脛骨結節“8”字減張帶治療髕骨下極骨折的臨床療效

李 華，孫海波，張萬龍，王心寬，齊 明

（北京市通州區中西醫結合骨傷醫院骨二科，北京 通州101100）

髕骨骨折的發生率占全身骨折發生率的1%左右，髕骨下極骨折是髕骨骨折中較特殊的類型，是指發生在髕骨遠端的一種骨折，遠端骨折塊下帶有或不帶有少許關節軟骨面。由于“股四頭肌腱-髕骨-髕腱”復合體的應力集中，其復位以及固定方式不同于傳統意義上的髕骨骨折，手術方式的選擇直接關系到膝關節功能的恢復。本研究對應用不同手術方法治療的28例髕骨下極粉碎性骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，并評價不同手術方法的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2012年12月我院收治的髕骨骨折患者28例，男性13例，女性

15例，年齡28～66歲，平均（41.67±10.22）歲。患者均為單發髕骨骨折，右側16例，左側12例。致傷原因：車禍傷5例，高空墜落傷3例，摔傷15例，直接撞擊傷5例。受傷至手術時間1～7d，平均2.3d。

1.2 手術方法 硬膜外和腰椎聯合麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢止血帶加壓至收縮壓＋100 mmHg，取膝前正中縱行切口，上自髕骨上緣，下至脛骨結節下緣，長15～20cm，于髕前筋膜處全層暴露髕骨、髕韌帶和脛骨結節。清除骨折斷端血腫后，

伸膝復位髕骨骨折塊，并用巾鉗臨時固定，并于髕骨前縫合骨膜，打入2枚2.0mm克氏針固定骨折斷端，用鋼絲環扎并收緊固定髕骨，之后于脛骨結節后方用直徑1.5mm的克氏針橫向平行各鉆一骨隧道，用鋼絲“8”字交叉穿入髕骨上緣和脛骨結節骨隧道后，于膝關節屈曲90°時，調節張力（剛好對合靠攏骨折端，髕韌帶無張力為適度，過松易導致骨折出現分離，過緊易導致髕韌帶皺縮，甚至出現髕骨下移），收緊固定鋼絲后修補股四頭肌腱擴張部和髕前腱膜，以穩定髕骨骨折斷端，此時應注意兩隧道最好達平行狀態，同時髕韌帶的力線予鋼絲固定的力線應一致，從而避免骨折斷端發生前后移位和內外偏斜。C形臂X線機術中示髕骨下極骨折塊已復位，髕股關節面平整，常規沖洗止血后，逐層逢合切口。

1.3 術后處理 圍手術期24h內預防性給予抗菌藥物。術后2d，行患膝關節主動屈膝動作8～10次，每次達90°以上，伸直動作在醫護人員指導下被動完成，待疼痛耐受后主動訓練；術后2周拆線；術后1～3個月，視骨折愈合情況，逐漸增加負重量；術后4個月左右，根據X線片確定骨折愈合后，可完全負重行走。術后9～12個月取出內固定。

1.4 隨訪計劃和評定標準 術后1、3、6、9、12、15個月進行隨訪。以內固定取出后3個月為隨訪結束點，采用Bostman評分和術后膝關節活動度（range of motion，ROM）評定膝關節功能恢復情況。Bostman評分按優（28～30分）、良（20～27分）、差（＜20分）的標準評價。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

28例患者中25例獲得隨訪，隨訪時間為12～15個月，平均（13.86±1.03）個月。術前X線表現，大多為髕骨下極骨折（圖1）。術后切口均Ⅰ期愈合，無1例發生切口感染、延遲愈合等并發癥，術后9～12個月取出內固定。術后X線表現，內固定牢固，對髕骨起到了保護作用（圖2）。末次隨訪時（內固定取出后3個月），按Bostman評分判斷優15例、良9例 、差1例，平均（26.87±2.50）分，優良率96.0%。患側ROM評分（129.58±5.89）分，健側ROM評分（129.61±5.82）分，兩側差異無統計學意義（t＝0.018，P＝0.986）。

圖1 術前X線表現（患者女性，高處墜落傷，X線示右髕骨下極粉碎性骨折）

圖2 術后X線表現 （采用鋼絲減張帶固定骨折，內固定牢靠，對臏腱起到了保護性作用）

3 討 論

3.1 髕骨下極的應用解剖以及髕股關節的生物力學 髕骨位于股四頭肌腱內，是人體最大的籽骨，上極及兩側有股四頭肌附著，而下極由髕韌帶附著，股四頭肌腱的薄層部分常與較厚的Sharpey纖維一起通過髕骨前面，在遠端參與組成髕腱，當附著于髕骨的肌肉肌腱和韌帶所產生的拉力超過了髕骨內在的強度之后，可產生間接暴力所致的骨折，尤其老年人骨質疏松，髕骨抗拉力下降，更易骨折［1］。

3.2 減張帶治療髕骨下極骨折的優勢 髕骨骨折移位使伸膝裝置連續性中斷，伸膝動作不能完成。過去粉碎性髕骨下極骨折處理一般是用絲線縫合腱膜及支持帶，伸直位石膏固定4～6周，術后易產生肌肉萎縮，功能恢復不能及時完成，老年人更易留下關節活動受限問題［2］。近年來，髕骨長度的恢復逐漸被廣大骨科醫生所認可，在AO張力帶經典術式的基礎上進行了各種改進。王云［3］采用鋼絲環扎加“8”字鋼絲張力帶固定治療67例髕骨下極骨折，其中粉碎性髕骨下極骨折25例，術后優46例，良18例，可3例，優良率高達95.5%。周強等［4］針對髕骨下極骨折的骨折塊小、碎片多、位于髕韌帶附著點、穩定性差的特點，設計了雙“十”字克氏針張力帶鋼絲法，治療12例髕骨下極骨折患者，術后髕骨骨折固定牢固，外形規整，無松動、脫出發生，骨折愈合后膝關節活動恢復良好。Yang等［5］設計了治療髕骨下極粉碎性骨折的獨立垂直環扎術并應用于29例患者，平均隨訪22個月，所有患者均未出現鋼絲斷裂或感染等并發癥，Bostman評分平均為29.5分。本研究參考AO原則采用骨膜縫合及張力帶鋼絲固定，用張力帶鋼絲保護髕骨下極骨折直到骨愈合，不用石膏固定，術后及時膝關節屈伸活動鍛煉，使功能完全恢復成為現實［6-7］。該術式亦適于髕韌帶損傷修復手術，因為該技術結合了張力帶和環扎的雙重優勢，既可對抗髕前分裂張力，又起到捆綁作用，使碎骨塊聚合；還保留了髕骨長度，可避免膝關節長時間固定，有利于早期鍛煉和功能恢復。

3.3 減張帶治療髕骨下極骨折尚存在的問題 首先，在膝關節主動屈膝過程中，在90°位張力帶鋼絲承受的拉力有多大，屈膝超過90°張力帶鋼絲承受的拉力增加多少，這些數據還沒有依據，因為主動屈膝時，股四頭肌無收縮，估計鋼絲承受拉力很小，但確切數值，尚未測出；也不能測出直徑1mm不銹鋼絲經多少次這樣的拉力牽拉，出現鋼絲斷裂，因為這涉及在6周內每天屈伸活動次數的分配。其次，在6周內主動屈膝被動伸膝的鍛煉過程中，出現了股四頭肌萎縮，盡管這通過術后3個月后的主動伸膝鍛煉得到了恢復，但還是給患者造成了一定的思想負擔［8］；還有術后1年復查出現3例張力帶鋼絲斷裂，應該是鋼絲疲勞斷裂，說明骨折愈合后因為張力帶過緊，仍然代替髕韌帶承受應力，最后疲勞斷裂。再次，該法不宜應用于骨質疏松患者，對這類患者鋼絲易對髕骨和脛骨結節產生切割，造成二次骨折［9］。

雖然脛骨結節“8”字減張帶治療髕骨下極骨折有一些尚未解決的問題，但是這一術式在治療髕骨下極骨折中具有術后并發癥少、術后康復快等優點，有著廣泛的應用前景。

［1］ Tejwani NC，Lekic N，Bechtel C，et al.Outcomes after knee joint extensor mechanism disruptions：is it better to fracture the patella or rupture the tendon？［J］.J Orthop Trauma，2012，26（11）：648-651.

［2］ Dy CJ，Little MT，Berkes MB，et al.Meta-analysis of reoperation，nonunion，and infection after open reduction and internal fixation of patella fractures［J］.Trauma Acute Care Surg，2012，73（4）：928-932.

［3］ 王云.環形加“8”字鋼絲內固定治療髕骨骨折［J］.臨床和實驗醫學雜志，2006，5（12）：2065.

［4］ 周強，周瑛，曹吉烈，等.髕骨下極骨折改良克氏針張力帶手術治療［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19（3）：196-197.

［5］ Yang KH，Byun YS.Separate vertical wiring for the fixation of comminuted fractures of the inferior pole of the patella［J］.J Bone Joint Surg Br，2003，85（8）：1155-1160.

［6］ 李晗.髕骨骨折和創傷性關節炎的基礎與臨床研究［D］.石家莊：河北醫科大學，2014.

［7］ 朱煉.手術治療髕骨粉碎骨折膝關節遠期功能及肱骨近端粉碎骨折治療研究［D］.石家莊：河北醫科大學，2014.

［8］ 江潮胤，徐錚宇，王韜.錨釘結合張力帶鋼絲治療髕骨下極骨折［J］.國際骨科學雜志，2012，33（3）：204-205，208.

［9］ 胡文清，董國棟，郭玉紅.膝關節功能障礙綜合康復治療的臨床療效觀察［J］.河北醫科大學學報，2006，27（2）：129-130.