鄉村醫生培訓的現狀、問題與對策研究

劉炫麟，韓君瀅，戚淼杰

（首都醫科大學衛生法學系/首都衛生管理與政策研究基地 北京 100069）

鄉村醫生培訓的現狀、問題與對策研究

劉炫麟，韓君瀅，戚淼杰

（首都醫科大學衛生法學系/首都衛生管理與政策研究基地 北京 100069）

盡管我國法律和政策文件均對鄉村醫生的培訓作了相關規定，但亦暴露出培訓的對象未分層、培訓師資缺乏遴選程序、培訓方式缺乏針對性、培訓頻次和時限不統一、培訓地點缺乏原則性規定、培訓經費和補助仍未妥善解決等問題。這已經不能滿足鄉村醫生的崗位要求和農村居民的服務需求。未來應當完善培訓對象和培訓師資，統籌規劃培訓的地點、內容、方式，并完善考試考核制度，統一鄉村醫生的最低培訓頻次和累計時限，保證培訓補助的經費足額到位。

鄉村醫生；培訓；醫療技術；職業道德；考核

2014年3月5日，李克強總理在作政府工作報告時明確指出，要“讓群眾能夠就近享受優質醫療服務”。根據國家統計局的數據統計，截止到2012年12月31日，我國的總人口數為136,072萬，其中鄉村人口為62,961萬，約占46.27%。因此，要實現“讓群眾能夠就近享受優質醫療服務”的目標，就不得不考慮約占國家半壁江山人口的鄉村居民的醫療衛生服務問題。在農村三級醫療衛生服務網絡中，縣醫院是龍頭，鄉鎮衛生院是樞紐村衛生室是網底[1]。由此可見，農村衛生室成為廣大農村居民身康體健的首道屏障或者防線，而這一重任最終將落到承擔“守門人”的百萬鄉村醫生的肩上。因此可以這么說，鄉村醫生提供的醫療衛生服務如何，將直接關系到上述目標能否完好地實現。盡管鄉村醫生的醫療技術水平與其在校教育狀況密切相關，但更為重要的則是來源于其實踐經驗的日積月累和畢業后的崗位培訓。當前，由于受到諸多原因的綜合影響，鄉村醫生的培訓工作仍不能滿足其自身的崗位職責，不能滿足農村居民日益提高的醫療衛生服務需求，這迫切需要制定和完善相關法律政策予以支持和規范。本文就鄉村醫生培訓的現狀、問題進行了歸納和分析，并在此基礎上初步提出了對策建議，以期為相關部門提供理論依據和政策參考。

1 現狀

1.1 法律與政策規定

2003年8月5日，國務院根據《中華人民共和國執業醫師法》第45條的規定制定了《鄉村醫生從業管理條例》，該條例第四章對鄉村醫生的培訓作了較為集中的規定。該章首先明確鄉村醫生的培訓規劃由省級人民政府組織制定，縣級人民政府依據培訓規劃制定屬地鄉村醫生的培訓計劃，并負責組織具體的鄉村醫生培訓工作，所需經費納入縣級財政預算。對于邊遠貧困地區，市級人民政府還應給予適當的經費支持。其次，每位鄉村醫生每兩年至少接受一次培訓。最后，國家鼓勵社會組織和個人支持鄉村醫生培訓工作，各屬地的鄉鎮人民政府和村民委員會應當通過多種形式支持鄉村醫生的工作和學習，促其醫學知識的更新和業務技能的提高，更好地為農村居民提供醫療衛生服務。2014年6月3日，國家衛生和計劃生育委員會、國家發展改革委、教育部、財政部、國家中醫藥管理局五部門聯合發布的《村衛生室管理辦法（試行）》（國衛基層發〔2014〕33號）明文規定，鄉村醫生的培訓規劃由各省、自治區和直轄市的衛生計生行政部門負責組織和制定，通過對口幫扶、臨床進修等適宜方式對鄉村醫生進行與其日常工作相適應的培訓，每年至少接受兩次免費培訓，且累計時間不低于兩周。2013年10月18日，國家衛生計生委、國家發展改革委、教育部、財政部、國家中醫藥管理局五部門聯合發布的《全國鄉村醫生教育規劃（2011-2020年）》（國衛科教發〔2013〕26號）明確指出，為了幫助未取得執業（助理）醫師資格的鄉村醫生達到崗位要求，縣級衛生行政部門需要參照執業（助理）醫師資格考試大綱展開針對性的培訓?？h級衛生行政部門作為鄉村醫生培訓規劃的具體執行單位，對其免費培訓的頻次不少于每年兩次，且累計時間不少于兩周。省、市、縣三級衛生行政部門應當做好鄉村醫生的輪訓工作，原則上每位鄉村醫生需在3～5年內前往縣級醫療衛生機構或者衛生院進行一次為期不少于1個月的脫產進修，重點加強臨床診療、公共衛生以及其他專項技術等方面的培訓。由于《村衛生室管理辦法（試行）》和《全國鄉村醫生教育規劃（2011-2020年）》這兩個法律與政策文件均是新近制定的，所以全國大部分省、自治區和直轄市仍然停留在依據《鄉村醫生從業管理條例》的規定而制定本地區的鄉村醫生培訓政策，內容簡略粗疏，甚至相互矛盾。

1.2 社會現狀

我國自改革開放開始，經濟發展日新月異，政治制度不斷完善，文化品質漸進提升，在這一進程中，農村居民不再滿足于物質生活上的溫飽，而是更加關注自身的健康問題。其對醫療衛生服務的需求在范圍上不斷拓展，在層次上不斷提高，這對鄉村醫生的執業提出了新的要求。為了讓農村居民的需求與鄉村醫生的服務相匹配，衛生行政部門、鄉鎮衛生院等單位在近些年來越來越重視鄉村醫生的培訓工作，并在培訓內容、方式、考核、補助等方面作了大量的探究。此外，近些年來一些社會團體亦積極參與其中。例如，根據中國新聞網的報道，中國紅十字基金會自2006年5月啟動“鄉村醫生培訓計劃”公益行動以來，截止到2010年已成功舉辦14期鄉村醫生培訓班，為來自全國26個省、自治區、直轄市的1400名貧困地區鄉村醫生提供了免費培訓[2]。期間，中國人壽慈善基金會、上汽通用五菱公司及北京協和醫學院等10家醫科院校也加入到該培訓計劃中來。但應當認識到，相對于全國百萬鄉村醫生這一總數而言，這種培訓規模只能算是杯水車薪。客觀地說，當前我國鄉村醫生醫療技術水平普遍偏低、設備設施非常簡陋的問題并未得到實質性改變，這亦是近些年來為何農村醫患之間信任程度有所降低、鄉村醫生并未真正發揮出網底“守門人”功用的原因之一。其反射鏡像便是城市大醫院“人滿為患”，而鄉鎮及以下醫療機構卻是“門可羅雀”，分級診療的順序被打亂，“看病難、看病貴”的問題依然擺在每一個國人面前。換言之，當前我國距離建立一支綜合素質和業務素質較高的新型農村醫療衛生工作隊伍的目標仍有不小的差距。

2 問題

2.1 培訓對象和培訓師資的規定不完善

從前文所述的法律規定與政策文件的內容考察，其主要著眼于鄉村醫生培訓頻次和培訓時限，尤其是累計的最低時限，衛生部辦公廳于2010年7月6日頒發的《2010年中西部地區農村衛生人員培訓項目管理方案》同樣采納了這一模式。當前，限于各種條件的限制，我國尚未將培訓對象進一步細化，如針對培訓積極、獲得農村居民良好評價的鄉村醫生，應當選派到更高或者更好的醫療衛生機構參加培訓、交流和深造，以有助于進一步提高其綜合素質和服務能力。換言之，國家在一般培訓方面做得還可以，但在擇優培訓方面則明顯不足。在培訓師資方面，按照《全國鄉村醫生教育規劃（2011-2020年）》的規定,需“選拔具有大專及以上學歷，醫德醫風良好，有較高理論素養、教學能力和專業技能的中高級衛生技術人員作為鄉村醫生師資，有計劃地開展師資培訓，提高指導帶教水平。注意發揮城市醫療衛生機構有關專業退休中高級衛生技術人員的作用?！睉斂吹?，這一規定盡管比較全面，卻仍顯粗疏，可操作性不強。通過文件收集和整理后發現，多數省市不但沒有據此作出更為詳細的規定，反而規定得更為簡略。例如，貴州省曾在農村衛生人員培訓項目實施方案中規定，“師資應選擇具有豐富經驗和一定教學能力者”。這一方面是因為該規劃出臺的時間較晚，但比之更為重要的原因則是認識上的不足，這導致實踐中對培訓師資的遴選不科學，具有很大的隨意性，直接影響到鄉村醫生的培訓實效。

2.2 培訓的方式和內容存在一定的欠缺

《全國鄉村醫生教育規劃（2011-2020年）》對鄉村醫生培訓的方式和內容作了較為詳細的規定，主張采取遠程學習、自學、例會學習等多種適宜方式對基本醫療、公共衛生、中醫藥知識、基本藥物、信息化技能等方面進行培訓，并加強考試考核和集中監測。然而在實踐層面，部分省（市）在培訓內容上仍然停留在基本醫療和基本公共衛生的基礎培訓上，而且局部地區還存在著低水平重復的現象，對于中醫藥、基本藥物、信息化建設等內容的培訓明顯不足，這直接影響到鄉村醫生醫療衛生服務的多樣性提供，直接影響到國家基本藥物制度在村一級層面上的貫徹落實，直接影響到當前鄉村衛生服務一體化進程中診療信息化和新農合“直報”信息化的建立與施行。在培訓方式方面，盡管各省市也都在不斷地探索和完善之中，但當前仍然以視頻培訓為主，交互性明顯不足。未來應當適時適當地增加一些面授和實踐，讓鄉村醫生在專家的幫助和指導下，進一步完善自己的知識結構和技術水平，以便更好地為農村居民提供醫療衛生服務。

2.3 培訓頻次和累計時限參差不齊

目前，由于大部分鄉村醫生尚未實現身份上的轉變，未能完全脫離農業或者家庭生產，因此這一群體距離走上完全職業化的道路仍有一定的距離。另外，由于中國幅員遼闊，各地季節差異明顯，這就決定了當前在全國范圍內對鄉村醫生培訓的時間點進行統一規定的時機并不成熟，而且沒有必要。我國《鄉村醫生從業管理條例》規定，鄉村醫生至少每兩年接受一次培訓，但對培訓的累計時限并未作出規定。《村衛生室管理辦法（試行）》規定，保證村衛生室人員每年至少接受兩次免費崗位技能培訓，累計培訓時間不低于兩周?！度珖l村醫生教育規劃（2011-2020年）》規定，鄉村醫生每年免費培訓不少于兩次，累計培訓時間不少于兩周。由此可見，在鄉村醫生的培訓頻次上，《鄉村醫生從業管理條例》與《村衛生室管理辦法（試行）》、《全國鄉村醫生教育規劃（2011-2020年）》是相互矛盾的，在培訓的累計時限上，盡管《村衛生室管理辦法（試行）》和《全國鄉村醫生教育規劃（2011-2020年）》保持了一致，但與部分省、自治區和直轄市的規定又存在一定的矛盾。例如，安徽省等地區要求鄉村醫生培訓兩年不低于100學時，而山東省等地區則要求每年不低于60學時[3]。這種差別的存在導致在同一片藍天下生存和發展的鄉村醫生受到不同地對待，對終端服務的享受者——農村居民而言，同樣是不公正的。

2.4 培訓的地點少有規定且考核制度不完善

由于鄉村醫生執業的地點是在村級醫療衛生機構，最基層亦意味著分布廣散，因此培訓地點的選擇非常重要。如果安排的培訓地點路途較遠或者交通不便，不僅會讓鄉村醫生增加時間上的支出，而且會讓其增加財務上的負擔。因此，國家衛生行政部門應當通過立法或者政策對鄉村醫生的培訓地點進行統一或者原則性規定，需要按照鄉村醫生便利到達且耗時較短的原則進行，一般需要限定在鄉鎮衛生院或者社區衛生服務中心進行，在例外的情況下，可以經有關部門審批而選擇在其他地點進行。在農村這一熟人社會中，其特殊的血緣、親緣以及地緣優勢容易致使有關部門在鄉村醫生培訓考核的環節上出現一些問題，這主要表現為考核過程偏重形式化以及考核尚未普遍實現獎優罰劣的功用等?？己酥贫鹊牟煌晟疲绊懙洁l村醫生對待培訓的態度，必然不利于其綜合能力的提升。

2.5 培訓經費和培訓補助尚未妥善解決

對于組織培訓的單位而言，如果培訓經費不足或者不能及時到位，必然會直接影響到培訓工作的開展。盡管國家以及一些省、自治區和直轄市對此均有規定，但由于衛生行政部門需要列項申報由財政部門審批，在當前教育、衛生、能源、農林、金融、環境等領域需要綜合平衡的時候，用于鄉村醫生培訓的財政經費有可能面臨著不足的問題。進入21世紀以來，一些省、自治區和直轄市陸續開展政府購買鄉村醫生村級醫療衛生服務項目，重慶市、上海市還出臺了相關政策，對鄉村醫生實行包括專項補助、基本藥物制度補助以及醫療設備、網絡維護專項補助等，這在很大程度上解決了鄉村醫生的后顧之憂，即使沒有專門的培訓補助，鄉村醫生亦能輕松負擔。但我們更應看到，當前相當一部分省份對鄉村醫生的補助數額較低，在這樣的背景下，如果對鄉村醫生的培訓沒有任何補助或者補助微薄，鄉村醫生參加培訓的積極性定會受到很大挫傷，農村居民也就不可能就近享受優質醫療衛生服務，從而陷入“惡性循環的境地。

3 對策

3.1 完善培訓對象和培訓師資方面的規定

在培訓對象方面，應當堅持全員培訓和擇優培訓相結合的方式。課題組認為，全員培訓作為自赤腳醫生時期一直延續下來的一種經驗模式，具有兩個最為基本的功用：一是為了滿足農村居民的醫療衛生需求而提高自身醫療技術水平的需要，另一方面則是應對相關部門進行考核的需要。因為按照我國《鄉村醫生從業管理條例》的規定，只有鄉村醫生培訓且考試合格，才能向縣級衛生行政部門申請注冊，準予注冊后，鄉村醫生才能依法執業，否則構成違法。堅持擇優培訓，可以起到較好的示范和激勵作用，關于遴選的程序、數量等問題，需要認真研討。在培訓師資方面，應當按照《全國鄉村醫生教育規劃（2011-2020年）》的規定進一步細化，寧缺毋濫。在制度建設上，可以考慮通過設立“專家庫”的方式進行，全面聽取各方的意見和建議，及時更新一部分授課專家以保證培訓效果。

3.2 統籌規劃培訓內容和培訓方式

在鄉村醫生的培訓內容上，無論是衛生行政部門還是鄉鎮衛生院等單位，都應遵循統籌規劃的原則。具體而言，就是應當由縣級衛生行政部門進行總體規劃，鄉鎮衛生院作為主要培訓地點進行細化，堅決避免重復培訓。尤其是低水平的重復培訓，既浪費了時間，又無法讓鄉村醫生的醫療技術水平獲得實質性提高，反而容易挫傷其參加培訓的積極性。同時，為了實現“鄉村醫生向執業助理醫師轉化”的國家目標，應當參照有關執業助理醫師資格考試大綱設置培訓內容，開展針對性的培訓，幫助其達到崗位要求。在培訓方式上，當前國家以及一些省、自治區和直轄市的政策文件只是進行了羅列性的規定，而實際上應當按照不同的培訓內容采取不同的形式進行，如自學、上級醫師崗位指導、臨床進修、例會學習、集中培訓、網上遠程教育、對口幫扶等，通過有針對性的合并使用達到最佳的培訓效果。

3.3 統一鄉村醫生的最低培訓頻次和累計時限

在培訓頻次上，我國《鄉村醫生從業管理條例》規定每兩年接受一次，而《村衛生室管理辦法（試行）》則規定每年至少接受兩次。盡管《鄉村醫生從業管理條例》作為行政法規具有比《村衛生室管理辦法（試行）》這一行政規章更高的法律效力，但由于其制定時間已逾十年之久，已經不能符合當前鄉村醫生的崗位要求和農村居民的服務需求，建議將《鄉村醫生從業管理條例》中鄉村醫生的培訓頻次修改為“每年至少接受兩次”。在鄉村醫生的累計時限上，應當按照《村衛生室管理辦法（試行）》、《全國鄉村醫生教育規劃（2011-2020年）》對鄉村醫生的最低培訓時限作統一規定，即每年累計培訓時間不少于兩周。但對于具體何時進行，則可以由各省、自治區和直轄市按照本地區的實際情況設定，并報國家衛生和計劃生育委員會備案，以便后者通過常規檢查、隨機抽查等方式加強監管。

3.4 統籌培訓地點并完善考核制度

課題組認為，國家衛生和計劃生育委員會應當對鄉村醫生的培訓地點作出具有一定原則性的硬性規定，即一般只能安排在本鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）進行，不得進行大規模的集中，對于培訓內容相同或者相似且人員眾多的情況，可采取由培訓專家進行巡回講授的方式加以解決。對于確需在鄉鎮衛生院之外進行集中或者大規模培訓的，需要報省級衛生行政部門批準，并報國家和衛生計劃生育委員會備案。實際上，考核的目的不是為了監管鄉村醫生，而是要將培訓的內容和效果加以檢驗，亦為進一步完善培訓工作提供真實的反饋信息。這就要求我們必須嚴格考核內容、形式和程序，堅決杜絕培訓考核的形式主義，加強組織者的責任。同時，在制度建設上，可以引進第三方考核、考核結果與績效補助掛鉤等機制，切實做好這項工作。

3.5 保證培訓補助的經費足額到位

毛澤東同志認為，衛生工作之所以重要，是因為它有利于生產，有利于工作，有利于學習，有利于改造我國人民低弱的體質，使身體健康，環境清潔[4]。衛生工作開展得如何，很大一部分取決于從事衛生工作人員的素質和能力，這就與培訓密切相關。在發展理念上，要鼓勵和引導社會力量以多種方式支持、參與鄉村醫生培訓工作，在常規機制上，對政府及其主管部門按規劃組織的鄉村醫生在崗培訓，所需資金由同級財政預算安排，不得向鄉村醫生收取費用。2013年8月21日，國家衛生和計劃生育委員會發布的《關于進一步完善鄉村醫生養老政策提高鄉村醫生待遇的通知》（國衛基層發〔2013〕14號）就明文指出，“鄉村醫生在崗培訓所需經費由縣級財政預算安排，不得向鄉村醫生收取費用。”在培訓補助上，應當考慮（尤其是邊遠或者貧困地區）鄉村醫生合理的伙食、交通、誤工等費用，并且列入財政，申請專項經費予以保障?？梢哉f，強化鄉村醫生培訓，逐步縮小城鄉基層衛生服務水平的差距，已經成為當前和今后一段時期深化醫改、加強農村衛生工作、推進新農村建設、保障和改善民生的一項重要而緊迫的任務，事關當前，惠及長遠！

[1] 劉炫麟.“鄉政村治”體制對鄉村醫生數量和質量以及分布的影響[J].中華醫院管理,2014,30(8):612-613.

[2] 孫自法.中國紅基會4年培訓1400名貧困地區鄉村醫生[EB/OL].[2014-12-22]. http://www.crcf.org.cn/sys/html/ lm_4/2010-07-01/152036.htm.

[3] 魏 然,王 凱.我省分期分批培訓鄉村醫生[N].大眾日報,2012-2-11(2).

[4] 張自寬.學習毛澤東同志的大衛生觀[J].中國初級衛生保健,1994,8(1):4-7.

（本文編輯：張永光）

Study on present conditions, problems and countermeasures of rural doctors’ training

LIU Xuan-lin, HAN Jun-ying, QI Miao-jie
（Health Law Department of Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy, Beijing 100069, China）

Although Chinese laws and policies both have relevant regulations on the training of rural doctors, a lot of problems have been exposed, consisting of a lack of multi-level arrangement of training objects, training faculty without elimination, non-specific training methods, disunity of training frequency and time limit, no principle regulations on training locations, problems with fund guarantees and subsidies, etc. It has been unable to meet the requirements of the job of rural doctors and the service demand of rural residents. In the future, we should perfect the training objects and training of teachers, plan the location, content and methods overall, perfect the test system, unify rural doctor’s minimum training frequency and cumulative time, and guarantee the training subsidy funds fully in place.

rural doctors, training, medical technique, professional ethics, assessment

R197

：A

：1003-2800（2015）04-0197-04

2015-01-16

北京高等學?！扒嗄暧⒉庞媱潯表椖浚╕ETP1674）；北京市社會科學基金項目（14FXC028）；首都衛生管理與政策研究基地

重大項目（2014JD01）

劉炫麟（1981-），男，江蘇連云港人，博士，講師，從事衛生法學、農村衛生法治建設研究。