阿托伐他汀治療非酒精性脂肪肝患者的血管結構與功能的超聲評價

趙 巖，張月娥，黃一茜，朱曉娟，張 倩，陳妹紅

（河北省保定市第一中心醫院超聲科，河北 保定071000）

目前，非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）在心腦血管病門診就診人群中十分常見，它的發病率逐年上升且日趨低齡化［1］，被認為是代謝綜合征的肝內臨床表現形式之一［2］，其預后主要與頸動脈粥樣硬化的發生有關。超聲測量血管的內-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）與血流介導的血管舒張功能（flow-mediated dilatation，FMD）在臨床研究中常被用來評價動脈粥樣硬化的血管病變［3］。因此，本研究對應用阿托伐他汀治療后的NAFLD患者的頸動脈IMT以及肱動脈FMD進行檢查，旨在評價NAFLD患者的血管結構與功能以及藥物是否對其有影響，進而指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1—10月在我院就診及體檢的NAFLD患者102例，男性56例，女性46例，年齡40～65歲，平均（50.12±5.43）歲。其中輕度脂肪肝37例（36.27%），中度脂肪肝36例（35.30%），重度脂肪肝29例（28.43%）。隨機分為2組各51例。觀察組男性27例，女性25例，年齡40～62歲，平均（51.35±4.38）歲；對照組男性29例，女性22例，年齡45～65歲，平均（49.82±4.07）歲。另選取51例健康體檢者作為正常組，男性28例，女性23例，年齡43～61歲，平均（50.46±4.95）歲。3組性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準和排除標準 脂肪肝超聲診斷標準參照中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組的臨床診斷：彌漫性肝回聲細密增強，回聲強度高于右腎回聲；輕度脂肪肝為肝紋理顯示清晰，肝實質回聲略細密增強；中度脂肪肝為肝紋理顯示欠清晰，肝實質回聲細密增強；重度脂肪肝為肝紋理顯示不清，肝實質回聲明顯增強。所有腹部超聲檢查由兩名有經驗的超聲醫師完成，醫師檢查時對患者的臨床及實驗室資料均不知情。排除標準：長期過量飲酒／吸煙、病毒性及藥物性肝炎／肝病、銅代謝異常、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、自身免疫性疾病；心、肺、肝、腎功能不全及其他嚴重疾病患者；對治療藥物過敏或不能耐受者；其他可能影響治療方案療效觀察的患者以及符合臨床代謝綜合征的診斷者。

1.3 治療方法 對照組給予減重及飲食干預等基礎治療；治療組在上述治療基礎上口服阿托伐他汀（商品名立普妥，輝瑞制藥有限公司生產）10mg，每晚1次。

1.4 檢測方法 2組經上述治療半年后進行頸動脈及肱動脈超聲相關指標的對比分析。應用GELOGIQ E9超聲診斷儀，4C凸陣探頭C1～5，頻率2～4MHz；9L線陣探頭，頻率4～7MHz。超聲檢查前患者需禁食8h以上，血管檢查前需安排患者平臥位休息30min。

1.4.1 頸動脈IMT測量 患者去枕仰臥于檢查床，雙臂自然平放于身體兩側，充分暴露頸部，頭向檢查對側偏，充分放松頸部肌肉，首先對頸動脈進行多切面的掃查，調節并優化圖像，圖像清晰顯示后，測量靶點為距頸動脈分叉處近心端2cm處的頸總動脈，局部放大圖像，常規在大動脈短軸測量頸總動脈后壁的IMT，即后壁第1條回聲線與第2條回聲線之間的垂直距離（圖1），總共測量3次，記錄并取平均值。斑塊的數據處理：將IMT＞1.0mm定為IMT增厚，IMT＞1.2mm定為斑塊形成，采用頸動脈粥樣硬化斑塊Crouse積分法，即不考慮各個斑塊的長度，而將各個孤立性斑塊的最大厚度相加，得到兩側頸動脈斑塊積分之和為其斑塊總積分。

1.4.2 肱動脈FMD測量 患者平臥位于檢查床，充分暴露上臂，囑其將被檢肢體外展、外旋位，掌心朝上，首先對肱動脈進行多切面的掃查，調節并優化圖像，局部放大圖像，圖像清晰顯示后，測量靶點為距肘關節上方3～5cm處的肱動脈，測量基礎狀態時的肱動脈舒張末期內徑（D0）、血流速度、平均流速積分、血流量（F0）。然后用血壓計袖帶對上臂進行連續性加壓，壓力為250mmHg，4min后松解袖帶，松解后1min再次測量肱動脈內徑（D1）、血流速度、平均流速積分、血流量（F1）。測試過程中要求超聲探頭始終處于固定位置，所有內徑均取同一部位測量3次的平均值。肱動脈的血流量根據公式計算得出，血流量（mL／min）＝平均流速積分×血管半徑的平方×π×心率；反應性充血后內徑變化率（%）＝（D1-D0）／D0×100%，即為內皮依賴性FMD指標；血流量變化率%（fow volume change of after reactive hyperemia，RHΔF）＝（F1-F0）／F0×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析和q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組治療前后頸動脈粥樣硬化的變化比較

NAFLD患者的頸動脈病變顯著；經過6個月治療后，治療組IMT變薄、Crouse積分和面積狹窄率顯著下降，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），但仍高于正常組（P＜0.05）。見表1，圖1，2。

2.2 3組治療前后FMD和RH△F比較 治療前與正常組比較，NAFLD患者FMD和RH△F顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；經6個月治療后，治療組FMD和RH△F明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2，圖3。

表1 3組治療前后頸動脈粥樣硬化的變化（n＝51，±s）

表1 3組治療前后頸動脈粥樣硬化的變化（n＝51，±s）

＊P＜0.05與正常組比較 ＃P＜0.05與對照組比較（q檢驗）

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表2 3組治療前后肱動脈超聲檢查結果比較（n＝51，±s）

表2 3組治療前后肱動脈超聲檢查結果比較（n＝51，±s）

＊P＜0.05與正常組比較 ＃P＜0.05與對照組比較（q檢驗）

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圖1 對照組頸動脈血管病變A.對照組治療前（斑塊厚度0.25cm）；B.治療組治療后（斑塊厚度0.22cm），均為低回聲斑塊

圖2 治療組頸動脈血管病變A.治療組治療前（斑塊厚度0.35cm）；B.治療組治療后（斑塊厚度0.10cm），由低回聲發展為稍強回聲

圖3 治療后治療組與對照組的血流頻譜圖，從左到右依次為墓礎、10s、30s、60s所記錄的頻譜圖A.治療后治療組某患者血流頻譜圖；B.治療后對照組組某患者血流頻譜圖

3 討 論

NAFLD是以肝細胞脂肪變為主要特征的一組代謝綜合征。近年來的研究認為NAFLD與早期頸動脈粥樣硬化的發生有著顯著的相關性，甚至是其形成的早期獨立的標志物［4］。在NAFLD患者向早期動脈硬化發生及發展過程中，動脈內皮功能損傷的始動作用已逐漸受到重視。超聲檢測FMD，目前被認為是可以準確評價內皮功能的一種有效方法［5］，當血管內皮功能受損時，隨之細胞減少釋放內皮舒張因子，最終導致FMD減退［6］。超聲檢測頸動脈IMT常用來反映早期動脈硬化的發生。Valenti等［7］研究發現NAFLD患者與正常對照組相比，頸動脈IMT和斑塊檢出率顯著增加。本研究結果顯示，與正常組比較，NAFLD組IMT顯著增厚，而FMD顯著降低。進一步說明NAFLD患者在血管形態學和內皮功能方面都存在異常，即認為NAFLD與內皮功能損傷和動脈硬化有關，而這些正是心血管事件發生的重要環節。

他汀類藥物是一種HMG CoA還原酶抑制藥，可降低血膽固醇水平，它具有多效性，通過對大鼠UUO模型的干預研究發現，阿托伐他汀的腎臟保護作用是獨立于其降脂作用之外的［8］。研究表明阿托伐他汀80mg治療后，內皮功能可得到改善，并且他汀類這種作用表現在膽固醇和hs-CRP水平降低之前［9］，且他汀類改善臨床預后的起效時間明顯短于其他降脂途徑［10］，在NAFLD患者中使用立普妥等他汀類藥物，不僅具有安全性，而且對NAFLD本身可能還有治療作用［11］。本研究結果顯示，阿托伐他汀能明顯改善頸動脈粥樣硬化患者的頸動脈血流，降低IMT，減少頸動脈斑塊面積，保護血管的內皮功能，對預防心腦血管事件的發生起到一定的作用。由于年齡、性別和體質量指數等其他心血管危險因素對FMD和IMT存在影響，因此在本研究中，將2組的上述干擾因素進行匹配，從而避免其對研究結果的影響。但本研究未進行長期跟蹤隨訪，希望在以后的研究中得到改善。

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［11］ 林三仁.消化內科學高級教程［M］.北京：人民衛生出版社，2011：361-365.