不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于快速康復外科無肌松劑腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉效果比較

劉　馨，梁吉文，賈桂花

（蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于快速康復外科無肌松劑腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉效果比較

劉馨，梁吉文，賈桂花

（蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

瑞芬太尼；丙泊酚；快速康復外科；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；麻醉效果

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快等諸多優(yōu)勢，現(xiàn)已成為膽囊切除手術(shù)的首選術(shù)式。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚是臨床常用的一種手術(shù)麻醉方法，具有可控性好、麻醉效果平穩(wěn)等顯著優(yōu)勢，應用于腹腔鏡手術(shù)可以改善由于腹腔鏡氣腹所導致的各種術(shù)中應激反應，提高手術(shù)的成功率，減少手術(shù)的并發(fā)癥［1-2］。本研究選取90例LC患者，觀察比較不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于快速康復外科（Fast Track Surger，F(xiàn)TS）無肌松劑LC的麻醉效果，現(xiàn)將觀察結(jié)果介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，患者及其家屬術(shù)前均簽署知情同意書。選取我院2013年8月至2014年8月間擇期在全麻下行LC的患者90例，屬于ASA（美國麻醉師協(xié)會）患者分級標準的Ⅰ或Ⅱ級患者，其中男性50例，女性40例，年齡26～65歲，體重52～88 kg，采用隨機數(shù)字表法分為R1、R2和R3 3個組，每組30例。

1.2麻醉方法

患者術(shù)前服用加巴噴丁300 mg，進入手術(shù)室后建立兩條靜脈通道，常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。麻醉誘導：靜脈依次注射地塞米松10～15 mg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg，待患者睫毛反射消失后，面罩加壓給氧2～3分鐘，然后進行氣管插管，成功后連接呼吸機進行機械通氣；麻醉維持：采用TCI靶控輸注泵持續(xù)泵注瑞芬太尼，控制瑞芬太尼的血漿靶濃度，R1組為6 μg/L、R2組為8 μg/L、R3組為10 μg/L，同時持續(xù)泵注丙泊酚5～8 mg/（kg·h）。維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～55之間，呼氣末二氧化碳分壓在35～55 mmHg之間，麻醉全過程均不給予肌松劑。3組患者手術(shù)結(jié)束前15分鐘均靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg、格拉司瓊3 mg。手術(shù)結(jié)束前5分鐘停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚，待患者清醒后拔除氣管導管，常規(guī)送PACU（麻醉后監(jiān)測治療室）觀察40分鐘。

1.3觀察指標

（1）分別于麻醉前（T0）、氣管插管前即刻（T1）、氣管插管后即刻（T2）、氣腹建立后（T3）和氣腹結(jié)束時（T4）記錄所有患者不同時刻的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）數(shù)值。（2）分別記錄所有患者手術(shù)過程中體動反應、心動過緩、呼吸抑制和低氧血癥的發(fā)生率。（3）拔管后采取視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分，0為無痛，10為最劇烈疼痛，分別于術(shù)畢清醒后2小時、4小時、8小時、12小時、24小時記錄疼痛評分。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料用（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.13組患者不同時刻血流動力學參數(shù)及BIS值比較（見表1）

表1　3組患者不同時刻血流動力學參數(shù)及BIS值比較（±s）

表1　3組患者不同時刻血流動力學參數(shù)及BIS值比較（±s）

注：與T0時刻比較，aP＜0.05；與R1組比較，bP＜0.05；與R2組比較，cP＜0.05

指標HR（次/min）MAP（mmHg）BIS組別R1組R2組R3組R1組R2組R3組R1組R2組R3組T0 79.7±9.8 80.2±10.3 78.6±9.6 88.3±6.4 87.6±6.8 88.1±6.3 88.2±3.7 87.1±3.6 88.8±3.8 T1 69.4±8.6a67.6±8.5ab64.3±8.1abc79.2±5.3a77.4±5.2ab76.3±5.0abc55.6±2.6a54.4±2.5ab52.1±2.5abcT2 82.4±8.5 80.8±7.7b77.4±5.8bc90.4±5.8 89.7±5.5b85.2±6.3bc61.7±3.0a57.5±2.6ab53.8±2.9abcT3 85.2±8.8 79.6±7.2b78.2±6.0bc94.8±6.8 91.2±7.0b88.5±6.6bc58.1±2.9a57.6±3.0ab54.4±2.7abcT4 85.6±8.8 81.2±8.5b78.6±8.0bc98.5±7.2 95.9±7.0b90.2±6.9bc54.3±2.8a52.6±2.9ab49.7±2.6abc

R1、R2、R3 3組患者T1～T4時刻BIS值均明顯小于T0時刻（P＜0.05），R1、R2、R3 3組患者T1時刻的HR和MAP均明顯小于T0時刻（P＜0.05）。R2、R3兩組患者T1～T4時刻的HR、MAP以及BIS值均小于R1組（P＜0.05），R3組患者T1～T4時刻的HR、MAP以及BIS值均明顯小于R2組（P＜0.05）。

2.2 3組患者術(shù)中不良反應的發(fā)生情況比較（見表2）

表2　3組患者術(shù)中不良反應發(fā)生情況的比較［n（%），人］

與R1組比較，R2、R3兩組患者體動反應發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），而呼吸抑制的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）；與R2組比較，R3組患者體動反應發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），而心動過緩、呼吸抑制以及低氧血癥的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）；與R1組比較，R3組心動過緩、低氧血癥的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）。2.3 3組患者術(shù)后不同時間VAS評分（見表3）

表3　3組患者術(shù)后不同時間VAS評分（±s，分）

表3　3組患者術(shù)后不同時間VAS評分（±s，分）

注：與R1組比較，aP＜0.05；與R2組比較，bP＜0.05

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與R1組比較，R2、R3組術(shù)后2小時、4小時、8小時、12小時VAS評分較低（P＜0.05）；與R2組比較，R3組術(shù)后4小時、8小時、12小時VAS評分較低（P＜0.05）。

3　討論

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已在眾多領(lǐng)域受到廣大醫(yī)生和患者的青睞，并在一定程度上取代了開放性手術(shù)，成為外科醫(yī)生的首選手術(shù)方式［3-4］。

我院作為丹麥哥本哈根大學哈維德夫醫(yī)院在中國唯一授權(quán)的快速康復外科培訓基地，每年完成快速康復外科LC的麻醉5 000余例。因此類手術(shù)快、麻醉時間短，若使用常規(guī)劑量的肌松劑，會延長全麻患者術(shù)后蘇醒的時間，因此我院廣泛開展了快速康復外科無肌松劑全麻技術(shù)，在麻醉的誘導與維持階段均不使用肌松劑，這樣不僅避免了琥珀膽堿所致的某些不良反應，還避免了因非去極化肌松劑作用時間過長導致的拔管后呼吸抑制。但腹腔鏡手術(shù)氣腹建立后對周圍肌肉和血管的壓迫容易使患者出現(xiàn)代償性血壓升高和心率加快等不良反應，故合理搭配麻醉藥物有助于維持患者血流動力學的穩(wěn)定，減少不良反應的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

瑞芬太尼是一種人工合成的新型超短效μ型阿片受體激動劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、副作用少、半衰期短等特點，在臨床麻醉中具有對應激反應控制好、有利于術(shù)畢患者從麻醉中迅速蘇醒等優(yōu)點［5-6］。但瑞芬太尼還有血流動力學方面的影響，具有顯著的心血管抑制效應，可以減慢心率、降低血壓，有研究發(fā)現(xiàn)，這些作用可能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制以及外周血管擴張有關(guān)［7］。瑞芬太尼還存在呼吸抑制和中樞神經(jīng)抑制，均具有劑量依賴的特點，與患者的年齡、疾病、疼痛敏感度等因素也有關(guān)系［8］。丙泊酚則是一種在臨床上最為常見的靜脈麻醉藥物，廣泛應用于麻醉誘導和麻醉維持等階段，具有起效快、蘇醒迅速、不良反應發(fā)生率低等顯著優(yōu)點［9-10］。但有關(guān)瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于快速康復外科無肌松劑LC手術(shù)麻醉適宜劑量的報道尚不多見。為了保證此類手術(shù)患者圍術(shù)期生命體征的平穩(wěn)，減少麻醉后不良反應的發(fā)生，我們對其臨床適宜劑量進行了研究。

本研究結(jié)果顯示，3組患者T1～T4時刻BIS值均明顯小于T0時刻（P＜0.05），說明不同濃度的瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于快速康復外科無肌松劑LC具有較好的麻醉效果，特別是隨著瑞芬太尼劑量增加，麻醉鎮(zhèn)痛效果更加理想。同時，隨著瑞芬太尼用量增加，患者血流動力學參數(shù)趨于穩(wěn)定，體動反應的發(fā)生率也越來越低。另外，與R1組比較，R2組與R3組術(shù)后2小時、4小時、8小時、12小時VAS評分均較低（P＜0.05），與R2組比較，R3組術(shù)后4小時、8小時、12小時VAS評分較低（P＜0.05），但R3組患者心動過緩、呼吸抑制以及低氧血癥的發(fā)生率明顯高于前兩組（P＜0.05），說明隨著瑞芬太尼用量增加，一些術(shù)后不良反應的發(fā)生率呈上升趨勢。

綜上所述，維持瑞芬太尼血漿靶控濃度為8 μg/L時，聯(lián)合丙泊酚用于快速康復外科無肌松劑LC的麻醉鎮(zhèn)痛效果最佳，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的變化不明顯，可在臨床中推廣應用。

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R195

B

1671-1246（2015）12-0152-02