新時期病案檔案管理中存在的問題及其對策研究

盧麗嬪

（惠州市第一婦幼保健院,廣東 惠州 516001）

病案是醫務人員記錄患者疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，不僅是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。病案是醫院管理工作的重要組成部分，同檔案管理一起影響著醫院管理層的決策、醫務人員的治療以及醫院科研項目的技術支持等。新時期醫院的病案檔案管理，應該積極采用新的管理技術與管理模式，實現病案檔案管理的現代化、系統化、科學化。

1 我國醫院檔案管理工作現狀

在醫院的日常檔案管理工作中，檔案管理人員經常將病案檔案同其他檔案資料區分管理。其實，病案是能夠科學準確地反映醫療業務的檔案，將其區分管理，不僅與檔案管理原則不符，而且區分管理還會影響到行政管理部門的監督指導工作。這樣不僅不利于醫院檔案管理工作正常執行，同時還會影響到醫院檔案管理工作向法制化的發展。病案管理同檔案管理的背離是我國醫院檔案工作的發展現狀之一，再就是醫院本身病案存在問題，導致醫院病案存在問題的原因有：①工作人員問題。在醫院，從事檔案管理的人員往往是其他崗位轉崗而來，這些人員缺乏檔案管理工作的專業技能與理論知識，甚至有些醫院為了節省開支，雇傭兼職人員；②責任不明確。目前，在醫院檔案管理中病案的質量責任沒有準確的指定，導致病案質量出現問題（比如資料不全、信息錯誤）；③監督力度不夠。由于政府檔案行政管理機關部分管理工作人員工作敷衍，導致后期病案檔案管理中出現“真空”問題；④醫院管理層問題。在醫院病案質量的檢查中，檢查者與被檢查者約束力不夠，即使病案質量出現問題，也很難明確是誰的責任。此外，病案管理采用了很多現代化技術，例如條形碼的應用，光盤、縮微技術的使用等，這也是新時期病案檔案管理工作的現狀之一。

2 我國醫院檔案管理存在的問題

隨著我國經濟模式的轉型，我國各地醫院發展程度不盡相同，而各醫院對檔案管理工作以及病案管理工作的認知與重視程度也不盡相同。我國在新時期病案檔案管理突出問題。在病案管理工作中，病案歸檔數往往少于病人出院總數，導致病案遺失的主要原因是：①患者出院時趁醫護人員不注意自行帶走；②醫生或醫療機構借閱后，保管不妥當，造成部分甚至全部遺失；③實習生、進修生替醫生借閱后，忘記及時歸還。醫院管理者對病案工作重視度不夠，原因是他們認為病案管理工作不會為醫院增加收益，僅僅是配合醫務工作，往往草率書寫，不重視病案質量。病案管理工作中暴露出病案書寫質量低，這除了管理工作者的不重視態度，再有就是醫護人員的基礎理論水平不夠，以至于在書寫中出現主要診斷以及次要診斷順利顛倒、醫療記錄與護理記錄不相符以及檢查報告單丟失等情況。法律意識薄弱，醫患糾紛是長期以來就存在問題，新的“醫療事故處理條例”做出了詳細的責任界定，但由于醫護人員缺乏自我保護，法律意識淡薄，以至于在出現醫患糾紛時，拿不出有效記錄與資料，因而官司敗訴。病案管理人員專業素質較低，原因是醫院負責病案檔案管理工作的往往是從別的職位轉崗過來的或身兼數職的人，這些人員缺乏專業的培訓與系統專業知識，導致后期工作中很難保障病案質量，跟不上時代步伐。

3 解決病案檔案管理問題的對策

隨著社會醫療體系的改革，病案檔案管理工作也要做出相應調整。為了迎合社會醫療體系的改革，在新時期的環境下，需要提高醫院的管理工作，增強醫院全體工作人員的檔案管理意識。病案檔案記錄的是患者在醫院的各項活動與信息，以便于后期跟蹤服務。其外，通過完善病案檔案管理體系，來加強病案檔案管理，將醫院病案檔案管理工作納入醫院檔案管理工作體系，而不是獨立出來。明確醫院檔案管理工作部分與分管醫院檔案工作的院長之間的職責，對醫院檔案管理時需要結合醫院病案檔案的管理工作，充分體現醫院檔案集中管理的原則。醫院的檔案管理工作要做到“3個統一”（統一領導、統一機構、統一制度）。強調病案檔案管理的重要作用，將其應用充分體現出來。作為醫院檔案管理部門，將醫院相關檔案信息共享出來，作為領導決策、科學研究以及醫院管理等方面的應用依據。對從事檔案管理工作的人員，定期做一些相關檔案管理業務，以提高相關人員的檔案管理業務水平。如果有條件的話，派送人員定期參加省檔案局組織的業務培訓。

4 結論

病案是對患者疾病以及治療過程的真實記錄，記錄了患者的病情、檢查、治療過程以及轉歸等情況，病案管理不僅影響著醫療、教學、科研、預防工作，還影響著公檢法機關、律師、保險公司以及勞動鑒定等，意義重大。雖然目前我國醫院檔案管理仍存在一些問題，但相信隨著醫療改革的深入，這些問題都會得到改善。本文通過我國病案檔案管理在新時期的發展現狀、存在的問題以及應對措施進行探討，加深對病案管理的認知。加強醫院病案檔案管理具有重要意義，不僅能夠提高醫學病案檔案管理質量和工作效率，而且還能促進醫院良性持續發展。在這里，提一些我自己的建議，通過對醫院檔案管理的研究發現，醫院檔案信息服務比較滯后，在新時期我們應該積極采用新的管理技術與理念，充分利用計算機為我們服務，滿足醫護人員對信息實效性的要求。

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