3D腹腔鏡在急性膽囊炎LC術中應用的實踐探討

王 繼

（甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

3D腹腔鏡在急性膽囊炎LC術中應用的實踐探討

王 繼

（甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討3D腹腔鏡在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術（LC）中應用的臨床價值及手術體會。方法 篩選2015年3月我院普外科5例急性結石性膽囊炎患者，均為突發性右上腹痛。診斷明確后，應用奧林巴斯3D高清腹腔鏡系統完成腹腔鏡膽囊切除術。結果 5例患者均順利完成手術，均放置腹腔引流管，無中轉開腹，手術時間與傳統腹腔鏡膽囊切除術相當；患者術后均恢復順利，術后72小時出院。結論 3D高清腹腔鏡在術中的視野解剖層次感強、操作空間位置感明確，3D腹腔鏡具備多角度旋轉功能，可消除術野死角、減少手術戳孔，因此手術操作更加精準，有助于減少手術并發癥的發生，有助于完成更為復雜的腹腔鏡手術。

3D腹腔鏡；腹腔鏡膽囊切除術；急性膽囊炎

國內近20年來腹腔鏡技術迅猛發展，現階段腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標準，具有損傷小、疼痛輕、恢復快、瘢痕美觀等優點[1]。我院隨著該技術的成熟和普及，急性膽囊炎甚至壞疽性膽囊炎也逐步成為相對適應證，而選擇LC（必要時中轉開腹）已經成為首選術式。普通腹腔鏡系統包括高清腹腔鏡系統所呈現的二維畫面難以獲得縱深感、空間感，雖然通過大量手術經驗的積累和練習可熟練完成手術，但對急性膽囊炎及解剖結構復雜的患者手術時，無法獲得類似開腹手術的立體解剖層次，對于腹腔內器官與組織的遠近和前后關系難以準確判斷，影響了手術操作的精確度，從而增加了膽道損傷的風險[2]。而3D腹腔鏡系統的出現改變了這一現狀。在3D高清腹腔鏡成像系統下操作，具有高清、視野立體的特點，同時腹腔鏡鏡體前端可進行8個方向的自如旋轉，消除術野死角，大幅度提高了手術的精確性[3]。我院于2015年3月應用奧林巴斯3D高清腹腔鏡系統完成急性膽囊炎患者LC 5例，效果滿意，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

5例患者中男性3名、女性2名，年齡38～74歲，既往有膽囊結石病史3～10年。5例患者均為進食油膩食物后出現突發性右上腹痛，經過B超及上腹部CT常規檢查確診，并排除膽總管結石等其他膽道疾病，手術中均證實為急性膽囊炎。手術時間距初始疼痛時間9～50小時。5例患者術中均可見不同程度腹腔內粘連，其中2例患者為重度粘連。

1.2 手術方法

5例患者診斷明確后均行急診手術，采用奧林巴斯3D高清腹腔鏡行“三孔法”膽囊切除術，于臍上緣置入10 mm套管針，劍突下、右鎖骨中線肋緣下分別置入10mm套管針和5mm套管針，氣腹壓為13mmHg。臍上緣套管針置入奧林巴斯3D高清腹腔鏡，主刀醫生、扶鏡手、器械護士均佩戴偏振眼鏡。術中分離膽囊與周圍組織間的粘連，暴露膽囊，鉗夾膽囊壺腹部，不同方向提拉膽囊，顯露膽囊前后三角；在3D視野下結合切換2D視野模式、色譜模式，進而辨析膽總管走向，觀察膽囊三角的“三管”關系；切開膽囊前后三角漿膜層，用吸引器鈍性分離與器械銳性分離相結合的方法解剖，分別解剖顯露膽囊管、膽囊動脈，并清晰顯示膽囊管匯入膽總管處后，分別使用鈦夾后離斷；完整剝離膽囊，膽囊床電凝止血（2例患者術中因膽囊床出血，行縫扎止血，觀察無滲血、膽漏）；自劍突下戳孔取出膽囊，放置腹腔引流管后，自右側鎖骨中線肋緣下戳孔引出，徹底排出腹內CO2，撤除各手術器械，縫合各戳孔并固定引流管。

2 結果

5例患者均順利完成手術，無中轉開腹，手術時間45～120分鐘，平均為60分鐘，1例患者因3個月前膽源性胰腺炎導致腹腔內粘連嚴重，手術時間較長，為120分鐘，其余患者手術時間與使用普通腹腔鏡手術時間相當。術后病理診斷急性膽囊炎3例，急性化膿性膽囊炎l例，黃色肉芽腫性膽囊炎1例。本組5例患者術后均恢復順利，于術后48小時拔除引流管，72小時出院。

3 討論

3 D高清腹腔鏡系統是利用人眼的仿生學原理，通過佩戴偏振眼鏡，使雙眼分別接收左、右鏡片系統內圖像，獲得物體的空間縱深感，產生放大4倍的三維視覺效果。我院應用奧林巴斯3D高清腹腔鏡系統完成急性膽囊炎LC 5例，結合文獻，與普通2D高清腹腔鏡手術相比，具有以下優勢。

3.1 3D腹腔鏡較2D腹腔鏡可降低急性膽囊炎LC中膽管損傷風險

腹腔鏡膽囊切除術是普外科較常見的手術。與普通2D高清腹腔鏡相比，3D高清腹腔鏡下腹腔臟器呈現令人印象深刻的縱深感、空間感。膽囊、膽管等結構的呈現類似開腹手術的立體層次關系，結合吸引器鈍性分離與器械銳性分離，膽囊三角暴露清晰；吸引器、分離鉗、電凝鉤等器械與膽囊的距離感、位置感強烈。使用普通2D高清腹腔鏡，尤其在急性膽囊炎導致膽囊高度水腫、體積變大，膽囊三角區充血水腫及解剖結構不清時，存在術野死角，使得術者在術野死角操作時被迫更多地依賴自身經驗，這也是實施急性膽囊炎LC出現膽管損傷的重要因素之一。3D高清腹腔鏡在手術時視覺上的解剖層次感增強、操作空間位置感明確，面對膽囊三角區高度水腫的情況，充分利用3D腹腔鏡頭端可8個方向自由調整角度以及色譜模式、二維模式自由切換等功能，消除術野死角，能夠充分了解“三管一壺腹”結構間的空間關系，在直視下解剖，可將急性膽囊炎LC中膽管損傷風險明顯降低。

3.2 3D腹腔鏡系統可縮短初學者腹腔鏡手術學習時間

使用普通2D高清腹腔鏡，手術醫生在術中觀察到的是二維平面圖像，在操作空間、操作定位方面仍存在一定的局限性[4]，這導致要熟練實施此類手術需經歷較長時間的學習，雖然經過大量手術經驗的積累與練習可逐步建立基于二維影像的空間感和位置感，但與3D影像比較仍有較大區別。Smith等[5]模擬腹腔鏡外科手術中抓握、切紙、穿刺針戴帽、縫合4項基本操作，將每次的操作時間、錯誤次數進行統計分析，支持3D腹腔鏡系統能顯著縮短學習時間的結論。

3.3 3D腹腔鏡的不足之處

3D腹腔鏡使用中最為明顯的不足之處為術者初期使用過程中出現眼脹、頭昏等不適，尤其是手術時間較長時更為明顯，但經多臺手術的適應及術中2D圖像切換等措施后，可逐漸適應3D影像。

綜上所述，3D腹腔鏡更加貼近人眼三維成像效果，可給人三維的空間感和位置感，使得急性膽囊炎LC的操作更為精準，能降低手術膽管損傷的風險。

[1]Giuseppe Borzellino，Claudio Cordiano.膽石病的診斷與治療[M].吳碩東，譯.北京：人民衛生出版社，2009.

[2]黃志強.21世紀外科從2D到3D——從腹腔鏡到機器人[J].中華普外科手術學雜志，2010，4（3）：1-4.

[3]Tanagho Y S，Andriole G L，Paradis A G，et al.2D versus 3D visualization：impact on laparoscopic proficiency using the fundamentals of laparoscopic surgery skill set[J].JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（9）：865-870.

[4]Buchs N C，Morel P.Three-dimensional laparoscopy：a new tool in the surgeon's armamentarium[J].Surg Technol Int，2013（23）：19-22.

[5]Smith R，Day A，Rockall T，et al.Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance ofminimally invasive surgical skills[J].Surg Endosc，2012，26（6）：1522-1527.

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1671-1246（2015）12-0138-02