北京市新農合大病保險實施效果分析與評價

段 婷 高廣穎 馬騁宇 賈繼榮 馬千惠 那春霞

1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院 北京 100026 2.首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069

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·醫療保障·

北京市新農合大病保險實施效果分析與評價

段 婷1高廣穎2馬騁宇2賈繼榮2馬千惠2那春霞2

1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院 北京 100026 2.首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069

目的：測算分析北京市新農合大病保險對患者疾病經濟負擔的減輕作用，對制度實施效果進行評價。方法：按照經濟發展水平和大病保險承辦方式選取北京市三個區縣，再從中選擇大病患者較多的2～3個鄉鎮。通過與大病保險管理者進行訪談，了解其運行現狀；對樣本鄉鎮全部大病患者進行問卷調查了解患者主觀感受，收到有效問卷497份。利用新農合管理中心信息平臺測算患者疾病經濟負擔。對定量和定性資料分別采用統計分析與主題框架法進行分析。結果：經大病保險報銷，三個區縣大病患者平均自付費用明顯減輕，實際補償比均有不同程度的提高，但災難性衛生支出情況無顯著改善。結論：應通過提高大病保險起付線與報銷比例，拓寬報銷目錄等舉措提高其補償水平，重點緩解極重患者疾病經濟負擔。

新農合大病保險； 補償費用； 實際補償比； 災難性衛生支出

新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)建立初期，《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》就提出所建立的新農合制度要以大病統籌為主，重點解決農民因大病而出現的因病致貧、因病返貧現象。[1]新農合制度實施以來對減輕農民疾病經濟負擔發揮了重要作用，緩解了其對基本醫療服務的經濟可及問題，但不可否認的是新農合保障水平有限，農民一旦罹患大病，容易發生災難性衛生支出。[2]2012 年8 月24 日，國家發展改革委、原衛生部等六部委聯合印發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號，以下簡稱《指導意見》)，提出要以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，建立城鄉居民大病保險制度，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。[3]

目前，國內關于新農合大病保險的研究多集中于對其可行性、承辦方式、利益相關者分析等方面的探討，對大病保險實施效果的分析評價較少。這可能與新農合大病保險制度實施時間較短，而對實施效果的分析需要數據支撐有關。

北京市新農合大病保險工作于2014年3月31日正式啟動，截至2014年底，各區縣完成了2013年新農合大病保險補償工作。北京市新農合大病保險實施一年多，實施效果如何，是否達到緩解災難性衛生支出的目標有待實證研究。本研究選取了北京市具有代表性的3個區縣，采用定性訪談與定量分析相結合的方式，對北京市新農合大病保險實施效果進行測算，對災難性衛生支出緩解情況進行分析，發現運行中存在的問題，并提出合理化建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按照經濟發展水平和大病保險承辦方式從北京市選擇三個區縣，即經濟水平相對較低、商保公司承辦的PG，經濟水平居中、衛生系統舉辦的FS，以及經濟水平相對較高、衛生系統舉辦的SY。從PG、SY、FS三個區縣中分別選取大病患者較多的2～3個鄉鎮，對被選中的鄉鎮全部大病患者進行問卷調查，共收到有效問卷497份。

對于患者醫療總費用、新農合基本補償費用、大病保險補償費用與自付費用從新農合管理中心信息平臺中直接獲??；患者家庭收支信息與對經濟負擔減緩程度的主觀感受通過調查問卷獲取。

定性資料的收集采用半結構式訪談。訪談對象包括：北京市新農合管理中心負責人(1人)、調研區縣新農合管理者(4人)、承辦大病保險的商保公司負責人(1人)，共計6人。訪談內容包括各區縣新農合大病保險運行情況以及實施中存在的困難與阻礙。

1.2 指標選取

1.2.1 災難性衛生支出測算標準

大病患者為特殊群體，發生醫療費用較高，若采用15%、20%等低標準對家庭災難性衛生支出情況進行測算，絕大部分家庭均能達到標準，補償前后差別也無相應意義。故采用40%與50%標準對大病保險補償前后患者家庭災難性衛生支出情況進行測算。

1.2.2 分組標準

對497名大病患者按照問卷調查收集的家庭人均純收入進行排序，在第20、40、60與80個百分位點將樣本家庭劃分為低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高收入五個經濟水平組，對五個收入組的災難性衛生支出情況進行計算。

1.2.3 災難性衛生支出測算指標

采用災難性衛生發生率、平均差距、相對差距來反映大病保險補償前后災難性衛生支出情況。

大病保險補償前后災難性衛生支出發生率可反映大病保險的實施對緩解大病患者因病致貧、因病返貧的廣度。[4]補償前后災難性衛生支出平均差距與相對差距的變化可反映大病保險的實施對緩解大病患者因病致貧、因病返貧的深度。平均差距的變化可反映大病保險補償后，所有大病家庭平均負面影響有無改善以及改善程度。相對差距的變化反映大病保險補償后，所有發生災難性衛生支出的大病家庭負面影響改善情況。[5]

1.3 分析方法

定量資料采用一般性描述統計方法、t檢驗與χ2檢驗等統計分析方法；對訪談進行錄音和記錄，整理后運用主題框架法進行分析。

2 結果

2.1 北京市新農合大病保險實施特點

2.1.1 統籌層次高

北京市新農合大病保險實行市級統籌,市級負責主管，制定整體實施方案;各區縣負責經辦，對資金進行管理。但由于北京市新農合基本保險為區縣統籌，報銷政策不同，在執行大病保險政策時，超過起付線而進入大病保險報銷范圍的“合規費用”不同。因此，在某種程度上，北京市新農合大病保險并非嚴格意義上的市級統籌。

2.1.2 籌資水平高

北京市新農合大病保險籌資為全國最高水平。2013年大病保險資金按照2014年新農合籌資的5%劃撥，籌資標準為50元/人，比全國人均籌資額(21.06元)高出一倍以上，為全國最高水平。[6]

2.1.3 保障力度大

北京市新農合大病保險報銷方法為：大病保險補償額=(總自付費用中核準費用-新農合基本保險已報費用-醫療救助-報銷起付線)×報銷比例。其中核準費用已將基本起付線與不可報銷部分減去。除此之外，北京市規定病種先按75%的比例進行報銷，報銷后合規自付費用達到大病保險起付線直接進入大病保險報銷范疇。

2.1.4 承辦方式多樣化

平谷、密云、門頭溝為商保公司承辦，其他區縣均是衛生部門承辦。但此商保承辦方式與六部委指導意見中所指的商保承辦有一定區別。《指導意見》提出政府與保險公司共同承擔基金風險[7]；而北京市新農合大病保險基金規定?？顚Ｓ?，為封閉基金，此形式下的商保承辦自然衍變成為“商保公司僅經辦大病保險業務，不承受基金風險”。

2.1.5 補償時間滯后

到2014年底，各區縣才陸續完成了2013年大病保險的補償工作，其補償時間與費用發生時間相差一年，報銷存在著滯后性。除此之外，北京市是從2014年新農合籌資中提取2013年大病保險基金，其基金來源與基金用于補償年度相差一年。

2.2 北京市與調研區縣大病保險運行情況

北京市大病保險實施效果顯著，2013年補償人次占參合人口的比例為0.64%，比全國平均補償人次占比(0.41%)高出一半；大病保險平均補償費用為5 978.90元，比全國平均水平(2 974.82元)高出一倍以上；但值得注意的是，經大病保險補償，北京市大病患者實際補償比提高了7個百分點，比全國平均水平(12個百分點)低5個百分點。

在三個調研區縣中，PG區實施效果最為顯著，受益人數占比、平均補償費用與實際補償比提高百分點均處于最高水平；SY區與FS區實施效果均低于全市平均水平。在基金使用方面，三個區縣均呈結余狀態，其中，FS區結余尤為明顯，使用率僅為31.47%(表1)。

表1 北京市與調研區縣大病保險實施情況

2.3 災難性衛生支出情況

2.3.1 災難性衛生支出發生率

從總體來看，在40%與50%標準下，大病保險補償前后，樣本總體與各收入組災難性衛生支出發生率均較高，補償后樣本總體下降百分點分別為2.21與2.61；從各收入組來看，無論是在40%還是50%標準下，中低收入組、中高收入組下降百分比均高于低收入組與高收入組，其中尤以中低收入組下降情況最為明顯；另外，中等收入組災難性衛生支出發生率下降百分點在40%的標準下低于其他各組，在50%的標準下則高于其他各組。

對大病保險補償前后災難性衛生支出發生率進行χ2檢驗，結果發現無論是在40%還是50%測算標準下，總體和各收入組災難性衛生支出發生率的降低均沒有統計學意義，可見大病保險的實施對減少災難性衛生支出發生的作用并不顯著(表2)。

表2 大病保險補償前后災難性衛生支出發生率

運用χ2檢驗方法對災難性衛生支出發生率下降情況在各收入組之間是否存在顯著性差異進行分析，得出在40%與50%標準下，P值均遠大于0.05，故在0.05檢驗水準下，大病保險的實施對發生災難性衛生支出的影響在各收入組之間無差別(表3)。

表3 各收入組之間災難性衛生支出減少情況差異性分析

2.3.2 平均差距與相對差距

結果顯示，災難性衛生支出平均差距與相對差距趨勢大致相同。從總體來看，在40%與50%標準下，大病保險補償前后平均差距與相對差距均較高，下降不明顯。從各收入組來看，補償前后低收入組與高收入組的平均差距均較高；經大病保險補償，高收入組平均差距與相對差距下降最為明顯，低收入組平均差距下降程度最低。40%標準下，中低收入組相對差距下降程度最低，50%標準下，中等收入組下降程度最低(表4、表5)。

表4 各收入組災難性衛生支出平均差距(%)

表5 各收入組災難性衛生支出相對差距(%)

2.4 調查患者對大病保險減輕經濟負擔程度的主觀感受

在本次調查中，在問及大病保險受益者對此項政策的看法時，在調查的497名患者中，85人表示大病保險對減輕患者經濟負擔作用非常大，227人表示作用較大，這兩項占總調查對象的62.77%；107人表示作用一般，占21.53%，僅有69人表示大病保險無作用或作用很小，占總調查對象的13.88%(表6)。

表6 調查患者對大病保險減輕經濟負擔程度的評價

在問及調查對象“大病保險政策實施后，是否比以前敢于看病”時，197名患者表示很明顯，占總調查對象的39.64%；196名患者表示有一些，占39.44%； 104名患者表示就醫選擇與以前相同，各區縣具體情況見表7。總體來講，大病保險的實施促進了農民就醫，減少了患者“大病不治”現象，為患者心理上提供了一定程度的保障。

3 討論

3.1 北京市新農合大病保險實施效果顯著

北京市新農合大病保險實施效果顯著，補償人次占比與平均補償費用在實施大病保險的所有省市中處于前列，補償寬度與廣度遠遠高于全國平均水平。但值得注意的是，北京市實際補償比提高百分點比全國平均水平低5個百分點。究其原因，北京市平均總醫藥費用在全國處于較高水平，故同等補償費用基礎上，實際補償比提高百分點相對較低。

表7 大病保險的實施對患者就醫心理的影響

但總體來講，北京市實施效果高于全國平均水平，對緩解大病患者經濟負擔發揮了重要作用。高補償水平的背后主要有兩大支撐：一是高籌資水平提供了資金保障，北京市大病醫保2013年提取的籌資標準為50元/人，比全國人均籌資額(21.06元)高出一倍以上。二是新農合基金使用充分，北京市2013年基金使用率(74.6%)比全國總基金使用率(61.8%)高出12.8個百分點，高基金使用率使大病保險作用得以充分發揮。

3.2 大病保險未達到“緩解災難性衛生支出”的政策目標

從總體發生率來看，在40%與50%測算標準下，補償后發生率下降百分點分別為2.21與2.61，經統計學檢驗，補償前后變化無顯著性差異；從各收入組發生率來看，各收入組發生率均較高，即使是在50%的測算標準下，補償后各收入組發生率均在55%以上，且補償后下降百分比在各收入組之間無顯著性差異，這就說明大病對于任何一個家庭都是毀滅性的，大病保險對高收入群體與低收入群體影響并未有顯著性差異。從差距來看，總體與各收入組補償前后平均差距與相對差距也較高，平均負面影響沒有顯著性減輕。

原因主要有三點：(1)大病保險核準自付費用與實際自付費用相差較大。三個區縣3 955名大病患者新農合基本保險補償后平均自付費用為46 082.03元，而按照“合規自付費用”規定測算出的大病保險平均核準費用為26 774.48元，兩者相差近一倍。(2)大病保險報銷比例低，補償基數以上0～5萬元(含5萬元)的報銷比例為50%，5萬元以上為60%。在該報銷比例下，三個區縣大病保險平均補償費用為5 227.75元，對自付費用減輕作用太小，補償后平均自付費用仍高達40 854.28元。(3)發生在三級醫院的費用無法監管。2013年三個區縣中43.37%的大病患者在三級醫院就醫，在目前新農合基本保險區縣統籌模式下，市三級醫院在各區縣監管范圍外，容易引發誘導需求，加重患者負擔。[8]

3.3 大病保險對患者就醫行為產生了一定影響

在497名調查患者中，認為大病保險對經濟負擔減緩作用非常大與較大者共占62.77%；認為該政策實施后明顯比以前敢看病者占39.64%。大病保險的實施促進了農民就醫，減少了患者“大病不治”的現象，為患者就醫心理提供了一定程度的保障。

但值得注意的是，大病保險在促使農民就醫的同時，也將導致患者對醫療機構的選擇發生變化。目前大病保險以金額作為報銷判定基準，沒有各級醫療機構報銷比例的差別，雖然到三級醫院就醫的患者總費用較高，但經大病保險補償后，自付費用與區縣內相差不大。這將促使部分區縣醫院可解決的患者選擇三級醫院就醫。[9- 10]這種現象在大病保險實施初期并不明顯，但隨著大病保險報銷政策知曉范圍的擴大，患者的就醫傾向性可能會發生變化。

除此之外，北京市新農合大病保險還存在著其它問題：在經濟水平不同的基礎上，各區縣執行相同報銷政策，導致受益水平存在差異；大病保險尚未實現即時結報，患者墊付壓力大，報銷程序繁瑣等。

4 建議

4.1 縮小大病保險核準費用與實際自付費用的差距

一方面，拓寬大病保險報銷目錄，由權威臨床醫生與商保公司保險精算師組建成目錄制定小組，針對大病保險患者實際治療需要，對大病保險的目錄重新進行調整，并精確預測因目錄調整而帶來的基金支出變化；另一方面，對醫療機構開具的自費藥品與檢查進行重點審核，查看是否為大病保險患者治療所需，并嚴格執行自費藥品患者簽字制度，遏制過度醫療行為。

4.2 提高大病保險起付線

大病保險的目標是減少大病患者災難性衛生支出的發生，緩解“因病致貧、因病返貧”的現象，故大病保險的重點保障對象是易發生災難性衛生支出的患者。按照目前的起付線標準，大病保險的實施廣度較高，但深度不夠，尚未達到緩解災難性衛生支出的目的。在一定的基金規模下，大病保險的廣度與深度呈反比。故建議北京市提高大病保險的起付線，通過縮小大病保險人群范圍，提高大病保險補償水平，對重點人群進行保障，以達到緩解災難性衛生支出的目的。

4.3 提高大病保險報銷比例

新農合大病保險可在提高大病保險起付線的同時，提高大病保險的報銷比例，提升醫藥負擔極重患者的補償水平。經本研究測算，若大病保險起付線不變，將報銷比例提高至70%，大病保險的實施效果可顯著提升，PG、SY、FS三個區縣大病保險補償費用可分別提高2 165元、1 870元、1 978元；實際補償比可分別提高2.59%、2.09%、2.18%。且在70%報銷比例下，三個區縣大病保險基金結余率分別為0.63%、17.62%、56.16%，基金均在可承受范圍內。故建議北京市提高大病保險報銷比例，以減少自付費用極高患者災難性衛生支出的發生。

除此之外，北京市應當建立并嚴格執行轉診制度，提升區縣診治水平，將區縣內可解決或處于大病恢復期的患者留在區縣內治療；因地制宜，各區縣根據經濟水平執行不同的起付線；加強大病保險信息化建設，實行即時結報，減輕患者墊付壓力等。通過多舉措完善大病保險政策，進一步減輕患者疾病經濟負擔。

致謝

感謝北京市新農合管理中心以及各區縣衛生局在本研究調研期間給予的支持與幫助。

[1] 中共中央, 國務院. 關于進一步加強農村衛生工作的決定(中發〔2002〕13號)[Z].2002-10-19.

[2] 宮習飛. 新型農村合作醫療制度對降低疾病經濟負擔作用研究[D].濟南： 山東大學, 2009.

[3] 國家發展改革委, 衛生部, 財政部， 等. 關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見(發改社會〔2012〕2605號)[Z].2012-08-24.

[4] 王超群, 劉小青, 劉曉紅, 等. 大病保險制度對城鄉居民家庭災難性衛生支出的影響——基于某市調查數據的分析[J].中國衛生事業管理, 2014(6): 433- 436，456.

[5] 郭娜, 朱大偉, Tor Iversen, 等. 新農合對災難性衛生支出影響及公平性[J].中國公共衛生, 2013, 29(11): 1584-1587.

[6] 王琬. 大病保險籌資機制與保障政策探討—基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[J].華中師范大學學報：人文社會科學版, 2014, 53(3): 16-22.

[7] 閻寒梅, 朱至申. 商業保險參與新農合大病保險實踐過程研究——基于A市的調查[J].經濟研究參考, 2014, 29(1): 24-26，42.

[8] 馬騁宇. 發展新型農村合作醫療大病保險中的利益相關者分析[J].中國衛生事業管理, 2014(11): 850-851.

[9] 郝璐頤. 新農合大病保險風險分析與控制[D].濟南： 山東大學, 2014.

[10] 朱銘來， 于新亮， 宋占軍.我國城鄉居民大病醫療費用測算與保險支付能力評估[J]. 保險研究， 2013(5)：94-103.

(編輯 薛云)

Analysis and evaluation of the implementation effect on catastrophic disease insurance of the New Rural Cooperative Medical Scheme in Beijing

DUANTing1,GAOGuang-ying2,MACheng-yu2,JIAJi-rong2,MAQian-hui2,NAChun-xia2

1.BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China2.SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Objective: To analyze the effects of the catastrophic disease insurance of New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS) on alleviating the economic burden of patients in Beijing, and evaluate the effect of the policy implementation. Methods: Based on high, middle and low economic development levels and the implementation proceedings of catastrophic disease insurance of NRCMS, this paper selects 3 districts of Beijing, from which it chooses two or three villages and towns with the highest numbers of catastrophic disease patients, in order to understand the operational status quo of the catastrophic disease insurance through in-depth interviews with managers. This paper conducts questionnaire survey among all catastrophic disease patients from the sampled villages and towns, and uses 497 valid questionnaires received to understand patients’ subjective feelings and collect relevant data of family income and medical expenditure of catastrophic disease patients in 2013. Then it carries out data docking with the platform of NRCMS management centers and measure the economic burden of catastrophic disease patients. In this paper, quantitative and qualitative data are analyzed using statistical and thematic analyses, respectively. Results: The catastrophic disease insurance of NRCMS has significantly played an important role in reducing the average medical expenditure of catastrophic disease patients and improving the actual compensation ratio in varying degrees. However, the incidence of catastrophic health expenditures has not significantly improved. Conclusion: This paper suggests to increase deductibles and reimbursement ratios of catastrophic disease insurance in order to broaden reimbursement directory and other initiatives to improve the compensation level and focus on alleviating the economic burden of catastrophic disease patients.

Catastrophic disease insurance of the New Rural Cooperative Medical Scheme ; Compensation fee; Actual compensation ratio; Catastrophic health expenditure

首都醫科大學研究生教學質量提高經費項目(0900-1141360807)

段婷，女(1990年—)，碩士研究生，助理經濟師，主要研究方向為人力資源管理、醫療保障。 E-mail: duanting7866@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.009

2015-09-08

2015-11-03