公立醫(yī)院全面預(yù)算管理可持續(xù)改進(jìn)探討

葛會(huì)霞

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的確立、資金雄厚、技術(shù)精良、服務(wù)到位的大型醫(yī)院的涌現(xiàn)，公立醫(yī)院面臨著越來(lái)越嚴(yán)峻的競(jìng)爭(zhēng)局面。只有加強(qiáng)內(nèi)部管理，挖掘內(nèi)部潛力，提高運(yùn)營(yíng)效率，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，合理的收費(fèi)贏得市場(chǎng)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)經(jīng)營(yíng)和發(fā)展，而預(yù)算管理正是醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部管理控制的一種重要方法。本文通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)原則，探討了精細(xì)化運(yùn)行全面預(yù)算管理模式，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和目標(biāo)。

關(guān)鍵字：全面預(yù)算 預(yù)算管理 PDCA循環(huán)

醫(yī)院全面預(yù)算管理簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)是對(duì)醫(yī)院在一定時(shí)間段內(nèi)的業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)、投資融資及其財(cái)務(wù)活動(dòng)等方面事先進(jìn)行預(yù)算安排。全面預(yù)算管理以其全面性、計(jì)劃性、協(xié)調(diào)性、可控性、激勵(lì)性等優(yōu)勢(shì)，受到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，醫(yī)院亦是如此。它不僅可以優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高其運(yùn)行效率，并且它是一種能有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)的內(nèi)部管理控制手段。全面預(yù)算管理的構(gòu)建與實(shí)施過(guò)程，就是醫(yī)院不斷用量化的工具使自身所處的經(jīng)營(yíng)環(huán)境與擁有的資源同醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)保持動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程，同時(shí)也是調(diào)動(dòng)全體員工創(chuàng)造性與責(zé)任感的管理活動(dòng)。

一、目前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題

1.預(yù)算編制不健全。有的醫(yī)院編制的預(yù)算純粹是為了完成衛(wèi)生行政主管單位（如衛(wèi)生廳）下達(dá)的部門預(yù)算，把它作為申請(qǐng)財(cái)政或上級(jí)撥款和應(yīng)對(duì)各種檢查的工具，沒(méi)有預(yù)算編制的相關(guān)制度，編制的預(yù)算不具可操作性，使預(yù)算流于形式。

2.預(yù)算編制目標(biāo)不明確。預(yù)算編制沒(méi)有依據(jù)醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃和目標(biāo)，往往是由財(cái)務(wù)部門指派一名兼職預(yù)算管理員閉門造車，或者人為的以上年實(shí)際數(shù)為基礎(chǔ)乘以一個(gè)增長(zhǎng)比例來(lái)編制收入預(yù)算，支出預(yù)算以上年實(shí)際數(shù)確定，沒(méi)有考慮預(yù)算年度的變化因素，也沒(méi)有按照上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總的方式進(jìn)行編制，沒(méi)有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室和全體職工的參與，導(dǎo)致編制的預(yù)算專業(yè)性不強(qiáng)，遺漏時(shí)有發(fā)生，失去預(yù)算應(yīng)有的作用。

3.預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)，考核不力。有的醫(yī)院雖有預(yù)算，但沒(méi)有制定相應(yīng)的管理制度，致使有的部門無(wú)視預(yù)算，隨意變動(dòng)預(yù)算項(xiàng)目，超預(yù)算支出的現(xiàn)象嚴(yán)重，甚至無(wú)預(yù)算領(lǐng)導(dǎo)簽字的支出時(shí)有發(fā)生，使預(yù)算無(wú)法達(dá)到內(nèi)部控制的目的。

二、全面預(yù)算的管理對(duì)策

1.提高認(rèn)識(shí)水平，明確預(yù)算管理的重要意義

財(cái)務(wù)職能部門應(yīng)加強(qiáng)宣傳，使醫(yī)院上至院長(zhǎng)、下至每一位員工從思想上高度重視全面預(yù)算管理工作，從行動(dòng)上積極參與到全面預(yù)算的編制、執(zhí)行工作中來(lái)。全面預(yù)算管理具有很強(qiáng)的綜合性特征，涉及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的方方面面，是由業(yè)務(wù)預(yù)算、投資預(yù)算、融資預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算等一系列預(yù)算組成的相互銜接和勾稽的綜合性預(yù)算體系。它的編制和實(shí)施離不開(kāi)院領(lǐng)導(dǎo)、各個(gè)部門和全體員工的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)與參與，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要深刻認(rèn)識(shí)到實(shí)行全面預(yù)算管理的重要性、必要性和緊迫性。

2.建立健全全面預(yù)算管理體制，完善預(yù)算管理的各項(xiàng)制度

完善、健全的全面預(yù)算管理體制、通常分為三個(gè)層次的架構(gòu)，即為決策層、工作層及其執(zhí)行層，醫(yī)院應(yīng)組建預(yù)算管理委員會(huì)作為預(yù)算管理的決策層，可由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師、財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人及其各個(gè)職能部門負(fù)責(zé)人組建，院長(zhǎng)擔(dān)任主任，總會(huì)計(jì)師或財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任副主任。預(yù)算管理委員會(huì)應(yīng)擔(dān)負(fù)以下主要職能：全面預(yù)算管理制度制定，核定預(yù)算目標(biāo)并且確定目標(biāo)細(xì)分方案，審批預(yù)算并對(duì)預(yù)算調(diào)整進(jìn)行審議，制定預(yù)算考核獎(jiǎng)懲辦法等。

三、全面預(yù)算管理的持續(xù)改進(jìn)模式

PDCA循環(huán)，它是由美國(guó)質(zhì)量管理專家休哈特博士提出，并經(jīng)由戴明采納推廣，故又稱之戴明環(huán)，PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，并且同樣適用于醫(yī)院全面預(yù)算管理，可以此為指導(dǎo)建立醫(yī)院全面預(yù)算管理模式。

1.科學(xué)、合理的編制預(yù)算

（1）專業(yè)人才的配備。預(yù)算的編制是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)這方面人才的培養(yǎng)，專職預(yù)算員首先要具備良好的職業(yè)道德修養(yǎng)，還要具有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和財(cái)務(wù)管理知識(shí)。

（2）業(yè)務(wù)預(yù)算的編制。醫(yī)院的全面預(yù)算編制應(yīng)從業(yè)務(wù)預(yù)算編制，業(yè)務(wù)預(yù)算以上年實(shí)際數(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合計(jì)劃年度發(fā)展規(guī)劃和目標(biāo)，采取的新措施如新的醫(yī)療項(xiàng)目的開(kāi)展引起醫(yī)療水平的提高、優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才的引進(jìn)、診療環(huán)境的改善、病床數(shù)的增加、床位使用率的提高、門診診室的增加、與基層醫(yī)院建立合作關(guān)系、召開(kāi)醫(yī)療專項(xiàng)技術(shù)研討會(huì)等吸引、擴(kuò)大病源引起醫(yī)院業(yè)務(wù)的變化，綜合制定預(yù)算年度的業(yè)務(wù)預(yù)算，由醫(yī)教處、護(hù)理部負(fù)責(zé)向門診、醫(yī)療、醫(yī)技科室充分溝通、協(xié)調(diào)、分解業(yè)務(wù)預(yù)算，分解時(shí)要考慮各個(gè)部門的實(shí)際能力，避免目標(biāo)過(guò)高或過(guò)低，確定醫(yī)院的業(yè)務(wù)預(yù)算。

（3）收入預(yù)算和基本支出預(yù)算的編制。財(cái)務(wù)預(yù)算由收入預(yù)算和支出預(yù)算組成，醫(yī)院的全部收入和支出都要納入預(yù)算。收入預(yù)算可根據(jù)業(yè)務(wù)預(yù)算的數(shù)據(jù)乘以平均收費(fèi)水平確定，支出預(yù)算的編制按照“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)”的原則編制，支出包括基本支出和項(xiàng)目支出。基本支出包括人員經(jīng)費(fèi)，藥品衛(wèi)生材料、計(jì)算機(jī)耗材、布物及日常管理費(fèi)用。支出預(yù)算的編制也可結(jié)合科室下年工作計(jì)劃進(jìn)行編制，要求科室提交工作計(jì)劃時(shí)詳細(xì)列明每一計(jì)劃所需資金，由預(yù)算工作機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)、平衡、匯總，與總預(yù)算目標(biāo)比較，調(diào)整差異后編制，這樣預(yù)算具有較強(qiáng)的可操作性。支出預(yù)算的編制要詳細(xì)，支出項(xiàng)目盡量不要有遺漏，這樣便于分析考核。

（4）項(xiàng)目支出預(yù)算的編制。項(xiàng)目預(yù)算包括大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置、大型維修項(xiàng)目、基建工程項(xiàng)目，項(xiàng)目的立項(xiàng)要經(jīng)過(guò)充分的論證，編制概預(yù)算草案，由預(yù)算管理委員會(huì)進(jìn)行專題討論，結(jié)合醫(yī)院財(cái)力，分輕、重、緩、急進(jìn)行安排。

（5）投資、融資預(yù)算的編制。投資、融資業(yè)務(wù)在醫(yī)院不經(jīng)常發(fā)生，有時(shí)大型項(xiàng)目導(dǎo)致的資金缺口需要編制融資預(yù)算，一般由財(cái)務(wù)部門擬定融資方案，明確融資用途，金額、籌資形式、利率、籌資期限等因素，有預(yù)算委員會(huì)組織專家進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性論證和風(fēng)險(xiǎn)論證，重點(diǎn)審核融資成本和償還能力。

2.預(yù)算的執(zhí)行與控制endprint

醫(yī)院全面預(yù)算方案經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)審批后以書面形式下達(dá)，對(duì)各執(zhí)行單位有剛性約束力，各執(zhí)行單位應(yīng)當(dāng)認(rèn)真組織實(shí)施，將預(yù)算指標(biāo)進(jìn)一步分解，落實(shí)到部門、崗位，形成全方位的預(yù)算執(zhí)行體系，各部門要將年度預(yù)算分解到季度、月度預(yù)算，確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

財(cái)務(wù)部門應(yīng)建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)，嚴(yán)格預(yù)算支出進(jìn)度，隨時(shí)了解預(yù)算的執(zhí)行情況及與預(yù)算目標(biāo)的差異。預(yù)算管理信息系統(tǒng)要與財(cái)務(wù)管理軟件、醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，能夠及時(shí)取得醫(yī)院、各科室的收支數(shù)據(jù)，對(duì)科室超支或即將超支的項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)警通報(bào)。高值耗材支出要與收費(fèi)項(xiàng)目一一對(duì)應(yīng)控制。全面跟蹤重要業(yè)務(wù)，對(duì)大型設(shè)備、基建工程、大型維修項(xiàng)目等項(xiàng)目支出及大額資金支付進(jìn)行跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前、事中控制。財(cái)務(wù)部門的預(yù)算管理信息系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)與預(yù)算執(zhí)行單位共享，使他們能夠利用這個(gè)共享平臺(tái)查看本部門的預(yù)算執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，保證科室的運(yùn)行在預(yù)算控制目標(biāo)內(nèi)。

預(yù)算執(zhí)行單位的資金支付業(yè)務(wù)必須經(jīng)財(cái)務(wù)部門預(yù)算管理員的審核，對(duì)超預(yù)算或預(yù)算外的資金支付，預(yù)算管理員有權(quán)拒絕。

3.預(yù)算執(zhí)行中的調(diào)整

經(jīng)過(guò)審批的醫(yī)院預(yù)算應(yīng)保持相對(duì)穩(wěn)定，不得隨意調(diào)整，但因市場(chǎng)環(huán)境、國(guó)家政策、不可抗力等客觀因素，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行發(fā)生重大差異，確需調(diào)整的，應(yīng)提出預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)，詳細(xì)說(shuō)明預(yù)算調(diào)整的原因、調(diào)整金額及確定依據(jù)、與預(yù)算目標(biāo)的差異，這種差異對(duì)醫(yī)院總體目標(biāo)的影響程度等內(nèi)容，報(bào)預(yù)算委員會(huì)審批。醫(yī)院應(yīng)明確預(yù)算調(diào)整條件、原則、審批程序，嚴(yán)格預(yù)算調(diào)整幅度和頻率。

4.預(yù)算的分析、考核、獎(jiǎng)懲

醫(yī)院應(yīng)定期舉行預(yù)算執(zhí)行情況分析會(huì)，通過(guò)實(shí)際執(zhí)行數(shù)與預(yù)算目標(biāo)數(shù)的比較，查找偏差，分析原因，并將信息反饋院領(lǐng)導(dǎo)及科主任，使醫(yī)院、科室都能采取相應(yīng)措施加以解決。

醫(yī)院應(yīng)制定預(yù)算執(zhí)行考核及獎(jiǎng)懲辦法，成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，依據(jù)醫(yī)院考核指標(biāo)體系，對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考核，考核結(jié)果與各責(zé)任人的利益掛鉤，激勵(lì)先進(jìn)，帶動(dòng)后進(jìn)。也可將考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升結(jié)合，調(diào)動(dòng)科室及員工的積極性。預(yù)算考核指標(biāo)的選擇要全面，既包括財(cái)務(wù)指標(biāo)，還應(yīng)包括非財(cái)務(wù)指標(biāo)，如平均病床周轉(zhuǎn)率、病人滿意度、門診病人增長(zhǎng)率、手術(shù)增長(zhǎng)率等指標(biāo)，不斷完善考核指標(biāo)體系。客觀公正的評(píng)價(jià)科室及職工的工作業(yè)績(jī)。

在考核過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)，再返回到最初的預(yù)算編制環(huán)節(jié)，重新進(jìn)行新一輪的預(yù)算改進(jìn)，持續(xù)不斷，直到把所有問(wèn)題圓滿解決。

四、結(jié)論

本文針對(duì)目前公立醫(yī)院預(yù)算管理存在問(wèn)題，首先提出了認(rèn)識(shí)全面預(yù)算管理的重要意義，以及建立相應(yīng)管理制度的重要性，其次以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)，探索了醫(yī)院建立全面預(yù)算管理的可持續(xù)改進(jìn)模式。通過(guò)科學(xué)的全面預(yù)算管理，挖掘內(nèi)部潛力、降低消耗、節(jié)約資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

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（作者單位：陜西省人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處）endprint