紅細胞沉降率在脊柱結核手術治療中的研究

高建國，李 碩，賈晨光，白洪忠，岳世元，章志華

（1.河北省胸科醫院急診外科，河北 石家莊050041；2.河北省胸科醫院骨科，河北 石家莊050041；3.河北省胸科醫院醫務處，河北 石家莊050041）

骨結核是常見的肺外結核，是一種慢性炎性病變，結核桿菌由原發病灶經血行、淋巴管道或由淋巴結核病灶直接蔓延到骨與關節，在血供豐富以及負重骨質好發，尤以脊柱、關節結核較多，脊柱結核易累及椎管，產生脊髓、神經壓迫癥，截癱率高達10%［1］。一 般 認 為 紅 細 胞 沉 降 率 （erythrocyte sedimentation rate ESR）＜40mm／1h為脊柱結核的手術適應證，而ESR＞85mm／1h為手術禁區［2］，有著較高的復發率，這使很多患者的手術時間被推遲，長時間的治療不僅增加了患者臥床時間，而且增加患者的痛苦，結核中毒癥狀難以改善，延誤手術時機，甚至使一些截癱癥狀持續加重無法恢復。本研究回顧分析我院178例行手術治療的脊柱結核患者的臨床資料，對ESR在脊柱結核手術治療中的作用進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2012年12月在我院初診的178例脊柱結核患者，其中頸椎11例，胸椎80例，腰椎74例，骶椎13例。男性103例，女性75例，年齡15～71歲，中位年齡38.43歲，病程5～24個月，平均11.3個月。

1.2 術前分組 術前對患者進行Frankel脊髓損傷分級及視覺模擬評分（Visual Analogue Scale VAS），A～C級患者癥狀較重，急癥手術治療不予控制ESR，D級患者適當控制ESR在60mm／1h左右，E級患者控制ESR至＜40mm／1h。D、E級患者實施強化化療方案：異煙肼300mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750mg晨起空腹頓服；吡嗪酰胺500 mg，口服，3次／d；鏈霉素750mg，肌內注射，1次／d。用藥時間2～4周。術前行CT、MRI檢查，確定死骨、膿腫位置。按ESR水平分為ESR＜40mm／1 h組105例，ESR 40～85mm／1h組61例，ESR＞85mm／1h組12例。D、E級個別患者ESR在用藥期間未明顯下降，可采用CT或超聲引導下膿腫穿刺抽液或通過觀察患者臨床結核中毒癥狀明顯減輕，則可行手術治療。

1.3 手術治療 頸椎結核患者行單純前路病灶清除植骨融合內固定術或前后路病灶清除植骨融合內固定術，胸、腰、骶椎結核患者行脊柱前路病灶清除植骨融合內固定術或者前路減壓病灶清除植骨融合術＋后路椎弓根內固定術。單純前路病灶清除植骨融合術：術中取側臥位或斜臥位，依據病灶位置決定從左或右側入路，暴露病灶后穿刺抽取膿液，留取病理，徹底清除病灶內死骨、膿液、增生肉芽組織和干酪樣壞死組織，雙氧水及生理鹽水反復沖洗術野，按術前影像學提示徹底減壓；依據骨質缺損長度選擇鈦籠、內置自體肋骨或髂骨，植骨融合；病灶周圍置入利福平0.3g，放置引流后關閉切口。脊柱前路病灶清除植骨融合術＋后路內固定術：先俯臥位行后路手術，C形臂X光機定位下，取后正中直切口，以病椎棘突為中心，縱行切開皮膚、皮下組織，緊貼棘突兩側剝開腰背筋膜，行椎板下分離，充分顯露病變椎體相鄰正常椎體的椎板、椎弓根，C形臂X光機定位椎體，按照病變椎體的長短，選擇4～8枚椎弓根螺釘，按常規內固定的方法在結核病灶的上下相鄰正常椎體植入椎弓根螺釘，進行椎體復位并透視滿意后安裝后路椎弓根內固定系統；后路內固定完成后改側臥位，再行前路病灶清除植骨融合內固定術。

1.4 術后處理 術后常規行低分子肝素鈣5 000U皮下注射，預防深靜脈血栓形成，48～72h拔除引流管，如引流量較多（24h＞100mL），可適當延長引流時間至72h。記錄患者術后引流量。及時換藥，一期愈合于術后12～14d拆線。術后指導患者床上行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，術后1個月可下床在支具保護下行走。繼續原五聯抗結核方案藥物治療12～18個月，術后6個月內每月復查手術節段正側位X光片、血常規、肝腎功能及ESR變化，每3個月復查手術節段椎體CT平掃及三維重建，持續隨訪12～36個月。隨訪期間，如有明顯肝腎功能損害患者，調整利福平為利福噴丁，調整異煙肼為對氨基水楊酸異煙肼，并適當調整或增加保肝藥物。所有患者均未發現在結核菌播散或全身擴散等等情況發生。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較分別采用F檢驗、q檢驗和配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者術后病理結果均證實為脊柱結核，且術后均無結核播散。經過12～36個月（平均18.9個月）隨訪，植骨均于6～9個月融合，一期未能愈合患者部分給予單純化療藥物以及換藥處理延遲愈合，部分行切開清創后愈合；術后復發患者均行手術再次清理結核病灶。末次隨訪時均無內固定松動、斷裂、脫出，亦無鈦網塌陷及其他并發癥。3組術后一期愈合率、復發率、Cobb角及VAS差異均無統計學意義（P＞0.05）。隨著Cobb角度增加，ESR逐漸加快（P＜0.05），3組術后Cobb角均較術前得到明顯糾正（P＜0.05）。術前＞85mm／1h組VAS高于＜40mm／1h組（P＜0.05），3組術后 VAS均較術前明顯下降（P＜0.05）。見表1。

表1 3組一期愈合、復發率以及術前術后Cobb角和VAS比較Table 1Comparison of primary healing rate，recurrence rate and Cobb angle VAS before and after operation among different groups

3 討 論

脊柱是骨關節結核的好發部位，發病率最高可達40～50%［3-4］。其主要治療措施是在抗結核藥物治療的基礎上采用手術治療。抗結核藥物的應用是治療的基礎，敏感的抗結核藥物可以有效殺滅并清除患者體內結核桿菌，為手術治療及術后病情的控制提供重要保障。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇等標準化療仍是目前治療骨關節結核的一線方案，部分耐藥性結核更需要長期藥物控制［5］，且需要適時進行手術治療［6］。

ESR是當前實驗室中最簡單而又古老的一項檢驗方法，它主要反映“血漿蛋白類型”的變化，對結核、風濕熱等疾病的診斷和治療具有重要意義，可作為疾病的進展指標，又可供常規過篩檢查。ESR是反映紅細胞聚集性的一項常用指標，以抗凝全血中紅細胞在1h內的自然沉降速率（mm／1h）來表示，正常情況下紅細胞表面帶有負電荷，彼此相互排斥，在血漿中維持懸浮穩定性，紅細胞的大小形狀、血漿的成分、血流狀態都可能影響ESR，血漿對紅細胞的懸浮穩定性有著決定性影響［7］。如血漿中纖維蛋白原、球蛋白及膽固醇含量增高時ESR增快，血漿中白蛋白、孵磷脂含量增多時ESR減慢。臨床觀察顯示ESR在結核活動期明顯增快，當結核病變趨向靜止或治愈時則ESR逐漸下降至正常，ESR可以用來檢測結核是否靜止和有無復發的重要指標［8-9］。

先前共識為結核患者只有ESR＜40mm／1h才適合手術治療［10］，而ESR為40～85mm／1h為手術相對禁忌證，ESR＞85mm／1h為其絕對禁忌證，常規的化療藥物應用來控制患者ESR情況，在未出現神經癥狀之前此理論可取。但當患者已出現神經損害，繼續慢效的抗結核藥物難以迅速控制患者ESR變化，導致很多患者神經損害持續加重，產生不可逆的變化，影響了患者的愈后。Mukhtar等［11］發現脊柱結核術后ESR呈多樣性變化，且ESR多樣性與臨床癥狀和結核中毒癥狀并不完全一致。藍常貢等［12］研究也證明，ESR是非特異性指標，許多因素均可引起ESR升高，術后ESR多樣性改變與脊柱結核術后植骨塊骨性融合時間呈正相關。因為植骨塊是否骨性融合決定手術治療的成敗。

同時，結核患者ESR的變化可以用免疫學理論進行解釋，結核也被認為是一種是機體對結核分枝桿菌感染免疫應答紊亂的免疫性疾病［13］，結核患者的H2t曲線圖絕大部分呈現持續速降性，因為在結核的發病過程中，結核患者血液中的纖維蛋白原和球蛋白增加，當機體發生急性免疫反應時，血中急性反應物質增加，其中α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白、C反應蛋白、纖維蛋白原等都能促進紅細胞呈緡線狀聚集。這表現在抗結核治療初期，由于藥物對結核菌的殺滅，使結核菌毒力降低，同時應用營養支持、增免藥物及結核菌對機體免疫力的刺激共同作用下，機體免疫功能開始恢復，免疫力的增高，體內免疫反應最為強烈，表現為ESR明顯加快。慢性炎癥時，血中纖維蛋白原和免疫球蛋白增高，使ESR加快，這表現在結核菌毒力一般、機體免疫力尚不能完全侵入病毒時，結核病患者體內免疫反應高，所以ESR增高。通過抗結核治療一段時間后，機體免疫狀態趨于穩定，或當結核菌毒力較弱時候，活性結核菌可被迅速吞噬和殺滅或使其處于靜止期，ESR反而表現為正常。

本研究旨在探討針對Frankel分級高于C級的患者，在面對高ESR和脊髓功能受損時，應首先考慮其脊髓損害嚴重性，需盡早解除脊髓壓迫，盡可能的保留與恢復神經功能，保持并恢復脊柱的穩定性，不適合長期控制ESR，在綜合抗結核的同時早期行手術治療，徹底清除結核病灶，植骨，融合內固定。本研究結果顯示隨著ESR的增快，一期愈合率雖逐漸降低，由86.7%降至75.0%，但差異無統計學意義，術后復發率差異亦無統計學意義。表明ESR的快慢不影響患者術后的愈后情況，可能與早期手術的介入、病灶徹底清除及正規足量抗結核藥物的應用有關，病灶清除術后體內致炎性因子及結核毒素的降低，ESR也相應下降，病情緩解并且得到控制。

隨著近年來手術技術的突飛猛進，術后化療療程的規范，免疫增強劑的應用，國人體質的增強，以及許多植骨融合內固定技術的實施，人們對骨結核的認識逐漸加深，認識到術前、術后抗結核治療的重要性。并了解臨床上ESR的快慢并不能完全真實反映患者結核中毒癥狀的輕重，而ESR＞85mm／1h已經不再是脊柱結核手術的絕對禁忌證，根據實際病情決定是否行術前長期ESR控制，尤其在面對患者脊髓受壓，有明顯神經功能障礙情況時，更應采取相對積極的手術態度，及早手術干預，盡可能保留神經功能，恢復脊柱穩定性，才能盡可能地挽救患者術后下肢功能，提高患者生活質量。在手術中，結核病灶清理盡可能徹底，盡量矯正脊柱畸形，視情況給予堅強內固定支持，讓患者更好更早地進行功能鍛煉，下地活動。而術后密切觀測ESR的變化、控制ESR及適當制動是決定脊柱結核遠期療效的關鍵，也是防止脊柱結核復發的重要因素［14］。綜合技術的應用使得高ESR患者手術成功率明顯增加，改善了患者的生活質量，減少了神經損害。本研究驗證了劉延雄等［15］的部分實驗結果，打破了陳舊的理論，為結核病的治療提供了新的依據。

綜上所述，手術是治療脊柱結核的重要方法，ESR是決定患者疾病發展中的指標，控制ESR可有效增加一期愈合率，對于神經癥狀較重的患者，ESR＞85mm／1h可以不作為手術絕對禁忌證。

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