半螺紋無頭空心螺釘在三踝骨折治療中的臨床應用

孫建筑，陶連輝，陸明瑤

（河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院骨二科，河北 唐山063000）

隨著社會的發(fā)展，人們對于交通工具依賴的增多，身體素質不斷下降，交通傷及意外摔傷導致的三踝（內(nèi)踝、外踝、后踝）骨折成上升趨勢。而后踝骨折塊超過關節(jié)面的25%時必須行解剖復位內(nèi)固定，但切開復位術暴露困難，損傷大，操作受限多。近年來多采用閉合復位經(jīng)脛前松質螺釘固定、全螺紋空心釘固定或脛后入路螺釘固定［1］。我院采用自攻型半螺紋無頭空心螺釘復位固定內(nèi)踝、后踝骨折21例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年8月—2012年12月我院收治的三踝骨折21例，男性15例，女性6例；年齡23～58歲，平均（38.0±1.4）歲。其中左側13例，右側8例；交通傷10例，扭傷8例，直接暴力砸傷3例。依據(jù)ASIF系統(tǒng)的分類方法分為A型（腓骨骨折低于下脛腓聯(lián)合水平）5例；B型（腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平）12例；C型（腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平以上）4例。

1.2 手術時機 傷后5～9d。術前常規(guī)行X線及三維CT重建［2］檢查，明確骨折分型及骨塊大小、骨塊位置，制定手術方案，準備手術器材。入選病例條件為后踝骨折塊較完整，能承受1～2枚螺釘。內(nèi)踝骨折塊較大，移位較小，關節(jié)面損傷較完整，可承受螺釘固定。如內(nèi)踝骨折移位明顯或考慮內(nèi)踝韌帶斷裂，則切開復位內(nèi)固定，修補韌帶［3］。

1.3 手術方法 手術應用腰麻，患者平臥位，因多數(shù)患者后踝骨折偏向外側，患側墊高臀部，有利于復位。術中先解剖復位堅強固定外踝骨折，由于下脛腓后韌帶的牽拉作用，后踝骨折多可復位［4-5］，如位置欠佳，可背伸踝關節(jié)，利于骨折復位。如此仍難以復位者，可應用克氏針自脛后打入骨折塊，不穿過骨折線，于C形臂透視下撬撥復位，復位滿意后，打入1～2枚空心釘導針，于針尾處開口0.5～1cm，以止血鉗稍做分離后，擰入自攻型半螺紋無頭空心螺釘［6］。內(nèi)踝骨折則在C形臂透視下直接經(jīng)皮打入克氏針，如無需撬撥復位，直接打過骨折線固定。于針尾處開口0.5cm左右，擰入長度適宜的半螺紋無頭空心螺釘。對于移位明顯的內(nèi)踝骨折，則需直視下復位固定，并行韌帶修補術［7］。如內(nèi)后踝均可固定2枚螺釘，術后無需石膏外固定，只需加壓包扎即可（圖1）。

圖1 半螺紋無頭空心螺釘與半螺紋有頭空心螺釘?shù)穆?lián)合應用

1.4 術后治療及康復 術后常規(guī)給予二代頭孢抗生素預防感染治療24h，應用中藥活血化瘀類藥物預防靜脈血栓治療7d，無需抬高患肢［8］。需石膏外固定的以短腿石膏固定4周，固定期間可練習膝關節(jié)屈伸功能及足趾背伸功能。不需要外固定的在術后6h即可開始足趾背伸跖屈練習，24h后拄雙拐下床活動，不負重行走，3d后開始踝關節(jié)功能練習，同時可輔助行腓腸肌擠壓鍛煉，促進血液循環(huán)，降低下肢深靜脈血栓形成概率。定期復查X線片，骨折愈合后直接棄雙柺行走而不是以往依次棄拐，這樣更有利于患肢功能的恢復［9］。

1.5 結果 本組病例中有7例內(nèi)踝骨折行切開復位內(nèi)固定，其余14例內(nèi)踝及所有21例患者后踝均采用了閉合復位內(nèi)固定。所有患者手術切口一級愈合。術后隨訪3～18個月，所有患者骨折愈合，內(nèi)踝、后踝骨折愈合時間2～6個月，平均3個月。外踝骨折愈合稍慢。所有病例無斷釘、脫釘、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

傳統(tǒng)手術治療三踝骨折，常采用全部切開復位內(nèi)固定，尤其是后踝骨折，常應用內(nèi)踝后內(nèi)側或外踝后外側入路，手術操作復雜，軟組織損傷重，容易造成術后粘連，導致功能障礙康復困難［10］。即使是經(jīng)前路固定，往往方向掌握困難，需反復鉆孔，即使固定位置準確，因螺釘過骨折線較少，固定強度欠佳。常需加用外固定。而半螺紋無頭空心螺釘?shù)膽茫瑒t克服了以上缺點，并具有以下特性：①螺釘采用埋頭設計，減少對軟組織和關節(jié)面的激惹，尤其適用關節(jié)內(nèi)骨折；②鈦合金材料，與骨組織相容性好，既有利于骨折愈合，又可長期存于體內(nèi)，免去了二次手術的痛苦和費用；③導針穿刺定位植入，對軟組織損傷小，微創(chuàng)；④自攻釘頭，操作簡便，節(jié)省手術時間；⑤加壓效果顯著，固定牢靠，支持早期康復功能練習，有效地降低了致殘率。

綜上所述，半螺紋無頭空心螺釘?shù)呐R床應用，尤其適用于大骨塊的骨折及骨塊較小但厚度超過5 mm的骨折，對于治療三踝骨折中的內(nèi)踝、后踝骨折療效確切，值得臨床推廣。對于骨塊較小，厚度低于5mm的后踝骨折塊，應考慮使用普通半螺紋或全螺紋的有頭空心釘固定，因此術前關節(jié)三維CT檢查至關重要。

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