基于平衡記分卡的大病保險績效考評指標體系構建研究

蔡 輝 詹長春 吳海波 袁 丹

1. 江西中醫藥大學經濟與管理學院 江西南昌 330000 2. 江蘇大學管理學院 江蘇鎮江 212013

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·醫療保障·

基于平衡記分卡的大病保險績效考評指標體系構建研究

蔡 輝1詹長春2吳海波1袁 丹1

1. 江西中醫藥大學經濟與管理學院 江西南昌 330000 2. 江蘇大學管理學院 江蘇鎮江 212013

平衡記分卡是一套新型績效衡量與戰略管理工具。本文基于平衡記分卡的基本理論，在建立滿意度、財務、內部運作、成長與發展四維績效考評基本框架的基礎上，系統設計了具體的考評指標，構建了大病保險績效考評指標體系，為科學合理評價城鄉居民大病保險運行績效提供參考依據。

大病保險； 績效考評； 平衡記分卡； 指標體系

2015年8月2日，國務院辦公廳下發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)，要求加強城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)運行的監管，建立以保障水平和參保人員滿意度為核心的考核評價指標體系，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。由此可見，探尋一套科學、合理、有效、實用的大病保險績效考評指標將成為建立和完善大病保險考核評估體系的關鍵。為此，本文以平衡記分卡(Balanced Score Card，BSC)為理論參考模型，參照BSC建立的過程模型，從大病保險利益相關者角度出發，構建以政府部門、參保人員、保險公司、定點醫院四方滿意度為核心的大病保險績效考評指標體系，以期實現政府部門政策目標得實現、參保人員得實惠、保險公司和定點醫院得發展的四方共贏格局。

1 建立大病保險績效考評指標體系的必要性和重要性

大病保險作為一項具有準公共產品屬性的創新性實施項目，理論界對該制度的功能定位、籌資模式、可持續性、運行績效等問題存在爭議。同時，制度全面實施工作剛剛啟動，組織運作規范性低，在試點過程中制度地區差異性較大，出現諸如籌資標準偏低與保障水平過高的縱向矛盾、統籌層次偏低、診療信息共享程度不高以及缺乏風險共擔機制等現實問題[1]，制約著大病保險持續健康發展。此外，其產品屬性決定了大病保險利益相關者缺乏提高制度運行績效的動力機制，保險公司已難以實現“保本微利”的初衷。大病保險關乎民生，迫切需要客觀、全面、公正、準確地衡量大病保險制度運行的效率、效果和效益。因此，有必要構建一套科學、合理、有效、實用的大病保險績效考評指標體系，使其既有利于衡量大病保險實施績效，強化資金使用效益，提高制度組織運作規范性，助推大病保險工作順利開展；又有利于保障制度的科學性和可持續性，維護制度健康發展；同時也可為政府部門、保險公司、定點醫院等相關利益團體的績效考評提供參考依據。

2 BSC應用于大病保險績效考評指標體系構建的可行性

BSC最初應用于企業績效的考評，目前在公共部門、組織的績效考評中也得到了廣泛應用。本文將其應用于大病保險績效考評之中，變更了被考評的主體，應屬于BSC應用范圍的延伸。由于BSC具有多維度、多層次績效考評的優點，對于涉及多個利益相關者的大病保險績效的綜合考評理應有廣闊的應用前景。BSC應用于大病保險績效考評指標體系構建的可行性具體體現在以下三方面。

2.1 BSC長短期目標均衡滿足大病保險績效考評需求

BSC的四個維度本身就是一種“平衡”，即BSC通過因果關系的建立實現了財務與非財務指標的有機結合，兼顧了長期和短期目標、理想績效和績效驅動因素、過程性和結果性指標的平衡。大病保險作為基本醫保的有益補充，決定了該制度的長期性，僅就短期制度運行績效進行考評顯然不可取，理應在指標體系中體現制度的可持續性，而BSC在其設計思想中正內含了長短期目標均衡分析的能力。同時，在構建指標體系過程中，以戰略和愿景為導向構建BSC的理念能夠將大病保險科學性和可持續性發展的制度價值觀融入績效考評指標體系的各個方面。

2.2 BSC績效考評管理適用于大病保險的經辦模式

目前，我國大病保險主要采取向商業保險公司購買服務的方式運行，形成了大病保險委托代理經辦模式，進而產生了參保人員與政府、政府與商業保險公司兩層委托代理關系。由于信息的不對稱，委托代理行為容易出現道德風險及逆向選擇等問題，而BSC的績效考評管理能夠很好的控制和管理代理人的經營活動，全面監督代理人在委托代理行為中的各項行為，縮小信息的不對稱程度。[2]因此，基于BSC的大病保險績效考評將有利于提高和改進大病保險績效。

2.3 BSC績效驅動作用有助于大病保險工作的開展

大病保險作為由政府主導的一項準公共產品，其自身缺乏個人利益機制、利潤機制和競爭機制，致使大病保險工作開展缺乏積極性。而BSC既是基于戰略的新型績效考評工具，亦是績效管理與戰略管理相結合的執行工具。[2]首先，作為基于戰略的績效考評工具，BSC具有績效驅動作用，以大病保險戰略為導向，可將績效考評內容分成若干維度且各維度間存在因果驅動關系，使得每個績效指標都成為達成大病保險戰略目標的動因；其次，作為績效管理與戰略管理相結合的執行工具，BSC可將大病保險既定戰略化為行動，在分解大病保險戰略目標過程中縮小戰略制定與實施間的差距，并通過過程指標將大病保險工作引向既定戰略目標，推進大病保險工作不斷向前發展。

3 基于BSC的大病保險績效考評指標體系構建

BSC作為一套新型績效衡量及戰略管理工具，需確定企業的愿景和戰略，將戰略分解成若干戰略目標，最后分別從財務、顧客、內部流程以及學習與成長四個維度將抽象的戰略目標具體化為相應的績效考評指標。[3]BSC首次將因果關系引入績效考評中，四個維度連成一條因果鏈，其因果關系基本走向為：學習與成長→內部流程→顧客→財務。因果鏈表明，前者是提高后者績效的驅動因素，財務維度既是因果鏈的最終指向，也是績效考評的最終目的。在針對公共部門、組織應用BSC時，美國學者保羅·R·尼文做了兩點調整，首先在四個維度之外增加“使命”并將其置于BSC的頂端，其次將顧客維度提升到最前方，調整后的BSC更加契合公共部門追求的公眾效用最大化而非純粹財務層面的效益。[4]

3.1 大病保險績效考評指標體系構成要素

通常情況下，BSC績效考評指標體系包含考評維度、戰略目標、考評指標、目標值、行動方案和任務六大構成要素。其中，前三者是基礎要素，屬于理論研究范疇；后三者是實踐要素，需要BSC在應用過程中建立和完善，故本文不作闡述。本文是基于大病保險的制度使命、價值觀以及考評主題間的因果關系假設，從大病保險利益相關者角度出發，以大病保險的戰略與愿景為導向，構建大病保險績效考評指標體系。因此，制度使命和價值觀以及因果關系假設是構建指標體系的基礎。基于BSC的大病保險績效考評指標體系各構成要素的具體內容如下：

使命：解決城鄉居民“因病致貧、因病返貧”問題；價值觀：確保大病保險制度科學發展，遵循公平與效率原則，處理好大病保險的內外部關系；愿景：實現四方共贏格局；戰略：以“成本更低、效率更高、管控更嚴、服務更優、專業更強、保障更好”為目標，以專業化經營為手段，保障參保人以合理價格享受優質醫療服務、降低參保人高額醫療費用負擔的同時[5]，提高業務監管效率、經辦效率和服務效率，全面提高政府部門、參保人員、保險公司和定點醫院的滿意度。

由表5可知，4#裂縫樣品中含有高溫放線菌、魏斯氏菌、乳酸桿菌、芽孢桿菌、片球菌屬、糖多孢菌屬、短桿菌屬等有益菌占比約63%，其中高溫放線菌占比約39%，也存在雜菌過多的現象，群落結構好于3#斷面樣品；我們認為，裂縫的影響主要為雜菌感染，有益菌占比偏低。雜菌感染是由空氣中的微生物附著生長于曲塊裂縫表面造成。曲塊若出現脫殼現象也會引起相應問題。因此，當現用曲出現裂縫或脫殼現象時，應將以上影響進行考量。

考評維度既是考評內容的基本劃分，也是考評主題的延伸與展開。基于BSC的大病保險績效考評主題包含的四個方面及其因果關系假設的邏輯結構如圖1所示。根據考評主題的四個方面相應確定的考評維度分別為：滿意度、財務、內部運作、成長與發展。其中，滿意度維度是根本，財務維度是保障，內部運作維度是基礎，成長與發展維度是源泉，其因果鏈基本走向為：成長與發展→內部運作→財務→滿意度。為體現大病保險的準公共產品屬性以及實現四方共贏的制度愿景，故在原始BSC考評維度基礎上略作調整，將滿意度維度置于BSC的頂端，作為考評的最終目的和因果鏈的最終指向。

圖1 基于BSC的大病保險績效考評基本框架

戰略目標是考評維度的進一步細化，概括各考評維度應包括哪些方面。如滿意度維度包括：政府部門、參保人員、保險公司、定點醫院四方滿意度；財務維度包括：籌資與控費、基金可持續性、保障度；內部運作維度包括：監管部門監督效率、保險機構經辦效率、定點醫院服務效率；成長維度包括：人力、物力和財力資源的投入。

考評指標是從影響大病保險各戰略目標實現的諸多因素中提煉出的關鍵因素，是反映大病保險制度戰略在四個維度的基礎性指標，通常也是反映大病保險運行績效狀況的測量指標。另外，本文提出的考評指標是基于目前大病保險制度的運行現狀考慮而對大病保險績效提出的基本要求，為適應大病保險更高的發展要求還需構建監測指標。

3.2 BSC建立的過程模型

參照BSC建立的過程模型，系統化和條理化地構建大病保險績效考評指標體系，將有助于提高其成功實施考評的可能性，從而有利于完成大病保險制度既定戰略，實現制度的理想愿景。BSC建立的過程模型如圖2所示：

圖2 BSC建立的過程模型

圖示各步驟是相互聯系、有機統一的整體，必須綜合考慮。[6]只有綜合考慮大病保險的使命與價值觀等因素，才能明確大病保險的戰略與愿景。只有對大病保險既定戰略與愿景進行正確分解，才能構建與大病保險績效考評目的相匹配的BSC指標體系。BSC最大的優勢在于通過BSC指標體系建立過程模型中的戰略分解，在戰略、愿景與各維度戰略目標間建立起既明確又可衡量且合乎邏輯的因果關系鏈。[6]因此，分析因果關系是基于BSC的大病保險績效考評指標體系構建的基礎。

3.3 大病保險績效考評指標戰略圖的繪制

在構建基于BSC的大病保險績效考評指標體系時，明確大病保險戰略與愿景是前提，再將各維度間內含的因果關系假設轉化為具體的因果關系鏈是關鍵。因果關系鏈的建立，一方面有助于將大病保險戰略與愿景準確地轉化為績效考評指標；另一方面，則有助于將大病保險戰略與愿景順利傳遞給大病保險制度的利益相關者，將大病保險戰略目標準確轉變為政府部門、保險公司、定點醫院的具體目標以及經辦人員、醫務人員的個人目標，保持三者的目標一致性。目標和指標可通過一系列假設與戰略聯系起來，而戰略圖正是形象表示這種假設關系的工具。[7]通過繪制考評指標戰略圖展示各指標間簡單的因果關系，以提高參保人員滿意度的戰略目標為例，其戰略圖如圖3所示：

圖3 提高參保人員滿意度的戰略圖

考評維度戰略目標考評指標1滿意度11政府部門滿意度12參保人員滿意度13保險公司滿意度14定點醫院滿意度111因病致貧率112大病保險參保率113政府部門管理成本是否降低114監管部門監督效率是否提高115定點醫院公益性是否回歸116保險公司積極性是否提高117大病保險受益人群占比121高額醫療費用自付比例122經辦服務滿意度123醫療服務滿意度124醫患糾紛公正處理滿意度125保患糾紛公正處理滿意度126大病保險可及性131保險公司大病保險業務盈虧率132保險公司對提升企業形象的滿意度133保險公司其它業務增長率134保險公司對醫療控費的滿意度141定點醫院財政補償到位率142定點醫院業務增長率143醫務人員工作滿意度2財務21籌資與控費22基金可持續性23保障度211大病保險基金年度增長率212大病保險安全準備金充足率213大病保險費用報銷違規操作發生率214不合理醫療費用占大病保險實際賠付總額比215大病次均醫療費用增長率221年度大病保險統籌基金支付比222年度大病保險基金總支繳率223年度大病保險業務利潤率224年度大病保險統籌基金結存率225年度大病保險經辦費用率231大病保險基金補償率232災難性醫療支出化解率233高額醫療費用人均實際補償比234高額醫療費用報銷率3內部運作31監管部門監督32保險公司經辦33定點醫院服務311經辦機構確立方式312經辦機構中標率313是否落實盈虧動態調整機制314參保人員對定點醫院投訴情況315參保人員對保險公司投訴情況316保險公司對定點醫院投訴情況321大病保險異地就醫結算率322大病保險業務投入產出比323高額醫療費用單審核通過率324大病保險報銷手續辦理是否快捷325醫保關系轉接手續辦理是否快捷326保患糾紛發生率331醫患糾紛發生率332基本醫保目錄外藥占比333基本醫保目錄外診療項目占比334基本醫保目錄外醫療服務設施項目占比335大病診斷符合率336大病治愈率4成長與發展41人力資源42物力資源43財力資源411專業經辦大病保險業務人數412專業經辦大病保險人員結構配比413大病保險業務經辦關鍵人員流失率421大病保險信息系統覆蓋率422大病保險經辦網點數431大病保險籌資總額占政府公共衛生投入比重432定點醫院財政補助占政府公共衛生投入比重433大病保險業務收入占保險公司保費總收入比重

基于大病保險的使命與價值觀，以大病保險的戰略和愿景為導向，根據大病保險績效考評指標戰略圖導出大病保險初步的績效考評指標體系，如表1所示，四個維度的戰略目標和考評指標間既保持相對獨立，又相互聯系，具有一系列因果績效驅動關系，共同支撐和實現大病保險的戰略目標。

4 小結

在實際應用中，存在兩類BSC，即利益相關者BSC和關鍵績效指標BSC。前者著重關注利益相關者的滿意度，實現了各自利益的“平衡”；后者著重關注實現戰略目標的驅動因素，實現了各維度戰略目標的“平衡”。基于BSC的大病保險績效考評指標體系是從大病保險利益相關者角度出發，結合關鍵績效記分卡和利益相關者記分卡的優點，既使得利益相關者利益最大化的同時達成“平衡”，又說明了驅動各項戰略目標實現的關鍵績效指標(KPI)。因此，下一步研究將細化績效考評指標體系，即遴選出影響各維度戰略目標實現的關鍵績效指標以及確定各維度、各戰略目標、各層次關鍵績效指標權重，提高其成功實施的可能性。

[1] 李倩. 大病保險可持續發展政府支持是關鍵[N].金融時報, 2014-04-09(9).

[2] 吳霜. 基于平衡計分卡的社會保障基金績效評價指標體系構建[D].武漢： 武漢科技大學, 2011.

[3] 李靜琪. 江蘇省新型農村社會養老保險制度績效評價[D].南京： 南京財經大學, 2012.

[4] 保羅·R·尼文. 政府及非營利組織平衡記分卡[M].胡玉明譯. 北京: 中國財政經濟出版社, 2004.

[5] 陳文輝. 我國城鄉居民大病保險發展模式研究[M].北京: 中國經濟出版社, 2013.

[6] 何懷平, 杜綱. 平衡記分卡建立過程模型的設計與應用研究[J].西安電子科技大學學報: 社會科學版, 2005(3): 71-76.

[7] Broady-Preston J, Hayward T E. An Assessment of the Relationship Between Marketing, Information and Strategy Formulation in the UK Retail Banking Sector[J].International Journal of Information Management, 1998: 277-285.

(編輯 薛云)

The construction of performance evaluation index system for catastrophic disease insurance based on the Balanced Score Card

CAIHui1,ZHANChang-chun2,WUHai-bo1,YUANDan1

1.SchoolofEconomicsandManagement,JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,NanchangJiangxi330000,China2.Schoolofmanagement,JiangsuUniversity,ZhenjiangJiangsu212013,China

The Balanced Score card (BSC) is a new set of performance measurement and strategic management tools. Based on the basic theory of BSC, and on the basis of establishing the basic framework for performance evaluation of four dimensions, namely satisfaction, financial, internal operation, and growth and development, this paper systematically designs specific evaluation indexes from the 4 dimensions in order to construct the performance evaluation index system for catastrophic disease insurance. The objective of this study is to provide a more scientific and reasonable reference for the operational performance evaluation of catastrophic disease insurance offered to urban and rural residents.

Catastrophic disease insurance; Performance evaluation; Balanced Score Card; Index system

國家社會科學基金項目(13BGL139)；2015年度江西中醫藥大學校級研究生創新專項資金項目(JZYC15S37)；中國保險學會2015年度研究課題(ISCKT 2015-N-1-05)

蔡輝，男(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫療保險、健康保險。E-mail:ujs_caihui2010@163.com

吳海波。E-mail:whb4127@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.010

2015-09-09

2015-10-15