四逆湯之“四”、“逆”探微

范釗坤，周小青*

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208）

四逆湯為《傷寒論》[1]中經典方，方由附子、干姜、炙甘草組成。 仲景對四逆湯“四逆”的文字論述頗多，后世醫家對其解讀亦眾多，大多以“四肢厥逆”來解。 但從《傷寒論》和《金匱要略》[2]本經主旨，發現“四逆”不僅僅是“四肢厥逆”之意。 本文試對四逆湯中“四”、“逆”解釋闡述如下。

1 “四”字釋義

《說文解字》[3]解釋“四”字：囗，四方也。 八，別也。囗中八，象四分之形。又《玉篇》[4]解釋說：陰數次三也。 《正韻》[5]：“倍二為四。 ”可以看出“四”字有方位、數量等含義。 對于仲景書中關于“四”字的解釋有以下幾種。

1.1 名詞作“四肢”解

成無已[6]曰：“四逆者，四肢逆而不溫也，四肢者，諸陽之本，陽氣不足，陰寒加之，陽氣不相順接是致手足不溫，而成四逆，此湯申發陽氣，卻散陰寒，溫經暖肌，是以四逆名之。 ”此注解一出，“四逆”當作“四肢厥逆”解，對后世醫家及臨床影響甚大。

1.2 量詞作“4 種”解

“四”字作為量詞“4 種”有兩種含義：其一認為4 種藥，類似這樣的表述在《傷寒論》中如五苓散、三物白散、十棗湯等皆是以藥物的味數命名。 四逆湯在桂林本《傷寒論》[7]中有炙甘草、干姜、附子、人參4味藥，與《傷寒論》中的四逆加人參湯相同。其二為4種癥候表現，《傷寒論》 中第296 條文：“少陰病，吐利煩躁，四逆者死”，認為四逆即是：吐逆、利逆、煩逆、躁逆4 種主要臨床癥候表現。

1.3 錯簡作“回”字解

康平本《傷寒論》[8]中有這樣的論述，“少陰病，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，回逆散主之。 ”認為“四”為“回”字傳抄錯誤。張仲景書中凡用“四逆”為名者皆有四肢冷的共同癥狀，若改“回”字，在回逆湯尚可理解，在回逆散則未免有些牽強，因為陽郁氣郁只須通達疏泄，不須回逆也，回陽救逆之“回”乃是后世引申之概念，回的本義是轉，《說文解字》[1]云：“回，轉也。 從口，中象回轉形。 ”

2 “逆”字釋義

2.1 “屰”通“逆”，為不順之意

《說文解字》[3]中云：“厥，屰氣也。 ”又“屰，不順也。 ”要理解“逆”[9]的文字意義就必須明晰“逆”與“屰”之間的關系，“逆”為“屰”的通假字[10]。屰在甲骨文[11]中就有出現，其意義為倒寫的“大”字，“大”字在象形中的含義為人，故“屰”的意義為頭倒向下呈現倒人狀，這和人昏倒時的表現相近。 《說文解字》[3]中曰：“屰，不順也”又“順，理也”，在此說明了“屰”的意義為事物不循著正常的軌跡來運行。 如《說文解字》[3]中的“厥，屰氣也”、“咳，屰氣也”都指的是氣機不循著常道而導致的病變。 另《說文解字》[3]中曰：“篡，屰而奪取曰篡”，也說明了以不遵從正常規則來獲得的手段稱之為“篡”。 可以發現“屰”字在上古時期代表的意義， 不論是甲骨文中代表的人顛倒，或是《說文解字》中的不依循正常軌跡來看，“屰”字代表了與事物正常狀況相反的形態或道理。

2.2 “逆”在《傷寒雜病論》中的釋義

《傷寒論》中對于“逆”使用包含了3 種用法，其一為使用了錯誤的治療方式，造成了病情的惡化甚至死亡，例如，溫病以火熏造成的“一逆尚引日，再逆促命期”；也有描述太陽病錯誤使用下法的“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆”；還有誤用灸法后的“火逆”、誤用吐法的“小逆”等。 其二為氣機逆上造成的一系列癥狀，例如“太陽中風，下利、嘔逆，表解者，乃可攻之……十棗湯主之”的“嘔逆”；“中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”的“水逆”；“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”的“氣逆”。 其三為專門描述手足癥狀的“手足逆冷”、“手足厥逆”等。 其中第一和第二種用法和“逆”的含義相同，都在說明違背了正常或正確的規則。 但在第三種用法則比較難以理解，若從“手足逆冷”、“手足厥逆” 可解釋為與正常手足溫暖狀態相反的含義，“逆”也可解釋有相反之意。 在《金匱要略》中對“逆”的用法與《傷寒論》相似，也有相同的三種用法，如“見陽攻陰，復發其汗，此為逆；見陰攻陽，乃復下之，此亦為逆。 ”等使用了錯誤而造成病情加重的治療方法。 也有第二種因氣機向上造成一系列癥狀，如“咳逆上氣，時時唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”的“咳逆”；“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”的“水逆”；“胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆”的“喘逆”；“干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”的“吐逆”；“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”的“噦逆”等描述。 第三種也是手足癥狀如“手足逆寒”、“手足厥逆”、“手足逆冷” 等手足冷的癥狀。《傷寒論》和《金匱要略》中“逆”字的使用原則是相似的，都是描述與正常軌跡相反的現象。

3 四逆湯經解

仲景書中“四逆”重點論述在“逆”上，“逆”的本意是用來描述與正常軌跡相反的現象，在仲景書中體現頗多，如在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》云：“問曰：病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，何也？ 師曰：以發其汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消谷，胃中虛寒故也。 脈弦者，虛也。胃氣無余，朝食暮吐，變為胃反。”又有“嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治。 四逆湯主之”，這兩條原文在同一篇出現，意在說明因發汗后導致陽氣虛， 從而使胃中虛寒而出現胃反的癥狀，胃以降為順，而出現嘔吐癥狀，即是該降不降，當是與正常軌跡不和，因此應用四逆湯平胃反之吐逆無誤也。 又“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”，脾以升為用，脾被寒困，脾陽受損，下利清谷，出現利逆，即是該升不升，亦是與正常軌跡不和，通脈四逆湯平利逆無誤也。 由“胃反”及“下利”可理解為脾胃之樞紐被寒所扼，陰陽之氣不相順接，導致升降相逆。 同時因寒故而導致的“客熱”、“微熱”、“外熱” 皆是寒邪傷里后陽氣外浮的逆亂，真象是寒傷陽氣，傷津液；假象乃陽氣被寒逼在外，因此才有“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”、“吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”、“既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”，皆是告誡后學者辨識真假寒熱。 因此四逆并非局限于四肢厥逆（冷）的癥狀，其病機乃是陰陽氣不相順接的寒熱相逆、升降相逆，即是該熱卻寒，該寒卻熱，該升卻降，該降卻升，所以臨床應用時應謹守病機，各司其屬，而不必拘泥手足之冷。

[1]熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：240-309.

[2]東漢·張仲景.金匱要略[M].范永升.編著.北京：中國中醫藥出版社，2007：249.

[3]清·段玉裁.說文解字注[M].上海：上海古籍出版社，1981：24-89.

[4]南朝·顧野王.玉篇校注[M].胡吉宣.校釋.上海：上海古籍出版社，1989：75-82.

[5]清·戈載.詞林正韻[M].上海：上海古籍出版社，2009：56-102.

[6]宋·成無己.注解傷寒論[M].北京：人民衛生出版社，1963：46-87.

[7]陳 磊.桂林本《傷寒論》與宋本《傷寒論》的比較研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2011.

[8]施啟生.古本康平傷寒論[J].中醫雜志，1958，4(4)：275.

[9]王建軍.出土材料中所見的“逆”及相關語詞的探討[J].安陽師范學院學報，2005，6(8)：38-40.

[10]丁再獻.東夷文化與山東·骨刻文釋讀[M].北京：中國文史出版社，2012：126.

[11]郭沫若.甲骨文合集[M].北京：中華書局，1982：125.