2型糖尿病患者踝肱指數(shù)影響因素分析

鄭秋蘭，胡曉光，李亞永

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院老年病科，河北 石家莊050011；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科，河北 石家莊050011）

糖尿病發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為影響人類健康的主要疾病。糖尿病患者大多因并發(fā)癥而致殘、致死，糖尿病下肢血管病變是對(duì)糖尿病患者生活質(zhì)量造成影響的主要危險(xiǎn)因素［1-2］。而踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）是對(duì)下肢血管動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄、阻塞進(jìn)行評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，能有效地反映外周血管情況，早期下肢血管病變癥狀不明顯，容易被患者所忽視，若未實(shí)施有效者控制［3］，則可能形成壞疽，嚴(yán)重者需要截肢。有研究發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）及 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) （white blood cell，WBC）均能有效反映機(jī)體的炎癥表現(xiàn)，CRP在感染8h左右開(kāi)始上升，48h達(dá)到峰值，可能參與下肢血管病變［4］。在感染患者中監(jiān)測(cè)CRP，可為臨床實(shí)施抗炎治療提供指導(dǎo)［5］。而 WBC的上升，也是炎癥反應(yīng)的主要標(biāo)志物，是臨床上最為常用的炎癥反應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究探討2型糖尿病患者與炎癥標(biāo)志物間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2014年3月河北省石家莊市第一醫(yī)院收治的2型糖尿病合并下肢血管病變患者94例，合并高血壓41例，呼吸系統(tǒng)疾病22例，冠心病11例。所有患者均根據(jù) WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］確診。并根據(jù)踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）檢測(cè)結(jié)果分為3組。低ABI組（ABI＜0.9）24例，男性15例，女性9例，高血壓史10例，吸煙史9例；正常ABI（ABI 0.9～1.3）組51例，男性36例，女性15例，高血壓史19例，吸煙史16例；高ABI（ABI＞1.3）組19例，男性11例，女性8例，高血壓史12例，吸煙史5例。3組性別、既往史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性；②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；③行血液透析治療者；④惡性腫瘤患者；⑤嚴(yán)重外傷、大型手術(shù)后患者；⑥甲狀腺疾病患者；⑦長(zhǎng)期服用免疫調(diào)節(jié)劑治療患者。

1.3 方法 所有患者入院后詢問(wèn)既往病史、手術(shù)史、吸煙史等。測(cè)量患者體質(zhì)量、身高、腰圍，計(jì)算患者體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。使用全自動(dòng)生化分析儀定期測(cè)量空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（human hemoglobin A1c，HbA1c）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholestrol，TC）、餐 后 2h 血 糖 （2-hour postprandial blood glucose，2hPG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血 肌 酐 （Serum creatinin，SCr）、尿微量白蛋白（urinary albumin，U-Alb）與SCr的比值、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血尿酸（uric acid，UA）、CRP。采取免疫透射比濁法檢測(cè)血清CRP，＜8mg／L為正常參考值。使用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)WBC。ABI使用MD2型雙向多普勒血流探測(cè)儀檢測(cè)，經(jīng)雙上臂取收縮壓（systolic blood pressure，SBP）高值，為肱動(dòng)脈SBP，測(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈SBP高值作踝動(dòng)脈SBP，取雙側(cè)踝動(dòng)脈SBP，除以肱動(dòng)脈SBP，取得ABI值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組的相關(guān)指標(biāo)比較 低ABI組和高ABI組病程、年齡、U-Alb／SCr比值高于正常ABI組（P＜0.05），低ABI組 HbA1c、LDL-C高于正常ABI組和高 ABI組（P＜0.05），低 ABI組BUN高于高ABI組（P＜0.05），高ABI組HDL-C低于正常ABI組（P＜0.05）。3組SBP、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、BMI、腰圍、FBG、SCr、UA、TG、TC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組相關(guān)指標(biāo)比較(±s）

表1 3組相關(guān)指標(biāo)比較(±s）

＊P＜0.05與正常ABI組比較 ＃P＜0.05與高ABI組比較（SNK-q檢驗(yàn)）

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2.2 3組WBC、CRP值比較 低ABI組高和ABI組CRP、WBC均高于正常ABI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組CRP、WBC比較(±s）

表2 3組CRP、WBC比較(±s）

＊P＜0.05與正常ABI組比較（SNK-q檢驗(yàn)）

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2.3 Logistic回歸分析 以ABI為因變量，以其他指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LDL-C、CRP、HbA1c和 WBC升高為ABI的影響因素，見(jiàn)表3，4。

表3 變量賦值表

表4 ABl值異常的Logistic分析

3 討 論

糖尿病患者機(jī)體血糖長(zhǎng)期處于紊亂狀態(tài)，胰島素分泌失調(diào)，極易引發(fā)血管性病變，成為致殘、致死的主要原因。柳紅芳等［7］研究指出，2型糖尿病并發(fā)心血管疾病患者，其血管粥樣硬化病變發(fā)生率明顯升高，是引發(fā)冠心病的主要原因，糖尿病下肢血管病變者，肢體血液流通受阻，若未及時(shí)改善，則可能形成壞疽或者其他足部嚴(yán)重病變，需要截肢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2型糖尿病患者因年齡較大，其冠心病、糖尿病足發(fā)病率也隨之增加。本研究結(jié)果顯示，低ABI組和高ABI組患者年齡顯著高于正常ABI組。賈睿博等［8］研究顯示，年齡越高，糖尿病發(fā)病率越高，同時(shí)糖尿病患者年齡越高，其機(jī)體功能下降和血管損傷也更加嚴(yán)重，下肢血管病變發(fā)生率也越高。年齡是導(dǎo)致糖尿病患者下肢病變的危險(xiǎn)因素。早期對(duì)糖尿病下肢血管病變危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，是改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。

在糖尿病下肢血管病變?cè)缙冢∏檩^輕微，大多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀。隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)靜息痛、間歇性跛行、缺血性壞疽等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病下肢血管病變時(shí)，傳統(tǒng)治療主要以藥物治療為主，但是大多數(shù)藥物效果較差，且需要同時(shí)服用多種藥物，患者治療依從性下降，不利于治療［9］。目前，對(duì)于有介入指征患者，大多數(shù)學(xué)者建議行介入手術(shù)治療，壞疽患者甚至需要截肢。可見(jiàn)，對(duì)糖尿病下肢血管病變患者的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析、早期預(yù)防、早期診斷病情，是提高疾病治療效果、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

Shankar等［10］研究指出，ABI≤0.9對(duì)下肢血管病變進(jìn)行檢測(cè)的特異度為95%，敏感度為96%。國(guó)內(nèi)大型前瞻性研究顯示，ABI與心血管疾病死亡患者間的關(guān)系為“U”型分布，而ABI＞1.4、ABI＜1.1患者心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)呈逐漸上升趨勢(shì)［11］。

本研究結(jié)果顯示，LDL-C、CRP、HbA1c、WBC上升均為引發(fā)糖尿病下肢血管病變的危險(xiǎn)因素。葉琳等［12］認(rèn)為，高血脂、肥胖及高血糖、胰島素抵抗是出現(xiàn)糖尿病血管病變的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)研究對(duì)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥研究的不斷深入，證實(shí)LDL-C、CRP、HbA1c、WBC上升為糖尿病的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與之相符。

在早期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中，已經(jīng)存在CRP沉積。糖尿病下肢血管病變，其主要病變因素為機(jī)體出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。而CRP為引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，微血管、大血管并發(fā)癥存在，WBC上升與之呈密切相關(guān)性［13］。提示慢性炎癥對(duì)糖尿病患者下肢血管病變的發(fā)生及發(fā)展具有重要影響。本研究結(jié)果顯示，低ABI組CRP水平明顯高于正常ABI組（P＜0.05）。提示CRP和WBC等炎癥指標(biāo)在糖尿病下肢血管病變中，占有重要地位。CRP水平上升，顯示機(jī)體中炎癥因子大量形成，炎癥表現(xiàn)明顯，WBC水平上升也是機(jī)體中炎癥水平未得到有效抑制而形成的表現(xiàn)。因下肢血管受損和內(nèi)皮損傷而使炎癥因子水平上升，炎癥水平上升，ABI指數(shù)則隨之下降，三者相互影響。

以往國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病下肢血管病變的相關(guān)研究較多，但對(duì)高ABI的危險(xiǎn)性的研究報(bào)道較少。本研究對(duì)ABI值異常的相關(guān)因素進(jìn)行多因素回歸分析顯示，LDL-C、CRP、HbA1c、WBC為 ABI值異常的主要影響因素。同時(shí)，因年齡越大，機(jī)體器官逐漸衰退，下肢血管病變發(fā)生率逐年上升，提示ABI異常上升，可能與機(jī)體動(dòng)脈硬化性疾病密切相關(guān)［14］。而CRP和WBC等炎癥指標(biāo)上升，與機(jī)體存在血管內(nèi)皮損傷、血管病變呈密切相關(guān)性。血糖水平上升，會(huì)直接引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，加重 WBC、CRP水平上升，均為機(jī)體中炎癥因子水平上升的表現(xiàn)，因此，ABI指數(shù)異常與機(jī)體中炎癥因子水平上升密切相關(guān)［15］。但是對(duì)于ABI異常的相關(guān)影響因素，尚需加大樣本量，進(jìn)行更多大型前瞻性研究才能明確。

綜上所述，在2型糖尿病患者下肢血管病變的發(fā)展中，CRP、WBC均有參與。故在2型糖尿病患者的臨床治療中，實(shí)施CRP、WBC監(jiān)測(cè)能有效判斷病情變化及預(yù)后，并為臨床用藥的準(zhǔn)確性提供指導(dǎo)。但對(duì)高ABI的危險(xiǎn)性，需要臨床進(jìn)一步證實(shí)。

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