韓國(guó)醫(yī)療保障體系及其運(yùn)行方式研究

常 峰 紀(jì)美艷 路 云 崔鵬磊 祝小銳

1.中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 2.東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009

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韓國(guó)醫(yī)療保障體系及其運(yùn)行方式研究

常 峰1紀(jì)美艷1路 云2崔鵬磊2祝小銳2

1.中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 2.東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009

目的：探討韓國(guó)醫(yī)療保障支付體系及其運(yùn)行方式，為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善提供借鑒。方法：研究韓國(guó)醫(yī)療保障制度的基本特點(diǎn)，重點(diǎn)針對(duì)其政府采取的基于價(jià)值的醫(yī)療保險(xiǎn)審核與評(píng)估支付制度改革經(jīng)驗(yàn)和制衡式補(bǔ)償機(jī)制。結(jié)果：韓國(guó)的醫(yī)療保障制度特別是其支付制度取得了較好的政策效果。結(jié)論：基于價(jià)值的醫(yī)療保障支付體系推動(dòng)韓國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用支出降低、衛(wèi)生政策科學(xué)制定。

基于價(jià)值； 疾病診斷相關(guān)分組支付； 審核； 醫(yī)療保障體系

1 韓國(guó)醫(yī)療保障體系概況

1.1 多層次的醫(yī)療保障體系

韓國(guó)的保障體系分為社會(huì)保障體系和醫(yī)療保障體系，社會(huì)保障體系由社會(huì)保障計(jì)劃、公共服務(wù)計(jì)劃和社會(huì)福利服務(wù)計(jì)劃三部分組成。醫(yī)療保障體系包括：國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療津貼、長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)。有學(xué)者將國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療津貼、長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)稱(chēng)為韓國(guó)醫(yī)療保障制度的“三大武器”。[1]國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn),其對(duì)象是全體國(guó)民，2012年覆蓋率達(dá)到97%，資金主要來(lái)源于投保人的保險(xiǎn)費(fèi)(85%)和政府補(bǔ)助金(15%)。醫(yī)療津貼由韓國(guó)政府主導(dǎo)，一方面保障未被國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的低收入群體(3%)的最低生活并提供醫(yī)療服務(wù),以幫助其自立，另一方面為國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供15%的政府補(bǔ)貼。[2]長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)制度目的在于滿(mǎn)足罹患長(zhǎng)期老年性疾病難以自理老年人群的需求。長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)資金來(lái)源主要有兩個(gè)渠道：一是中央政府和地方政府的投入，約占資金總額的20%。二是從醫(yī)療保險(xiǎn)中提取6.5%左右的比例列入長(zhǎng)期保險(xiǎn)資金(圖1)。

圖1 韓國(guó)醫(yī)療保障體系框架

1.2 醫(yī)療保障體系發(fā)展歷程

1963年12月韓國(guó)通過(guò)了《醫(yī)療保險(xiǎn)法案》，首次建立了醫(yī)療保障體系，并于1977年正式在擁有500名及以上雇員的大公司建立了醫(yī)療保險(xiǎn)。1979年將醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍擴(kuò)大到公務(wù)員、私立學(xué)校教職員工和超過(guò)300名雇員以上的企業(yè)。[3]1988年和1989年分別為農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民建立醫(yī)療保險(xiǎn)，1989年醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋了全體國(guó)民，全國(guó)共有300多家保險(xiǎn)公司承擔(dān)全民的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2000年為了統(tǒng)一保險(xiǎn)政策，韓國(guó)《國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)法》開(kāi)始實(shí)施并將分散的保險(xiǎn)公司整合成全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)公團(tuán)(National Health Insurance Corporation，NHIC)，后更名為NHIS(National Health Insurance System，NHIS)；另外兩個(gè)機(jī)構(gòu)受政府委托建立：國(guó)家衛(wèi)生與福利部(Ministry of Health and Welfare，MOHW)和醫(yī)療保險(xiǎn)審核與評(píng)估機(jī)構(gòu)(Health Insurance Review and Assessment，HIRA)，由此韓國(guó)的醫(yī)療保障體系基本成形。

圖2 韓國(guó)醫(yī)療保障體系中參與主體的職責(zé)

2 韓國(guó)醫(yī)療保障管理體制

2.1 國(guó)家衛(wèi)生與福利部

國(guó)家衛(wèi)生與福利部(也稱(chēng)保健福祉部)主管醫(yī)療保障體系，通過(guò)制定醫(yī)保政策和指導(dǎo)原則對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作進(jìn)行一般的管理監(jiān)督。主要負(fù)責(zé)衛(wèi)生保健、食品衛(wèi)生及防疫、國(guó)民保健、醫(yī)療保險(xiǎn)及國(guó)民養(yǎng)老金、低收入者與殘疾人權(quán)益保障、兒童福利及政策。

2.2 國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)

國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)也可稱(chēng)為國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)公團(tuán)(NHIS)，是非盈利機(jī)構(gòu), 是韓國(guó)向全體國(guó)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)的唯一的保險(xiǎn)公司。公團(tuán)負(fù)責(zé)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的運(yùn)作,包括征收保險(xiǎn)費(fèi)、與醫(yī)療單位協(xié)商簽訂收費(fèi)合同、支付醫(yī)療保險(xiǎn)津貼等。

NHIS要求除低收入群體以外，強(qiáng)制要求所有韓國(guó)人加入醫(yī)療保險(xiǎn)。NHIS收繳的保費(fèi)中14.7%源于政府補(bǔ)貼，85.3%源于個(gè)人和雇主繳費(fèi)。[4]在職人員每月將收入的6.07%用于繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，自雇人員則根據(jù)性別、年齡、收入和家庭財(cái)產(chǎn)情況等確定繳費(fèi)水平，并且每年根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人均收入情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，這與新加坡的保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃有相似之處，增加了醫(yī)保負(fù)擔(dān)中的個(gè)人責(zé)任，一定程度上減少了過(guò)度醫(yī)療。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)審核與評(píng)估機(jī)構(gòu)

MOHW下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)審核與評(píng)估機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)品質(zhì)評(píng)估、醫(yī)療服務(wù)合理性評(píng)估、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等相關(guān)活動(dòng)。HIRA每年購(gòu)買(mǎi)約56萬(wàn)億韓元的醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)系統(tǒng)化管理和合理化的醫(yī)療購(gòu)買(mǎi)活動(dòng)，2013年HIRA創(chuàng)造約17萬(wàn)億韓元的社會(huì)價(jià)值。[5]這應(yīng)歸功于HIRA先進(jìn)的基于價(jià)值支付的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，即韓國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支付數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)包含所有醫(yī)療和處方藥支付記錄，幾乎覆蓋全部韓國(guó)人口。韓國(guó)運(yùn)營(yíng)的強(qiáng)制性全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與集中的醫(yī)療支付數(shù)據(jù)庫(kù)，是衛(wèi)生資源利用信息的唯一全國(guó)性來(lái)源。HIRA作為醫(yī)療保障體系的核心部門(mén)通過(guò)規(guī)則制定、基礎(chǔ)架構(gòu)管理、監(jiān)測(cè)和反饋程序產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)。

2.3.1 規(guī)則制定

(1)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向HIRA申請(qǐng)NHI醫(yī)療服務(wù)范圍，HIRA通過(guò)評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可替代性和成本效果比來(lái)決定是否將其納入，決定醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償價(jià)格，通過(guò)利用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率指標(biāo)確定提供服務(wù)所需資源的成本且相對(duì)價(jià)值比率隨著相對(duì)價(jià)值的改變而改變，最終依據(jù)以下公式確定醫(yī)療服務(wù)相對(duì)價(jià)格：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格=相對(duì)價(jià)值(分?jǐn)?shù))×轉(zhuǎn)換因子(韓元/分?jǐn)?shù))×調(diào)整幅度(%)。其中，相對(duì)價(jià)值(分?jǐn)?shù))由資源量決定(醫(yī)師工作+實(shí)踐費(fèi)用+風(fēng)險(xiǎn)因素)；轉(zhuǎn)換因子由每年保險(xiǎn)人與供應(yīng)商之間進(jìn)行談判得出；調(diào)整幅度是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型得到的固定值。

(2)醫(yī)療耗材管理。生產(chǎn)商或進(jìn)口商向HIRA提供獲得安全和有效性批準(zhǔn)NHI醫(yī)療耗材范圍，HIRA評(píng)估其可替代性和成本效果比來(lái)決定是否將其納入福利計(jì)劃，同時(shí)確定和動(dòng)態(tài)調(diào)整耗材價(jià)格的最高上限。根據(jù)適應(yīng)癥、耗材用量和其他條件部分耗材補(bǔ)償受限。列表內(nèi)的醫(yī)療耗材每3年評(píng)估一次。

(3)藥物管理。HIRA下屬的藥品福利評(píng)估委員會(huì)評(píng)估藥品的有效性和成本效益，決定是否將其納入，并對(duì)50 000種藥品進(jìn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼管理，新進(jìn)入目錄的藥品價(jià)格由制藥企業(yè)和NHIS協(xié)商決定，仿制藥的價(jià)格基于原研藥價(jià)格進(jìn)行削減定價(jià)規(guī)則。為了提高新藥的使用范圍，目錄藥品因價(jià)值、臨床療效等指標(biāo)根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保高質(zhì)量的藥品價(jià)格處于合理水平。

2.3.2 基礎(chǔ)架構(gòu)管理

(1)藥品信息服務(wù)。藥品信息服務(wù)(Korea Pharmaceutical Information Service，KPIS)主要有三個(gè)主要任務(wù)。一是藥物信息管理(藥品代碼標(biāo)準(zhǔn)化)。藥物生產(chǎn)商和進(jìn)口商獲得KFDA批準(zhǔn)后申請(qǐng)KPIS標(biāo)準(zhǔn)編碼。二是管理和披露有關(guān)藥品生產(chǎn)、進(jìn)口、供應(yīng)信息和消費(fèi)信息。KPIS實(shí)時(shí)管理與收集藥品供應(yīng)商的分布信息以及被KFDA暫停銷(xiāo)售的不安全的藥物信息，然后將信息提供給藥品供應(yīng)商。[7]三是迅速準(zhǔn)確提供藥品分布信息。

(2)醫(yī)療資源管理。HIRA提供給供應(yīng)商用于理賠流程的8位數(shù)字編碼，供應(yīng)商向HIRA報(bào)告各自企業(yè)的狀態(tài)，如建立、關(guān)閉等，如果報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)沒(méi)有報(bào)告出資源的準(zhǔn)確信息，在報(bào)銷(xiāo)審查程序回款可以自動(dòng)調(diào)整。HIRA通過(guò)各種方法審查報(bào)告的醫(yī)療資源信息，并將醫(yī)療資源信息提供給決策者作為制定藥品流通體制政策參考材料。

2.3.3 監(jiān)測(cè)和反饋

(1)藥物利用審查。藥物利用審查(Drug Utilization Review，DUR)計(jì)劃中醫(yī)生和藥劑師的電腦系統(tǒng)與HIRA相連，以便提供藥物安全的實(shí)時(shí)信息。藥物利用審查計(jì)劃于2010年12月正式實(shí)施，審查范圍包括所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旨在審查參加國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、退伍軍人的福利計(jì)劃患者的所有處方和配方藥品，并在每個(gè)病人用藥到期日之前進(jìn)行藥物檢查。

(2)質(zhì)量評(píng)估程序與評(píng)估結(jié)果的利用。HIRA系統(tǒng)中的質(zhì)量評(píng)估程序，主要評(píng)估臨床有效性和醫(yī)藥服務(wù)的成本效率，包括診斷檢測(cè)、醫(yī)療保險(xiǎn)所涵蓋的治療方法和藥品。2000—2012年，共有 30個(gè)項(xiàng)目包括急性疾病、慢性疾病和服務(wù)利用的程度被評(píng)定，評(píng)估服務(wù)的目的是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)分?jǐn)?shù)低于相同大小/同一地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估結(jié)果，會(huì)獲得HIRA支持(即現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún))來(lái)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，進(jìn)而提高服務(wù)質(zhì)量。評(píng)級(jí)高的供應(yīng)商將被給予高額的資金獎(jiǎng)勵(lì)而供應(yīng)商評(píng)級(jí)較低則其報(bào)銷(xiāo)金額相應(yīng)降低，報(bào)銷(xiāo)的金額可以重新評(píng)估。[8]評(píng)估結(jié)果刊載于HIRA的網(wǎng)站，幫助與指導(dǎo)公眾選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3 韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的制衡式補(bǔ)償機(jī)制

3.1 疾病診斷相關(guān)分組支付方式

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Group, DRG)兼顧了患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)，根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥等因素進(jìn)行病人系統(tǒng)劃分，在分級(jí)上進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，給予固定補(bǔ)償費(fèi)用。韓國(guó)應(yīng)用DRG支付方式達(dá)到了醫(yī)保控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、提高管理水平的效果。

3.1.1 改革情況

韓國(guó)共有約62 000所醫(yī)療機(jī)構(gòu)：三級(jí)醫(yī)院、綜合性醫(yī)院、小型醫(yī)院、長(zhǎng)期照護(hù)醫(yī)院和診所；私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占到總數(shù)的95%，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占總數(shù)的5%左右。醫(yī)療保障制度改革之前，韓國(guó)一直是“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”(Fee-for-service, FFS)的傳統(tǒng)支付制度。

由于FFS的支付是基于個(gè)人問(wèn)診或按程序收費(fèi)，這會(huì)傾向于使用更多的服務(wù)。為了提高韓國(guó)醫(yī)療保障水平使得支付方式更加透明與高效，DRGs試點(diǎn)項(xiàng)目于1997年2月至2001年12月試行，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)烈反對(duì)，DRGs僅在小范圍的醫(yī)院和患者中推行約5個(gè)疾病組。2002年1月，政府計(jì)劃以DRGs為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的強(qiáng)制性支付，但遭到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)家強(qiáng)烈批評(píng)[9]，改革版的DRGs僅用于四個(gè)醫(yī)療部門(mén)內(nèi)的7個(gè)疾病組，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定是否采用DRGs支付制度。DRGs支付費(fèi)用占總費(fèi)用不足10%，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的整體行為的影響有限。

2008年5月，HIRA提出了一個(gè)以DRGs為基礎(chǔ)的新支付計(jì)劃，由醫(yī)療保險(xiǎn)審查與評(píng)估醫(yī)療賬單，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量并作出決定報(bào)銷(xiāo)。HIRA的計(jì)劃是非常類(lèi)似于日本診斷程序組合計(jì)劃(Diagnosis Procedure Combination scheme，DPC)，這個(gè)系統(tǒng)由固定費(fèi)用支付(按病例支付，按日補(bǔ)助)與FFS支付方式混合而成。

DPC實(shí)施輔以臨床路徑、藥品正目錄等政策的執(zhí)行，2008—2013年間政府衛(wèi)生費(fèi)用支出占衛(wèi)生費(fèi)用總支出由56.5%下降到53.4%；藥品費(fèi)用支出占衛(wèi)生費(fèi)用總支出由24.1%減少到20.6%，有效的提高了病床周轉(zhuǎn)率與縮短了住院天數(shù)，顯著提高了醫(yī)保控費(fèi)水平。

3.1.2 支付范圍

韓國(guó)的DRGs報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前FFS費(fèi)用，但綜合考慮疾病和醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用有所不同。政府為激勵(lì)病人應(yīng)用DRGs支付，患者需要自費(fèi)而FFS未覆蓋的醫(yī)療服務(wù)DRGs也會(huì)報(bào)銷(xiāo)部分金額。因此，DRGs系統(tǒng)包含大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療耗材和藥品的費(fèi)用，也包括手術(shù)或預(yù)先存在的條件引起并發(fā)癥的成本。某些指定的項(xiàng)目被DRGs排除，如運(yùn)輸費(fèi)用由病人全額支付。

3.1.3 實(shí)施監(jiān)測(cè)

為了保證DRGs實(shí)施程序適當(dāng)，韓國(guó)還設(shè)計(jì)了監(jiān)測(cè)DRG實(shí)施步驟。監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容包括疾病的編碼正確性，是否將FFS分離，異常費(fèi)用恰當(dāng)性，病人保費(fèi)適當(dāng)性等。

圖3 DRGs監(jiān)測(cè)過(guò)程概覽

3.1.4 支付效果

2002—2006年HIRA自我評(píng)估的DRGs支付效果顯示，根據(jù)DRGs系統(tǒng)每例住院天數(shù)減少了16.1%，但FFS系統(tǒng)下僅降低7.2%；DRGs系統(tǒng)審查評(píng)估幾乎在7天內(nèi)全部完成(99.8%～100%)，而FFS系統(tǒng)7天只完成0.02%～1%。DRGs系統(tǒng)對(duì)審查結(jié)果申訴數(shù)量?jī)H占總醫(yī)療賬單數(shù)的0.01%～0.05%。第三次實(shí)證調(diào)查1800例患者和患者的監(jiān)護(hù)人結(jié)果顯示應(yīng)用DRGs系統(tǒng)病人和監(jiān)護(hù)人的自費(fèi)降低了20%。[10]2002—2010年FFS支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用平均增長(zhǎng)率為3.3%，DRGs支付方式為2.7%。

3.2 醫(yī)保費(fèi)用的審核程序

3.2.1 補(bǔ)償費(fèi)用全面審查

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)法》的保險(xiǎn)收益標(biāo)準(zhǔn)確定提出費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付是否達(dá)到臨床上有效、成本效益良好的標(biāo)準(zhǔn)。HIRA對(duì)醫(yī)療賬單審核過(guò)程十分嚴(yán)格，一般要經(jīng)過(guò)錯(cuò)誤檢測(cè)、電子審核、密切審核三個(gè)步驟。

第一步：錯(cuò)誤檢測(cè)是HIRA利用電子系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的所有詳細(xì)信息進(jìn)行初始的電子篩選，糾正任何可能出現(xiàn)的單位定價(jià)錯(cuò)誤和疾病組分類(lèi)錯(cuò)誤。第二步：電子審核過(guò)程包括審查單位價(jià)格和按項(xiàng)目和疾病組所提供的服務(wù)等基本指標(biāo)。當(dāng)補(bǔ)償細(xì)節(jié)符合補(bǔ)償模式，整個(gè)補(bǔ)償審查程序完成，無(wú)需其他額外的審查步驟。第三步：密切審核指電子審核后的額外的審查過(guò)程。該密切審查僅適用于有證據(jù)證明索賠模式有問(wèn)題的賬單，如醫(yī)療費(fèi)用高、住院時(shí)間長(zhǎng)、用藥時(shí)間久等。[11]

3.2.2 審查結(jié)果反饋機(jī)制

醫(yī)療賬單經(jīng)過(guò)HIRA嚴(yán)格的審核步驟后，HIRA會(huì)將審核結(jié)果兩周內(nèi)通知給NHIS和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通知內(nèi)容包括每名患者通過(guò)審查確定的保險(xiǎn)金額，調(diào)整支付結(jié)果，并解釋調(diào)整的具體理由，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以用它作為未來(lái)的醫(yī)療補(bǔ)償?shù)膮⒖肌＝?jīng)過(guò)審核如果醫(yī)療行為等符合相關(guān)補(bǔ)償規(guī)定，NHIS便將醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[12]如有違規(guī)行為，HIRA同時(shí)將結(jié)果反饋給NHIS和提交申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，NHIS可暫不支付醫(yī)保費(fèi)用。

圖4 韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償流程

3.2.3 補(bǔ)償費(fèi)用的上訴和返還機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)或NHIS的補(bǔ)償權(quán)力受到侵犯可通過(guò)兩個(gè)程序追訴：首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或NHIS對(duì)HIRA作出的審查或評(píng)估活動(dòng)提出上訴。如果機(jī)構(gòu)或NHIS仍然對(duì)上訴的決定不滿(mǎn)意，可申請(qǐng)衛(wèi)生和福利部仲裁。

4 啟示

4.1 建立高水平的全國(guó)性的實(shí)時(shí)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)

信息形成知識(shí)，知識(shí)產(chǎn)生政策。韓國(guó)HIRA建立的國(guó)家醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)，2013年開(kāi)發(fā)了5組中數(shù)據(jù)的包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療資源和醫(yī)藥消費(fèi)在內(nèi)的196個(gè)指標(biāo)，數(shù)據(jù)庫(kù)方便、可靠、實(shí)時(shí)的特點(diǎn)利于政策制定者通過(guò)檢索醫(yī)療數(shù)據(jù)指導(dǎo)國(guó)家醫(yī)療政策和醫(yī)療研發(fā)。我國(guó)的醫(yī)保數(shù)據(jù)未能實(shí)現(xiàn)全國(guó)共享，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目指標(biāo)不夠精確，這不僅不利于衛(wèi)生政策制定，對(duì)于整合分配全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源形成重大阻礙。建議首先建立全國(guó)范圍內(nèi)的基本醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，由醫(yī)保部門(mén)對(duì)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)進(jìn)行評(píng)審并將評(píng)審結(jié)果反饋到醫(yī)療服務(wù)提供者，來(lái)提高審核的效率和審核過(guò)程的科學(xué)性與透明性。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)時(shí)查詢(xún)就診人員的病史和用藥禁忌等信息，并發(fā)送醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等來(lái)增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任度。最后就診人員根據(jù)結(jié)算系統(tǒng)輸出結(jié)果，出院時(shí)只需按共付比例支付醫(yī)療費(fèi)用，其余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，從而實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，免除患者與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的結(jié)算手續(xù)，方便就診人員，提高就診效率。

4.2 構(gòu)建醫(yī)療費(fèi)用制衡式的補(bǔ)償機(jī)制

韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)審核和評(píng)估機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障支付體系的樞紐享有對(duì)醫(yī)療費(fèi)用核實(shí)與決定評(píng)估結(jié)果的權(quán)力，但其權(quán)力的行使同時(shí)受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的制約，三者達(dá)成權(quán)力制衡，最終維持醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理與透明。

我國(guó)的人力資源保障部與衛(wèi)生計(jì)生委分管醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在兩者之間于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)建立必要的溝通和制衡，特別是在醫(yī)保部門(mén)的審核與評(píng)估過(guò)程(服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審規(guī)則)，將國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院評(píng)級(jí)結(jié)果與績(jī)效工資、補(bǔ)償固定金額掛鉤，在其官方網(wǎng)站增設(shè)醫(yī)院的評(píng)估結(jié)果，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)言權(quán)，主要通過(guò)增設(shè)醫(yī)療補(bǔ)償?shù)纳显V機(jī)制，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動(dòng)。

4.3 醫(yī)療保障支付體系的多元化

目前我國(guó)的支付方式主要是總額預(yù)付制、按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，支付方式不夠科學(xué)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制能力較弱，沒(méi)有真正形成一套全國(guó)范圍的科學(xué)穩(wěn)定化的醫(yī)療保障支付體系，發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用成熟的DRGs還在我國(guó)部分省市試點(diǎn)中，全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行支付方式改革阻力很大。

韓國(guó)政府支付方式改革過(guò)程異常艱難，因?yàn)樗行l(wèi)生人員包括醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士和管理人員都十分熟悉FFS系統(tǒng)。我國(guó)同樣如此。醫(yī)療市場(chǎng)上幾乎所有的供應(yīng)商開(kāi)發(fā)的業(yè)務(wù)模式都是為現(xiàn)有的系統(tǒng)量身定做的，各個(gè)環(huán)節(jié)已經(jīng)達(dá)成密切合作，在這種情況下，DRGs支付方式改革可能引起整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)巨大的改變以及產(chǎn)生高額的成本，而且社會(huì)成本和支付方式改革的社會(huì)效益是難以測(cè)量的。我國(guó)在支付方式改革過(guò)程中應(yīng)該借鑒韓國(guó)采用的緩和性混合式的醫(yī)保支付方式(DPC)，首先完善病人分類(lèi)系統(tǒng)，依據(jù)病人疾病特征結(jié)合現(xiàn)有支付方式設(shè)計(jì)最能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)的醫(yī)保支付方式，循序漸進(jìn)，最終形成中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系。

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(編輯 薛云)

Research on the medical insurance system and operating mode in South Korea

CHANGFeng1,JIMei-yan1,LUYun2,CUIPeng-lei2,ZHUXiao-rui2

1.SchoolofPharmaceuticalBusinessofChinaPharmaceuticalUniversity，NanjingJiangsu211198，China2.SchoolofPubilicHealthSchool，SoutheastUniversity，NanjingJiangsu210009，China

Objectives To provide reference for the improve of health care system and healthcare insurance controlling method, through researching on the value-based healthcare paying system in South Korea. Methods The basic characteristics of the Korean health care system was researched, Specifically, its reform experiences of value-based health insurance review and assessment paying system,which government took. Results South Korea’s health care paying system had achieved both good social and policy effects. Conclusions Value-based health care paying system is the main reason for the reducing of health care expenditures and making of scientific health policy.

Value-based; DRG-based payment; Review; Medical security system

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.008

2015-09-23

2015-11-04