安徽省肥西縣基層衛生服務能力提升改革及其成效

金音子 何 莉 岳大海 朱煒明 張魯豫 馬慧芬 孟慶躍

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

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·專題研究·

安徽省肥西縣基層衛生服務能力提升改革及其成效

金音子 何 莉 岳大海 朱煒明 張魯豫 馬慧芬 孟慶躍

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

目的：分析安徽省肥西縣基層衛生服務能力提升改革措施及成效，為深化基層醫療衛生服務體系改革提供參考。方法：采用關鍵知情人訪談、政策文件和檔案資料分析以及機構問卷調查等方法收集資料，定性和定量研究結合，通過交叉分析和解釋得出研究發現。結果：2010—2014年，肥西縣從基層衛生人員能力、衛生服務體系網絡建設、工作條件改善、機構管理制度建設四方面進行改革后，基層衛生人員能力提升、工作積極性增加、收入提高，基層衛生條件改善，縱向和橫向醫療服務協作機制建立，縣內就診率和基層衛生服務利用提高。結論：肥西縣“自下而上”的探索路徑和“以點帶面”的試點推行，不僅是基層衛生體系綜合改革的核心內容，也有效撬動了其它方面的改革，觸動了醫療衛生體系體制機制。

基層衛生綜合改革； 能力建設； 成效

2009年新醫改實施以來，中央政府提出“保基本、強基層、建機制”基本原則，把提高基層醫療衛生服務能力作為醫改的著力點之一。[1]同年，安徽省推行全面改革基層醫療衛生機構的管理體制及人事、分配、藥品、保障制度，在重構基層醫藥衛生體制機制方面進行了有益的探索。[2]自2010年1月起，安徽省32個縣(市、區)實施基層衛生綜合改革試點，合肥市肥西縣是其中的試點縣之一，該縣不僅最早響應和實施國家和省級基層衛生體系改革，同時結合當地基本情況，針對醫療衛生人員、基層醫療體系協作機制、醫療衛生機構診療環境、內部管理制度等方面的問題，實施以“加強基層衛生服務能力建設”為核心的創新性改革和探索。本研究總結了肥西縣改革舉措和成效，提出存在的問題，分析促進和制約改革實施的因素，總結經驗，為下一步深入推進改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用關鍵知情人訪談、政策文件和檔案資料分析以及機構調查等方法收集資料。調查對象包括縣衛生局各部門相關負責人，縣財政局、縣發改委、縣人力資源和社會保障局、縣合作醫療管理中心、縣疾病預防控制中心和婦幼保健所等單位負責人，縣人民醫院和縣中醫院負責人，各鄉鎮衛生院負責人、村醫及村民。不同的資料收集方法對應了不同的調查目的和內容(表1)。

表1 資料收集方法與調查內容

1.2 研究方法

調查分為兩個階段收集和分析數據。第一階段，利用“案例研究調查表”，初步評價肥西縣基層衛生綜合改革的設計、資金支持情況和體制環境、組織設置、實施進度、可獲得的數據及其質量。第二階段，總結改革重點，通過訪談和問卷調查，深入了解改革的主要特點和影響，并補充收集相關資料。

本研究使用混合研究(mixed method approach)方法，即將定性和定量研究方法結合，通過交叉分析和解釋得出主要研究發現。定量數據采集、錄入并整理后，用SPSS19.0統計分析軟件進行描述性統計分析。定性訪談材料由訪談人員將錄音資料整理成文本資料，使用主題內容分析法(thematic content analysis)進行人工分析，由研究人員根據研究目的和主題，對定性資料進行整理、細分、歸納，提煉與改革相關的主要內容。

2 結果

2.1 改革背景環境

肥西縣位于安徽省中部，毗鄰省會合肥市。全縣轄14個鄉鎮、266個村民委員會，縣府駐地距合肥市政務、文化中心僅7公里；交通便捷，有4條鐵路和兩條國道橫穿縣內。2010年，肥西縣入選全國百強縣，城鎮在崗職工年平均工資3.3萬元，農民人均年純收入7 097元，處于安徽省各縣領先水平。[3]

2010年，肥西縣有縣級醫院3家，鄉鎮衛生院27家(8家中心衛生院)，一體化村衛生室206個。其中，3家縣級醫院分別是縣人民醫院、縣中醫院、縣精神病醫院。每個鄉鎮設有至少1家鄉鎮衛生院和5～8個村衛生室。改革前肥西縣衛生服務體系存在的主要問題有：基層衛生人員教育水平及業務能力較低，主要為中專學歷，全縣每千人口執業(助理)醫師較安徽省“十一五”衛生事業發展規劃目標低11.8%，較當年全國平均水平低41.3%[4]，醫務人員積極性差；床位和醫療設備不能滿足當地居民需求，千人口床位數較當年全國平均水平低28.1%，病房衛生、通風等條件較差；基層醫療衛生機構與縣級醫院間缺乏縱向協作，醫療機構間內在利益難以協調；縣級醫院沒有發揮縣域醫療中心和農村三級醫療衛生服務網絡龍頭作用，對加強基層醫療衛生機構的能力作用不突出。

由于基層衛生機構能力不高，加之交通便捷，當地患者更傾向選擇合肥市區甚至省外綜合醫院，大量常見病多發病患者涌向縣外醫療機構。

2.2 改革主要內容

自2010年起，肥西縣啟動以“加強基層衛生服務能力建設”為核心的一系列改革措施。第一階段規劃年限為2010—2014年。該項改革的特點可總結為通過“人網器治(PNCG)”全面提升基層衛生服務能力。“人(people)”指基層衛生人員能力建設，“網(network)”指基層衛生服務網絡建設，“器(conditions)”指基層衛生工作條件建設，“治(governance)”指醫療機構管理制度建設(表2)。

表2 肥西縣“加強基層衛生服務能力建設”改革內容

2.3 改革成效

肥西縣“加強基層衛生服務能力建設”改革取得了成效，特別是近期效果。由于處于改革初期，居民健康水平、衛生體系效率、公平性的改善等在短期內難以顯現，但隨著制度發展和機制體制的不斷完善，這些遠期效果是改革期望且努力踐行的方向。

2.3.1 近期成效

(1) 基層衛生人員能力加強

改革實施以來，肥西縣依據醫療機構功能定位，確定多個重點專科，培養特色專科人才18名。2014年，鄉鎮衛生院執業醫師占比47.8%，較2010年(43.3%)有所提高。鄉鎮衛生院執業醫師中，大學本科及以上學歷者也有所增長(表3)。

表3 肥西縣改革前后鄉鎮衛生院執業醫師數量和質量變化

(2) 基層衛生服務網絡初步建立

通過縱向協作，縣級醫療衛生機構對鄉鎮衛生院和村衛生室的技術支持能力加強，基層醫療衛生機構的服務實現規范化、標準化。縣中醫院紫蓬分院醫聯體探索中醫藥服務縣鄉村一體化管理模式，鄉鎮衛生院和轄區村衛生室中醫藥診療水平提高。紫蓬衛生院院長指出：“以前縣中醫院派來的醫生在衛生院待不到兩周就走了，我們去了解情況，有些醫生說離家遠，不方便；有些醫生說縣中醫院工作量大、離不開人，叫他回去。現在同工同酬了，他們也愿意下來指導工作，衛生院的醫生跟著學習，業務水平也跟著提高了。”

通過橫向整合，鄉鎮衛生院的設置規劃與行政區劃設置、輻射人口數、交通便捷程度等相適宜。三河中心衛生院、花崗中心衛生院、桃花衛生院、高店衛生院將中醫科和中醫康復作為特色，上派鎮中心衛生院以燒傷科為特色。特色專科不僅使鄉鎮衛生院獲得自身發展，也形成鄉鎮衛生院之間的優勢互補和橫向網絡的建成。

(3) 基層醫療衛生工作條件得到改善

基層醫療衛生機構的基本建設改善，包括規范總體布局、更新設施設備和升級衛生信息系統。鄉鎮衛生院床位數和萬元以上設備數較改革前有所增加(表4)。

表4 肥西縣改革前后鄉鎮衛生院床位和設備數變化

根據醫療衛生服務需求，上派鎮、官亭鎮、小廟鎮等中心衛生院重建住院樓和門診綜合樓，劉河、江夏、紫蓬等鄉鎮衛生院改善醫療用房、職工宿舍、污水處理等。每年安排15個村衛生室維修改造。彩超、腹腔鏡和胃鏡等醫療設備投入多家鄉鎮衛生院后，設備使用率提高。全縣建成了健康門戶網站；兩個數據庫，即居民電子健康檔案和電子病歷；三個應用系統，即基礎管理、綜合應用和數據交換；覆蓋公共衛生、醫療服務、新農合、基本藥物制度、綜合管理5項業務。HIS系統實現縣、鄉、村三級醫療機構與縣衛生局實時對接。

(4) 基層醫療衛生機構管理制度的改進增強了激勵

花崗中心衛生院通過內部績效考核和進修培訓制度，提高了醫務人員的積極性，2014年提供住院服務2 400人次，較2010年翻了兩番。2014年，職工人均年收入為60 774元(包括院長獎勵基金)，是2010年的三倍左右。山南鄉鎮衛生院院長提到：“收入二次分配實施后，職工工作有了動力，待遇提高了，進一步又增加了工作熱情，形成良性循環。待遇好了，職工自然也愿意留在衛生院工作了。”同時，鄉鎮衛生院醫務人員學習熱情提升，主動將所學知識技術與醫療工作結合，為本單位的業務開展和特色專科建設打下基礎。花岡鎮中心衛生院院長指出：“以前我們給醫生安排培訓進修，他們大多是疲于應付，學習效果很差。現在有了激勵措施，醫務人員不僅愿意去進修培訓，還把學習心得在衛生院工作大會上跟大家分享，還安排講座、開展學習小組，制定今后的工作計劃。”

肥西縣衛生局局長提到：“我們舉辦一系列活動，包括評選全縣最美醫生、最美護士活動，一方面號召群眾參與，拉近了醫患距離，另一方面提升了職工的社會主義核心價值觀，職工們更加敬業愛崗了。”

2.3.2 中期成效

(1) 縣內就診率顯著提高，基層醫療衛生機構服務占比增加

2014年肥西縣域內就診比例為60%，較2010年的49%有顯著增長。2014年肥西縣年門診人次數為285萬人次，其中，鄉鎮衛生院提供的門診服務量占22.1%，較2010年(19.0%)有所提高；村衛生室的門診服務量占59.3%；2014年縣域內住院人次數較2010年增長了62%(表5)。

表5 肥西縣改革前后醫療衛生服務利用分布變化

(2) 基層醫療衛生機構的診療行為規范化，服務質量提高

基層醫務人員按照臨床路徑開展診療服務，遵守處方集管理辦法，從而規范了診療行為和用藥行為。以用藥情況為例，2014年鄉鎮衛生院門診的激素使用率、抗生素二聯使用率分別是22.11%、31.44%，較2010年下降了12.57%、15.54%。

(3) 基層醫療衛生機構的收支情況明顯好轉

2010年，鄉鎮衛生院赤字占全部收入的54.4%；2013年出現收大于支，收支結余部分占全部收入的11.3%；其中，醫療和藥品收入分別占61.6%和29.6%，醫療收入的核定預算完成率為105.5%。與2010年相比，醫療收入占比增加了20.4%，藥品收入占比下降了19.9%。

(4) 基層醫療衛生人員的收入顯著提高

2014年鄉鎮衛生院的醫療衛生人員的人均年收入為4.5萬元，若含鄉鎮衛生院院長的績效工資，則為5.2萬元，較2010年(2.9萬元)增長了55.2%。鄉村醫生人均年收入達到近4萬元。

(5) 醫務人員和居民對基層醫療衛生機構的滿意度均提高

基層醫療衛生機構工作環境的改善、福利待遇的提高以及進修培訓機會的增加，使得醫務人員的精神面貌煥然一新，工作滿意度提高。當地群眾對基層醫療衛生機構的信任度和滿意度也逐漸提升。花岡鎮群眾談到：“鄉鎮衛生院現在條件比幾年前好多了，我母親有冠心病，平常要吃硝酸甘油，今年突然心梗了，在花岡衛生院住院，那里的醫生和護士態度都很好，會很耐心地跟你講病情、說怎么治療，我還是很信任的。衛生院環境也好了，衛生啊、通風啊都不錯。”

2.4 存在的問題

一是目前基層醫療衛生機構中有近40%的編外人員，同一崗位編內人員的薪酬明顯高于編外人員。二是村醫退出機制尚未建立，且基層醫療衛生機構人才數量存在不足隱患。三是基層衛生體系網絡建設方面，尚未建立緊密型的縣鄉醫聯體，縣、鄉、村三級醫療機構間未形成診療信息的連通，沒有實現基層首診、雙向轉診、上下聯動的分級診療制度。

3 討論

肥西縣“加強基層醫療機構能力建設”改革取得顯著成效，改革得以順利實施，與各級政府的支持以及各項配套制度保障分不開；當然，改革也存在制約因素，需要不斷總結經驗和改進。

3.1 改革的影響因素

3.1.1 促進因素

(1) 國家和安徽省醫改環境

安徽省基層衛生綜合改革在“強基層、建機制”方面做了大膽探索。肥西縣在國家和安徽省的醫改大背景下，因地制宜，探索出一條適合當地醫療衛生體制發展的有效路徑。在改革實施過程中，經歷了多次部署和調整，一方面是基于國家和省級醫改政策的動態調整和落實，另一方面也是針對實際問題的應對和解決。從改革的整體進展來看，肥西縣圍繞基層衛生服務能力建設的一系列舉措貫徹了“維護公益性、調動積極性、保障可持續性”的基層醫療衛生機構運行新機制。

(2) 有效的籌資和監管制度

改革始終維護基層醫療衛生機構的公益體制，與政府部門有效的籌資和監管密不可分。肥西縣政府在基本醫療服務、基礎設施和設備以及藥品零差率的補助方面，從成本核定、財政預算到資金撥付，每個環節都涉及到各部門利益的協調。同時，對基層醫療衛生機構支出的監管是規范衛生資源分配的關鍵。肥西縣建立縣鄉村財務一體化制度，嚴格執行對資金支出的監管，并通過信息系統來監督基層醫療衛生機構的行為。

(3) 社會醫療保障制度

肥西縣城鄉居民醫療保障制度是改革實施重要的保障因素。基層醫療衛生機構的報銷政策優于縣級醫院，縣內、省內就醫的報銷政策優于跨省、跨縣就醫。供方支付方式改革的不斷探索，門診總額預付和住院服務按病種付費的支付方式，不僅可規范基層醫療衛生人員的診療行為，也在制度設計上體現各級醫療機構的不同功能，對人員建立相應的激勵機制。

(4) 績效考核制度

績效考核制度是推進改革的動力機制。以服務數量、質量、效果和居民滿意度為核心的機構考核和內部崗位考核不僅調動了基層醫療衛生人員的工作積極性，也一定程度上規范了基層醫療衛生機構的行為。同時，除了將考核結果與績效工資總量、醫務人員收入掛鉤，也和財政補助、醫保支付等掛鉤，將管理制度、保障制度以及機構內部管理制度等有效銜接。

3.1.2 制約因素

(1) 利益分配機制不健全

在基層衛生體系網絡建設方面，縱向整合還沒有建立健全利益分配機制。目前，縣鄉醫聯體以激勵機制主導的技術幫扶、對口支援等，并不是分級診療制度的穩定基礎，形成縣、鄉、村三級醫療服務共同體的前提是建立明確的利益協調機制，目前還需要更加符合實際的制度設計和工作部署。

(2) 人員編制體制待完善

人事制度是改革的關鍵環節，目前的編制體制仍然是“身份管理”，而不是“崗位管理”，不利于薪酬分配制度改革等其他配套措施的落實，使得績效考核制度的激勵機制大打折扣。

(3) 基本藥物制度設計缺陷

基本藥品制度實施后，雖然基本藥物目錄范圍擴大、結構優化，但基本藥物目錄和新農合報銷目錄未有效銜接，藥物種類不滿足臨床實際需要，基層醫療機構的用藥行為受限，導致基層醫療機構服務量下降，影響基層醫療機構的服務能力。

(4) 群眾就診觀念有待轉變

加強基層衛生服務能力的最終目的是實現基層醫療衛生機構功能，為群眾提供優質、安全、便捷的醫療服務。一些患者有“逐高心理”和“名醫情結”，基層醫療衛生機構面臨不同程度的“信任危機”。患者長期以來形成的就醫習慣及其對基層醫療衛生機構能力不高的認識是改革面臨的阻礙。

3.2 經驗與推廣

肥西縣“加強基層衛生服務能力建設”改革體現了改革銜接、探索路徑、試點推行、機制創新等多方面特點，與其它醫藥衛生體制關鍵改革銜接，為健全基層醫療衛生服務體系提供著力點。主要概括為：第一，基層醫療衛生機構能力的提升，是解決目前“看病難、看病貴”現象以及醫療衛生服務供需失衡的根本。第二，基層醫療衛生服務能力的提升，是分級診療制度和上下聯動機制得以成功推行的關鍵。基層醫療衛生機構服務能力不足是導致“上轉容易下轉難”現象的原因之一；基層醫療衛生機構的能力提升，縮小與上級醫療機構的差距，為落實上下聯動提供了示范和綜合改革模式。第三，通過縣鄉醫聯體試點和橫向合作，為探索建立有效的溝通協調機制提供參考。行政命令式的技術幫扶和橫向整合無法從根本上提升基層醫療衛生機構能力，激勵機制主導的縣鄉醫聯體試點和鄉鎮衛生院的重新布局是有效途徑。第四，探索建立激勵約束機制有助于解決基層衛生人員在公益性體制下缺乏工作積極性的問題。內部管理制度將激勵機制和制度規范有機結合，切實可行，便于操作和推廣，多數地區的管理能力和技術條件能夠滿足改革需要。

4 建議

2010年以來，肥西縣改革作為“自下而上”的路徑探索和“以點帶面”的推行試點，盡管取得了初步成效，但在深度和廣度方面仍需深化改革。

在改革深度上，第一，健全補償機制，科學核定基層衛生人員的薪酬標準。第二，完善編制體制改革，由“身份管理”向“崗位管理”轉變，對于縣級醫院在崗不在編人員，可通過考核安排到衛生院工作，并給予優先招聘、晉升。第三，建立緊密型縣鄉醫聯體，形成利益共同體，探索分級診療制度。第四，優化機構內部考核體系，包括對臨床路徑執行、醫療費用控制以及轉診情況等的考核。

在改革廣度上，第一，推進全科醫生簽約制，轉變基層衛生人員服務模式，為轄區內居民提供常見病診療和轉診服務。第二，總結紫蓬縣鄉醫聯體的試點經驗，擴大醫聯體實施范圍，逐步實現縣級醫療資源向鄉鎮輻射。第三，提升信息化水平，形成縣、鄉、村三級醫療機構診療信息的聯通，為分級診療制度提供技術平臺。第四，總結山南中心衛生院內部管理的實踐經驗，在基層逐步推廣，鞏固基層醫療衛生體系的整體能力。

[1] 中共中央, 國務院. 關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL]. (2009-04-08) [2015-08-05]. http://www. gov.cn/ test/2009-04/08/content_1280069.htm

[2] 安徽省人民政府. 安徽省人民政府關于基層醫藥衛生體制綜合改革試點的實施意見 [EB/OL]. (2010-04-08)[2015-08-05]. http://www.ah.gov.cn/UserData/DocHtml/1/2013/7/12/1914037823156.html

[3] 肥西縣統計局.2010年肥西縣國民經濟和社會發展統計公報[R]. 肥西: 肥西縣統計局, 2011.

[4] 安徽省人民政府. 安徽省“十一五”衛生事業發展規劃[Z]. 2011.

(編輯 薛云)

Capacity building for primary health care reform and its effectiveness in Feixi county, Anhui province

JINYin-zi,HELi,YUEDa-hai,ZHUWei-ming,ZHANGLu-yu,MAHui-fen,MENGQing-yue

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity，Beijing100191,China

Objective: To analyze the implementation and effectiveness of primary health care reform in Feixi county, Anhui province. Methods: This paper uses data analysis of interviews with key insiders, policy documents and archives, as well as institutional questionnaire survey and other methods to collect information, and then it combines qualitative and quantitative research to arrive at research findings through cross-analysis and interpretation. Results: From 2010 to 2014, the reform enhanced the capacity of primary health care in four main aspects, including capacity building of primary health care personnel, network construction of primary health care system, improvement of working conditions, and system construction of institutional management. Accordingly, the human capacity of primary health care personnel was improved, their enthusiasm for work increased, their income was raised, the working conditions were improved, the cooperation mechanism for vertical and horizontal health care services was established, and the consultation rate and primary health care utilization in Feixi county increased. Conclusion: Both the “bottom-up” exploration approach and “from point to area” implementation strategy adopted by Feixi county have not only been the core content of primary health care system’s comprehensive reform, but also effectively leveraged the other aspects of the reform. They have played an important role in deepening medical reform and establishing institutional mechanism of health care system.

Primary health care comprehensive reform; Capacity building; Effectiveness

世界銀行資助——OECD以及中等收入國家以人為本的衛生服務案例研究 作者簡介：金音子，女(1989年—)，博士研究生，主要研究方向為衛生經濟和政策。E-mail: lhjinyinzi@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.003

2015-08-07

2015-09-08