醫保支付方式對醫生行為約束的路徑分析

楊永梅 陳翰丹

1.溫州醫科大學人文與管理學院 浙江溫州 325035 2.西安建筑科技大學管理學院 陜西西安 710055

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·醫療保障·

醫保支付方式對醫生行為約束的路徑分析

楊永梅1，2陳翰丹1

1.溫州醫科大學人文與管理學院 浙江溫州 325035 2.西安建筑科技大學管理學院 陜西西安 710055

中性的醫保支付方式既可以實現醫保資金的成本效益，又可以使醫生在醫療服務中遵循患者健康收益最大化原則。由于醫生代理人職能的不完善，完全的預付費用和按費用支付都無法抑制醫生的目標收入和誘導需求。以第三方支付為主的基本醫療服務中，采取以診療效率相關的預付費用為基礎，混合以邊際成本小于邊際費用及平均費用支付的支付，不僅可以彌補醫生服務成本，還可以約束醫生誘導需求等行為，完善醫生代理人作用，使醫保支付趨近中性。

醫保支付； 支付中性； 醫生行為

醫療服務中醫生作為患者的代理人，擔負著健康守門人的角色。醫療服務支付方式通過對醫生的激勵約束，影響著醫療行為和醫療服務的數量、質量及效率，進而影響到患者對醫療服務的滿意度。國際經驗表明，衛生籌資和補償水平對醫療行為有重要影響，但醫生行為對醫療服務支付方式的反應更敏感，醫療服務支付方式關系到衛生資源的配置，更大程度上影響著醫療服務的質量和效率。[1]在我國，社會醫療保險是醫療服務支付的主要第三方，為進一步加強對醫生行為的引導，2015年5月《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》指出，2015年全面深化公立醫院改的重點任務之一是健全全民醫保體系，逐步將醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員行為的監管。正如相關專家所說，科學的支付制度是“牛鼻子”，只有找準牛鼻子才能激勵醫生，乃至牽動公立醫院改革沿著正確路徑前進。[2]本文從醫療服務支付中醫生代理人作用出發，以目標收入和醫生誘導需求理論分析醫療服務中醫生效用函數，討論醫保支付方式對醫生行為約束的原理及路徑。

1 醫保支付對醫生行為約束的原因

醫療服務中醫生代理人的根本思想是指醫療服務中醫生的決策部分是出于患者利益考慮。早期衛生經濟學認為，醫生代理人使得醫生目標收入中含有利他主義的成份，即醫生會在其效用中權衡自身利益和患者健康收益。后期衛生經濟學認為，醫生作為患者的代理人表現在醫療服務中應關心患者健康收益，并以代理效用為主。然而，事實上醫療服務中醫生效用不僅包括代理效用，也包括收入效用，醫生行為以收入效用為主。

1.1 目標收入

Fuchs在研究中發現，當控制了手術需求后，醫生增加手術供給會導致手術價格上漲，醫療服務中供給增加與醫療服務價格上漲源于醫生對目標收入(Target Income, TI)的追求。[3]早期的目標收入理論主要用來解釋醫療服務價格隨醫生人數的增加而上漲的原因，因為這種現象不符合經濟學中一般商品的供求理論。為此，目標收入理論的解釋是：假設醫生具有醫療服務定價權，隨著醫療服務市場上醫生數量的增加，單個醫生服務的患者人數減少，為了保證目標收入，醫生必須提高醫療服務價格。然而事實上，20世紀70年代的醫療服務價格并未因醫生數量的增加而無限制上漲。Farley 認為，醫療服務價格并未隨醫生數量的增加而無限制的上漲，這或許是出于醫生對患者利益的關心。醫生是仁慈的，若不是迫于競爭的壓力，醫生不會完全利用定價權，目標收入理論逐漸淡出討論。[4]

20世紀80年代以來，醫療服務價格普遍上漲，以美國為代表的各國衛生管理開始實施醫療服務(費用)價格限制，目標收入理論重新被用來解釋限制與價格上漲的反常現象。假設p是醫療服務價格，q是醫療服務數量，則醫生目標收入函數為T=p×q，為了保證T不變，當醫療服務價格下降時醫療服務數量q增加。Rice認為，醫療服務(費用)價格與醫療服務供給數量呈負相關，反映一定醫療服務(費用)價格下醫生目標收入與醫生的誘導需求有關。[5]目標收入不再被認為是醫生仁慈和利他主義的體現，而是醫生為了對抗醫療(費用)價格管制，通過誘導需求來實現其目標收入。Ellis和McGuire構造了醫生效用函數，將目標收入與醫療服務數量選擇相結合，認為醫生效用取決于自身利益與患者健康，即醫生效用包括其作為代理人的效用和收入效用。[6]

1.2 醫生誘導需求

Evans最早提出了醫生誘導需求概念。[7]醫生誘導需求是指醫生出于自身利益，通過勸說來影響患者的醫療服務需求。隨后，Williams等人在此基礎上對醫生誘導需求概念做了進一步探討。[8]他們認為，醫生誘導需求一定是醫生對患者醫療服務需求的影響違背了患者健康收益最大化原則。當醫生對患者醫療服務需求的影響不等于醫療服務信息對稱下患者的醫療服務需求時，醫生對患者實施了誘導需求。反之，當醫生對患者醫療服務需求的影響等于醫療服務信息對稱下患者的醫療服務需求時，醫生則是一個“完美代理人”。

McGuire和Pauly利用效用函數說明了醫生誘導需求對患者健康收益的影響，并構建了一個不同醫療支付者和多種醫療費用下的醫生誘導需求模型。[9]在醫生效用函數中代入目標收入變量，醫生會均衡收入效用與誘導需求的無效用。假設醫療服務中醫生的效用函數為V(B,π)，B是患者從醫療服務消費中獲得的健康收益，π醫生在醫療服務中賺取的利潤。含目標收入的簡單線性效用函數為V=bB+π，b是醫生作為患者的代理人在追求自身利潤同時賦予患者健康收益的權重。作為代理人，醫生有能力影響患者的醫療服務需求，效用函數V(B,π)體現了醫生的誘導需求。在不同支付方式激勵下，醫生可以借助誘導需求使效用函數達到最優。如果醫療服務市場上只有一個第三方支付者，第三方醫療服務費用下降會引起誘導需求的收入效應和替代效應。一方面，醫生很可能通過提高誘導需求補償費用下降引起的收入效應，從而提高服務的邊際收入。另一方面，當一種醫療服務的費用降低時，醫生可能提高其它醫療服務的誘導需求。當然，增加誘導需求可以增加醫生利潤，但醫生效用最大化不僅受利潤影響，還受患者健康收益影響。當誘導需求成本大于患者健康收益時，醫生就會停止誘導需求。

正是由于醫生不完善的代理職能，醫生對醫療服務數量的選擇并非基于患者健康收益最大化和醫療服務成本效益原則，而是基于“醫生收入與醫院凈收入掛鉤”激勵下的目標收入原則和誘導需求機制。例如，近期我國以取消“以藥補醫”為切入點，試圖通過擠掉醫療服務項目的盈利空間來改變醫生逐利行為，緩解醫療費用過快增長，并希望通過提高醫生人工服務價格，解決價格扭曲問題來改變醫生診療行為。但這兩項改革并未實現改革目標，醫療服務中反而出現“醫生跑量、調結構”，導致醫療費用失控就是醫生代理人職能缺失的很好證明。[10]根據衛生統計年鑒對醫院門診和住院費用統計顯示，自新一輪醫改方案實施以來，我國醫療總費用按人均計算5年內翻了一番(2009年為784元，2013年為1 467元)，年均增長率為17%。因此，醫保除了控費外，更重要的就是引導醫生行為，使醫生在追求自身目標收入的同時不偏離患者健康收益，完善醫生作為代理人的職責，并盡可能減少誘導需求，而這也正是醫保支付對醫生行為進行約束的根本原因。

2 醫保支付及實現對醫生行為約束的原理

醫保對醫生個人的支付主要包括按項目付費、按人頭付費，績效支付和按薪酬支付的混合支付方式。按項目付費盡管有許多負面激勵，但因其簡單方便仍在很多地區使用，按人頭付費常見于醫保對基層醫療衛生服務提供者的支付，按績效支付屬于國內外近兩年探討的熱點，在國內的公立醫院也屬于探討階段。目前國內醫生大多屬于體制內個體，醫生薪酬取決于醫療機構的收入，醫療機構的收入又受制于醫保，加之醫保績效考核指標逐漸向醫生傾斜，醫保支付方式對醫生行為的影響增加。

2.1 醫療服務支付方式及其激勵

醫療服務支付方式是指醫療服務購買方對醫療服務供方成本的補償方式，包括對醫生個人的支付和對醫療機構的支付。醫療服務支付涉及到支付額度、支付時間和支付依據，支付額度包括預設與后設，即費用額度的設定可以是服務提供之前和服務提供之后；支付時間包括預付與后付，即醫療服務費用支付的時間可以在服務提供之前，也可以在服務提供之后；支付依據包括投入與產出，即對醫療服務提供方的支付可以是基于投入(服務價格和運行費用，如工資、藥品費用)和產出(提供的服務，如服務量、服務質量、服務效率等)。

國際上對醫療服務提供方的支付方式根據其特征分為兩類，一是基于醫療服務全成本的后付制，二是基于醫療服務診療路徑或診療相關組平均成本的預付制。按服務項目付費(fee-for-service)是后付制，預付制包括基于疾病診斷分組的支付方式(DRGs)、按人頭付費(capitation)、按服務單元付費(flat rate)、按床日付費(per diem)、總額預付(global budget)、按績效支付(pay-for-performance)等。對醫療機構的支付包括所有后付制和預付制，對醫生個人的支付包括按項目付費、按人頭付費，績效支付和按薪酬支付(表1)。

表1 不同支付方式特征及對醫生行為的激勵

2.2 醫保支付對醫生行為約束的機制——支付中性

2.2.1 醫保支付中性的含義

理論上，一種中性的醫療服務支付方式是指所支付的醫療服務費用恰好等于醫療服務成本。從醫生的角度來說，支付中性就是所支付的醫療服務費用不能讓醫生有任何以獲取利潤為目的而增加或減少醫療服務的機會，它包括經濟中性與財務中性。經濟中性能去除醫生私利，實現醫生完美代理人的功能，從而使醫生在醫療服務中遵循患者健康收益最大化行為原則。財務中性是指醫療服務支付具有成本效益，即以最小的資金實現患者最大的健康收益，財務中性更多涉及醫保資金的財務管理，本文討論的支付中性以經濟中性為主。

2.2.2 醫保支付中性的經濟分析

首先，假設基本醫療服務滿足三個條件：一是醫生有能力并出于自身目標收入對患者實施誘導需求；二是醫生的診療決策總體上對患者有益；三是醫療服務費用以第三方支付為主，僅有少量或者無個人現金支付。

其次，假設一定服務數量下醫生效用受兩個因素影響：服務數量X下患者的健康收益B(X)(醫生作為患者代理人的效用)和與服務數量有關的醫生利潤π(X)，即醫生效用函數為V(B(X),π(X))，于是效用最大化一階條件為：

(1)

VB,Vπ分別表示一定醫療服務數量下效用函數V在B′和π′處的偏導。VB,Vπ均大于0，表明醫生既關心患者的健康收益，又注重自身凈收入，公式(1)的解取決于醫生對患者健康收益和自身利潤的偏好、患者健康收益B′及一定支付方式下醫療服務供方收入與成本對π′的影響。

根據上述支付方式經濟中性的含義，經濟中性的醫療服務費用一定是邊際成本等于邊際收入。經濟中性意味著醫生利潤與服務數量無關，π′=0。因此，在經濟中性的醫療服務費用支付方式下，醫生效用最大化一階條件可簡化為：

(2)

公式(2)表明，醫生利潤不受服務數量影響，患者利益最大化時的醫療服務才是醫生提供服務的標準。盡管滿足經濟中性不一定滿足醫保支付的財務成本效益，但從患者角度講，經濟中性的醫療服務能去除醫生目標收入和誘導需求行為，可以最大程度的滿足患者的健康收益需求。目前，醫保支付的關鍵是尋找最優支付方式，去除醫生目標收入和誘導需求，促使醫生完善其代理職能，這是各國醫療服務支付制度從后付制轉向以預付制為主的根本原因，也是醫保支付實現對醫生行為約束的基本原理。

3 醫保支付實現對醫生行為約束的路徑分析

根據上述分析可知，理想的支付方式是醫保支付可以實現中性，即醫療保險的付費方式既可以約束醫生行為，使醫生在醫療服務中遵循患者健康收益最大化(B′=0)目標，又可以實現醫保資金效益最大化。盡管這個目標不可能單獨依靠醫保制度來實現，但醫保部門要改變管理目標，實施以預付制為基礎，混合以邊際費用小于邊際成本的支付方式，將費用控制轉換到為患者購買成本效益好的醫療服務，努力實現醫保支付的中性，這才是醫保實現對醫生行為約束的有效路徑。

3.1 以預付費用為基礎，混合以邊際收入小于邊際成本的費用支付

醫生作為患者的代理人和經濟人，有VB>0，Vπ>0。要滿足患者健康收益B′>0，則醫療服務中醫生效用最大化的解必然為π′(X)<0。什么樣的支付方式能使醫生的利潤函數在一定服務數量下對利潤的偏導為負，即可以約束醫生過多醫療服務供給？根據邊際收入遞減原理，當邊際收入小于邊際成本，即MRc。顯然，為了控制醫療服務數量，抑制醫生提供過多不必要的醫療服務，醫保必須使醫生醫療服務的邊際收入小于邊際成本。根據經濟中性支付原理，若公式(1)的服務數量X遵循患者健康收益最大化，醫療服務的邊際費用必須小于邊際成本，f

F+fx-cx≥0

(3)

從收入約束的公式可以看出，當醫生的代理人作用越大，最優邊際醫療服務收入f*越接近邊際成本，第三方支付也更傾向于預付制。但醫生并非一個完美的代理人，醫生和患者目標不一致，VB≠Vπ，最優邊際醫療服務收入f*=0時，醫生無提供醫療服務的激勵，所以完全的預付制是無效率的。以預付費用為基礎，混合以邊際收入小于邊際成本的按費用支付，既可以保障醫生合理收入，又可以f*

3.2 以預付費用為基礎，混合以醫療服務收入小于平均成本費用支付

醫療服務中，醫生除了診療成本外，還包括一些必要的固定支出，如醫療事故責任支付，醫生辦公費用支付等，所以醫療服務成本可進一步分為包含固定成本和變動成本在內的平均成本AC，邊際成本MC。根據經濟中性的支付原理和均衡理論下邊際成本與平均成本關系可知，當等式(2)B′=0時，意味著醫生邊際醫療服務收入等于邊際醫療服務成本，此時醫療服務的平均成本大于邊際成本，AC>MC。當醫生代理職能不完善時，醫生邊際收入小于邊際成本的約束一定滿足醫療服務的邊際收入小于平均成本，f

4 討論

無論后付制還是預付制，醫療服務支付的目的是充分發揮醫保資金效益，提高醫生診療效率，實現患者的健康效益。當醫生代理人作用不完善，無法實現醫保支付的目的時，以診療效率和健康效率的預付制為基礎，混合邊際收入小于邊際成本的按費用支付能在一定程度上約束醫生目標收入和誘導需求行為，促使醫生完善代理作用。

我國地區發展差異較大，各地醫保支付方式不盡相同。目前，我國普遍實施的支付方式是按項目付費。由于缺乏監督機制，處方大小、檢查多少與科室績效、醫生收入掛鉤，缺點暴露尤為充分。國家醫改方案要求，“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。各地探索的支付制度改革總體來看主要有：“總額預算、彈性結算及部分疾病按病種付費”模式；“總額預算為主體，按病種付費、按服務單元付費及按人頭付費為補充”模式；“按項目付費為主，部分疾病按單病種付費、按服務單元付費、按人頭付費及DRGs為補充”模式；“以平均定額付費為主，部分疾病按單病種付費、按服務項目付費為補充”等多種支付模式。從各地探索可以看出，預付費用與按服務費用支付的混合支付特征是我國醫保支付方式改革的共識，也是朝著支付中性目標邁進的努力。但無論是按人頭預付、總額預付，還是按服務費用的單病種付費，都存在進一步改革和完善的較大空間。

首先，進一步完善預付費用支付標準。我國的預付制更多是基于服務數量的總額預付，在此激勵下，醫生較注重效率，通過“跑量”和“挑揀”患者的方式提高醫療服務收入，容易出現預付制的負面激勵，未來不管是總額預付還是按人頭預付，應探索將預付部分的費用與醫生診療效率和患者健康效率掛鉤。

其次，進一步完善按費用支付標準。在住院患者按病種付費，尤其DRGs方式的按費用支付是副作用最小的機制，越來越多的國家正在轉向DRGs支付系統。目前我國各地DRGs支付正處于陸續開展階段，部分患者依然是按項目付費，鑒于醫療服務成本核算的不合理，很難找出正確的醫療服務邊際成本，也就難以防范DRGs支付下醫生任意改變診斷和操作編碼，誘致診斷升級，或者將重病患者退回到按項目付費等。要保證按費用支付部分實現對醫生行為的約束，必須細化和實化醫療服務成本核算。

最后，我國醫保支付制度主體責任不明確，基礎工作薄弱，醫院績效考核不合理，醫務人員薪酬設計無法全面體現醫務人員的勞動價值等問題依然比較嚴峻。所以醫保部門必須轉變管理觀念，以診療效率為績效考核依據，實化醫務人員的勞動價值，尊重勞動力市場的規律和工作績效。

當然，任何經濟激勵的作用也是有限的，從根本上完善醫生在醫療服務中患者代理人的角色，增強醫生行為的道德約束，才能促進醫生代理人行為與患者的利益趨于一致，最終實現醫保支付中性。

[1] 胡善聯. 醫保費用支付方式比較研究[M]. 上海： 上海科學技術出版社， 2010.

[2] 饒克勤. 構建公立醫院運行新機制[J]. 中國衛生， 2015(6)： 32-34.

[3] Fuchs V R. The supply of surgeons and the demand of medical care[M]. Health Administration Press, 1978.

[4] Farley A P J. Theories of the price and quantity of physician services[J]. Journal of Health Economics, 1986, 4: 315-333.

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(編輯 薛云)

A path annlysis on the constraints of physician behavior by medical insurance payment

YANGYong-mei1,2,CHENHan-dan1

1.CollegeofHumarityandManagement,WenzhouMedicalUniversity,WenzhouZhejiang325035,China2.ManagementCollege,Xi’anArchitectureandTechnologyUniversity,Xi’anShanxi710055,China

As a rational economic man and agent, in the primary care Physicians not only pursue target income, but also pursue the utility of the agent. Different health care payment has different effect on physician, due to imperfect physician agent of the primary health care, the health care payment is difficult to achieve economic neutral. Based on the theory of target income and physician-induced demand, the paper proves that in the primary health care with the third party payment, there should be a prospective component of payment and fees should be lower than marginal cost, which can not only improve the role of agent, but also constraint the physician-induced demand, so as to achieve health care for physician’s behavior constraints.

Medical insurance payment; Neutral payment; Physician’s behavior

國家博士后基金(2014M562517XB)； 陜西省教育廳基金(2013JK0110)； 溫州市社會科學重點研究基地項目(15JD29) 作者簡介：楊永梅，女(1978年—)，博士，講師，博士后，主要研究方向為衛生經濟政策與管理。E-mail:yym7851@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.006

2015-11-30

2015-12-18