán)四川制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020944)0.4 g，每日3次口服；硫酸慶大霉素片(赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H15020013)60 mg，每日4次口服。在手術(shù)前1 d晚上及手術(shù)當(dāng)日早晨各清潔灌腸1次。手術(shù)方法：探查腹腔各臟器及病灶后，采用中間入路，暴露腸系膜下動(dòng)、靜脈并對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎位置分別距腹主動(dòng)脈和脾靜脈1 cm處，游離乙狀結(jié)腸，清掃淋巴結(jié)。直視下使用超聲刀(ACUSON，X150，美國(guó))，在直腸系膜周邊銳性分離臟壁層和盆筋膜間的無(wú)血管區(qū)，直至直腸系膜和直腸全部游離，離斷病灶遠(yuǎn)端2 cm處直腸，從病灶近端10 cm處切除病變腸斷。通過(guò)雙吻合器重建消化道吻合，采用絡(luò)合碘溶液經(jīng)已擴(kuò)松弛的肛門(mén)對(duì)遠(yuǎn)端直腸進(jìn)行反復(fù)沖洗，腸管近端斷端完成消毒后，在近端腸管放入端端吻合器的抵釘座，再將圓形吻合器經(jīng)肛門(mén)插入直至直腸遠(yuǎn)端閉合之處，將引鉆釘緩慢輕微旋出，對(duì)合釘座且良好銜接后，對(duì)擬吻合處進(jìn)行檢查，確認(rèn)沒(méi)有夾雜系膜組織后切割吻合[3]。手術(shù)后留置腹腔引流管，同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液、抗炎及對(duì)癥治療。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 通過(guò)NRS 2002對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，若NRS 2002評(píng)分≥3分則存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者病例資料中記錄的身高、年齡、體質(zhì)量、近期體質(zhì)量變化、近期飲食變化及白蛋白術(shù)前值等信息計(jì)算得出患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)分。考慮到直腸癌前切除術(shù)患者存在特殊性，疾病程度評(píng)分[9]均為2分，參照NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表評(píng)分細(xì)則[10]計(jì)算總評(píng)分，其中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分=營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年齡評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 年齡與出現(xiàn)吻合口瘺的關(guān)系 見(jiàn)表1。

表1 年齡與出現(xiàn)吻合口瘺的關(guān)系 例(%)

與<60歲比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，年齡≥60歲患者出現(xiàn)吻合口瘺率高于年齡<60歲患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 性別與出現(xiàn)吻合口瘺的關(guān)系 見(jiàn)表2。

表2 性別與出現(xiàn)吻合口瘺的關(guān)系 例(%)

與女性比較，*P>0.05

由表2可見(jiàn)，男性患者出現(xiàn)吻合口瘺的幾率與女性相當(dāng)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 NRS 2002評(píng)分與出現(xiàn)吻合口瘺的關(guān)系 見(jiàn)表3。

表3 NRS 2002評(píng)分與出現(xiàn)吻合口瘺的關(guān)系 例(%)

與<3分比較，*P<0.05

由表3可見(jiàn)，NRS 2002評(píng)分≥3分患者出現(xiàn)吻合口瘺率高于NRS 2002評(píng)分<3分患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 腫瘤病理分期與出現(xiàn)吻合口瘺的關(guān)系 見(jiàn)表4。

由表4可見(jiàn)，Ⅲ、Ⅳ期患者出現(xiàn)吻合口瘺率高于Ⅰ、Ⅱ期患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 腫瘤病理分期與出現(xiàn)吻合口瘺的關(guān)系 例(%)

與Ⅰ、Ⅱ比較，*P<0.05

2.5 50例直腸癌前切除術(shù)多因素Logistic回歸分析 見(jiàn)表5。

表5 50例直腸癌前切除術(shù)多因素Logistic分析

表5結(jié)果表明，年齡、NRS 2002評(píng)分及腫瘤病理分期比較差異顯著(均P<0.05)，通過(guò)多因素Logistic回歸分析表明NRS 2002評(píng)分≥3分(OR=3.189，P<0.05)是直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，直腸癌的治療方法不斷進(jìn)步，但是由于術(shù)前缺乏合理有效的預(yù)防措施，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的幾率并沒(méi)有得到有效降低[11]，因此直腸癌術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重程度較高的并發(fā)癥仍是吻合口瘺，其致死率也高[12]。

目前，引發(fā)吻合口瘺的眾多因素尚未達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)，但有報(bào)道稱(chēng)營(yíng)養(yǎng)情況不良是直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的危險(xiǎn)因素[13]。NRS 2002評(píng)分綜合考慮人體測(cè)量、營(yíng)養(yǎng)支持與疾病結(jié)果間關(guān)系、近期體質(zhì)量變化以及營(yíng)養(yǎng)攝入變化4個(gè)方面對(duì)術(shù)前患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，從而可以使用NRS 2002評(píng)分工具探討術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況與術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)性[14]。患者營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低患者的免疫力，同時(shí)降低抗腫瘤的耐受性，進(jìn)而顯著增加患者并發(fā)癥的幾率以及死亡率[15]。因此，在腫瘤治療過(guò)程中給予營(yíng)養(yǎng)支持具有重要意義。雖然沒(méi)有明確統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效減少腫瘤患者死亡率，但是通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)情況可以提升患者生活質(zhì)量，提高患者手術(shù)耐受性，減少并發(fā)癥的幾率。通過(guò)NRS 2002評(píng)分對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，進(jìn)而考慮是否需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、NRS 2002評(píng)分及腫瘤病理分期組間比較差異顯著，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)NRS 2002評(píng)分≥3分是直腸癌前切除術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示直腸癌前切除術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)情況與術(shù)后吻合口瘺具有相關(guān)性，另外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例較高患者需重視術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者還需給予營(yíng)養(yǎng)支持。

[1] 肖毅，吳斌，邱輝忠，等.腫瘤距肛緣距離和手術(shù)方式對(duì)進(jìn)展期低位直腸癌新輔助治療生存預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，12(22)：1705-1709.

[2] Kanda M，F(xiàn)ujii T，Kodera Y，et al.Nutritional predictors of postoperative outcome in pancreatic cancer[J].British Journal of Surgery，2011，98(2)：268-274.

[3] 武穎超，李沈，汪欣，等.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性直腸癌患者的預(yù)后因素分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，44(6)：937-941.

[4] Beaton J，Carey S，Solomon MJ，et al.Preoperative body mass index，30-day postoperative morbidity，length of stay and quality of life in patients undergoing pelvic exenteration surgery for recurrent and locally-advanced rectal cancer[J].Annals of coloproctology，2014，30(2)：83-87.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：16-18.

[6] 原春輝，修典榮，葛輝玉，等.實(shí)時(shí)虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療中的應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，45(6)：956-959.

[7] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范(2010版)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2010：187-188.

[8] 周海濤，周志祥，張海增，等.直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素及治療方法分析[J].腫瘤學(xué)雜志，2009，15(1)：28-31.

[9] 杜昌.常用的危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分方法[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，26(46)：6-7，10.

[10] 郭學(xué)峰，向賢宏，何真，等.埃茲蛋白與直腸癌發(fā)生和局部復(fù)發(fā)的關(guān)系及意義[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2012，33(6)：771-774.

[11] Kalogera E，Dowdy SC，Mariani A，et al.Utility of closed suction pelvic drains at time of large bowel resection for ovarian cancer[J].Gynecologic oncology，2012，126(3)：391-396.

[12] 葛軍娜，于健春，康維明，等.結(jié)直腸癌腫瘤相關(guān)性貧血相關(guān)因素綜合分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33(5)：549-554.

[13] 文莎麗，張靜平.直腸癌結(jié)腸造口患者家屬焦慮、抑郁狀況及其影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(19)：2290-2292，2295.

[14] Vashi PG，Gupta D，Lammersfeld CA，et al.The relationship between baseline nutritional status with subsequent parenteral nutrition and clinical outcomes in cancer patients undergoing hyperthermic intraperitoneal chemotherapy[J].Nutrition journal，2013，12(1)：118.

[15] 李新華，張桂英，李乾，等.直腸癌組織異常表達(dá)miRNAs的鑒定[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，37(7)：662-668.

(本文編輯：石 康)

Correlation study of preoperative nutritional condition and postoperative anastomotic fistula in patients treated with rectal cancer anterior resection

WANGYong.

DepartmentofGeneralSurgery,QianxiCountyMaternalandChildHealthHospitalinHebeiProvince,Hebei,Qianxi064300

Objective To investigate the correlation between preoperative nutritional condition and postoperative anastomotic fistula in patients treated with rectal cancer anterior resection. Methods The clinical data of 50 hospitalized patients treated with rectal cancer anterior resection was retrospective analyzed. The correlation between preoperative nutritional condition and postoperative anastomotic fistula were evaluated by nutritional risk screening table (NRS 2002). Results The occurrence rate of anastomotic fistula in patient age of 60 or over 60 was higher than that in patient under the age of 60, the difference had statistical significance (P<0.05). There was no significant difference in male and female patients on the occurrence rate of anastomotic fistula. The occurrence rate of anastomotic fistula in patients who had greater than or equal 3 score of NRS 2002 was higher than that in patients who had less than 3 score of NRS 2002 (P<0.05). The occurrence rate of anastomotic fistula in patients with stage Ⅲ andⅣwas higher than that in patients with stage Ⅰand Ⅱ (P<0.05). Through multiple factor analysis, the NRS 2002 score greater than or equal 3 was independent risk factor associated with postoperative anastomotic fistula in patients treated with rectal cancer anterior resection (OR=3.189,P<0.05). Conclusion Preoperative nutritional condition is independently associated with postoperative anastomotic fistula in patients treated with rectal cancer anterior resection, and patients with nutritional risk need nutrition support.

Retrospective study; Postoperative complication; Anastomosis; Surgery; Rectal tumor; Fistula; Nutrition support

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.056

王勇(1971—)，男，主治醫(yī)師。從事普外科臨床工作。研究方向：肛腸疾病。

R615；R635.01；R735.37

A

1002-2619(2015)09-1435-04

2014-09-01)