扎實推進公立醫院綜合改革的措施和思索

文| 曹玉玲 王 慧

前言

醫藥衛生事業關系億萬人民的健康，是重大民生問題。在上世紀五十年代那個困難時期，在政府補助不足的情況下，允許公立醫院藥品在進價基礎上加價賣給患者（1954年實行藥品加成政策），通過這種“以藥養醫”的做法來維持醫院的正常經營和發展。藥品加成政策實行60多年來，隨著經濟社會的快速發展，逐漸演化成為醫療行業的逐利機制，大處方、大輸液、濫用抗菌素從而導致看病難、看病貴等問題日益嚴重，醫療衛生體制改革迫在眉睫。

2009年，按照黨的十七大精神，為建立中國特色醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平，就深化醫藥衛生體制改革提出《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，開啟了新一輪醫藥衛生體制改革。

作為醫療衛生服務終端的公立醫院，是我國醫療服務體系的主體，屬于醫改的“大頭”，集各種矛盾和問題于一身，是新醫改最終方案中一個核心環節，重點是破除“以藥補醫”機制，取消藥品加成政策，讓患者就醫負擔持續下降。改革十年來，公立醫院逐漸回歸公益性，更注重提高醫療服務質量和效率，世界上規模最大的基本醫療保障網覆蓋城鄉，居民主要健康指標總體優于中高收入國家平均水平……為近14億人帶來了實實在在的獲得感。

我市做好醫改工作的具體措施

為扎實推進公立醫院綜合改革，遏制醫院趨利行為，綜合整治大處方、濫用抗生素、高值醫用耗材過度使用等亂象，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，保障醫改工作在醫療機構順利平穩落地夯實，我市醫療保障部門、衛生健康管理部門、人社部門、財政部門、醫療機構等各相關部門，采取各種措施，“蹄疾步穩”做好新醫改工作。

堅持“三醫”聯動，牢牢把握政策原則

在市醫改辦的領導組織下，醫藥、醫保、醫療等有關部門高度重視、明確責任、分工協同開展工作，逐條逐項落實改革任務，增強改革的系統性、整體性和協同性。

根據我省《城市公立醫院醫藥價格改革指導意見》《公立醫療機構取消醫用耗材加成調整醫療服務價格指導意見》等相關規定，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，制定取消藥品加成，調整醫療服務價格方案；按照“總量控制，結構調整”的原則，制定取消醫用耗材加成，調整醫療服務價格方案。

醫療保障部門會同衛生健康管理部門，組織醫療機構科學測算、合理確定醫療服務項目調整價格，取消藥品加成影響額的90%通過醫療服務項目價格的調整予以彌補，其余通過財政部門給予補償。醫用耗材零差率影響額通過調整醫療服務價格予以彌補。

制定科學的價格調整方案

1.收集數據真實完整有效。科學測算的基礎是醫療機構上報的數據指標，取消藥品和醫用耗材加成損失額、大型檢查檢驗項目降低價格損失額、上調醫療服務項目彌補額等指標，都是根據醫療機構上報數據計算而來，所以數據的真實完整有效是醫改測算準確性的前提。

為確保各醫療機構上報數據質量，醫療保障部門、衛生健康管理部門反復強調醫療機構財務、物價部門要共同完成上報數據任務，并提出明確要求，一是各醫療服務項目工作量指標和財務報表收入指標必須相符；二是醫療機構領導必須重視此項工作，上報數據同時報送醫療機構一把手簽字并蓋有公章的承諾書。

2.反復測算，科學合理確定調整項目價格。深入分析醫療服務價值價格成本關系；藥品耗材功能及消耗特點；透析成本發生本質，掌握成本規律，聚焦人民群眾反映強烈的大輸液、大處方等問題，經過整合數據、多次評估測算、論證研究，科學合理確定調整項目和價格。

一是全面取消藥品加成政策，降低大型醫用設備檢查、檢驗項目價格，提高床位費、診察費、診療、手術、護理等體現醫務人員技術勞務價值項目價格。檢查項目平均降幅為20.44%，檢驗項目平均降幅為10.38%，床位費漲幅為24.17%，診察費漲幅為91.85%，護理項目平均漲幅為71.74%，手術治療項目平均漲幅為57.62%，其他項目平均漲幅為17.92%。2017年8月26日零時啟動并順利完成。

二是取消醫用耗材加成，主要調整介入治療、手術治療等項目價格。調整綜合服務類項目18項（注射費），平均漲幅為25%；病理項目9項，平均漲幅為25%；介入治療項目85項，平均漲幅為10%；康復項目1項，漲幅50%；手術治療項目2427項，平均漲幅為10.5%。2019年12月31日23時啟動并順利完成。

加強動態評估監測

抓住藥品耗材集中采購、取消藥品醫用耗材加成等改革窗口期，通過騰籠換鳥的方式，及時相應調整醫療服務價格，建立公立醫院醫療服務價格動態監測調整機制，持續做好每年調價評估工作，達到啟動條件及時調整價格。

醫改不斷深化的思索

新一輪醫改取消了藥品耗材加成政策，切斷了流通環節利益鏈，降低了藥品“虛高”價格，提高了醫務人員的勞務價值。我市自2017年啟動醫改以來，公立醫療機構通過集中招標采購、優化醫療費用結構、加強成本核算等方式降低成本，實現良性平穩運行，有效控制醫療費用不合理增長；解決了以藥補醫等問題；提高了公立醫院滿意度；將醫院自身的社會效益經濟效益完美結合，提高了公立醫院可持續發展的動力。

但是，公立醫院改革也進入到了攻堅期，筆者個人認為還有許多尚待研究值得思索的問題：

進一步理順價格比價關系，正確反映技術勞務價值和風險問題

通過兩次醫療服務項目價格的調整，基本理順了醫療服務比價關系，但是從公立醫院臨床部門的反映來看，依然存在理順價格不到位的問題。

如：超聲、病理、中醫等醫療服務項目技術含金量較高，價格偏低，不能正確反映技術勞務價值和成本風險問題；風險程度、技術含金量類似的手術治療，價格差距不合理等。

分級診療體系建設依然存在問題

我市2017、2019年兩次調整價格，一直注重拉開價格差距，引導患者合理就醫，雖然起到了一定作用，基層診療單位患者比以往明顯有所增加，但是并沒有達到預期效果，最主要原因就是醫改改到今天，醫院主要還是靠自己創收才能生存和發展。創收的手段就是做大，門診量、住院量做大，醫院收入就一定高。本來病人對基層診所醫療技術就不夠信任，大醫院又來者不拒，像吸引病人的巨大黑洞，影響分級診療體系的完善。

進一步合理調整檢驗項目價格

檢驗試劑的帶量采購、檢驗項目業務委托等理念，給檢驗項目價格下調帶來可能，但同時檢驗項目部分價格不太合理。如：糞便常規檢查，收費2元，糞便盒成本1元，人力成本7.8元（按照我省相關文件規定）。

“三醫聯動”的推進

醫保一頭連著供方，一頭連著需方，是“三醫”聯動的總抓手，雖然醫療保障部門調整了部分病種的結算標準，但是整體醫保結算政策未及時跟進。

如：眼科病種治療過程中，藥品耗材使用量小，大型檢查、檢驗項目也較少，上調了診療、護理、手術等醫療服務項目價格后，醫療總費用增長，醫保結算指標不變，導致病種超標嚴重，眼科的可持續發展受到很大影響。

結束語

邁入“深水區”的公立醫院綜合改革步伐仍在繼續，我們要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，認真落實黨中央、國務院關于實施健康中國戰略和深化醫藥衛生體制改革的決策部署，“三醫”繼續充分聯動，“一盤棋”持續推進改革，結合實際積極探索更適合我市的改革路徑，實現公立醫院改革未來的三個“轉向”，即從規模擴張型轉向質量效益型，從粗放管理轉向精細化管理，從投資醫院發展建設轉向擴大分配。

嚴格行業管理、醫保管理和醫院自我管理，合理控制醫療費用增長，堅定不移推動醫改各項任務落地見效、惠及人民群眾，加快推進地區健康體系建設、健康中國建設！