完善上海市基本醫療保險體系研究：基于商業健康保險視角

陳珉惺 王力男,3 楊 燕 王賢吉 金春林,2

1.上海市衛生發展研究中心 上海市醫學科學技術情報研究所 上海 200040 2.上海市人口與發展研究中心 上海 201199 3.上海財經大學公共經濟管理學院 上海 200433

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·醫療保障·

完善上海市基本醫療保險體系研究：基于商業健康保險視角

陳珉惺1王力男1,3楊 燕1王賢吉1金春林1,2

1.上海市衛生發展研究中心 上海市醫學科學技術情報研究所 上海 200040 2.上海市人口與發展研究中心 上海 201199 3.上海財經大學公共經濟管理學院 上海 200433

上海市基本醫療保險雖在覆蓋面、籌資水平、保障水平等方面處于國內領先地位，但仍無法避免就醫需求快速上升和基金管理效果不佳等問題帶來的矛盾。商業健康保險在資金和人員管理方面有其獨特的優勢，可發揮其對基本醫療保險的補充作用，完善基本醫療保險體系。本文基于商業健康保險的視角，從經辦模式、經辦主體、保障對象、籌資方式和保障項目5個方面對上海市基本醫療保險體系進行探索和完善。

基本醫療保險； 商業健康保險； 上海市

近年來，雖然上海市基本醫療保險體系在覆蓋面、籌資水平、保障水平等多方面處于國內領先地位，但隨著物價水平和民眾就醫需求的不斷提高，居民自費負擔也隨之上升，同時醫保基金結余率高、個人賬戶資金未得到合理利用等矛盾愈發尖銳。如何在現行基本醫療保險體系基礎上發揮商業健康保險(以下簡稱“商保”)的作用，以緩解現有矛盾，是進一步完善當前體系亟待研究的問題。本文從發揮政府和市場兩方積極性的角度，將基本醫療保險(以下簡稱“基本醫保”)和商業健康保險進行有機結合，實現共生互動發展，以達到完善上海市現行基本醫療保險體系的目標。

1 資料與方法

本研究數據來源于上海市人力資源和社會保障局網站，對2009—2013年上海市三大基本醫保的參保人數、門急診自負段標準、統籌基金起付標準、統籌基金最高支付限額、自負段標準、報銷比例、基金收支(收入、支出、結余)、人均籌資水平等指標進行分析。數據由Excel 2010錄入并進行頻數和趨勢分析。

2 基本醫療保險面臨的問題

2.1 個人醫療負擔仍然較重

隨著新醫改的推進，上海市基本醫保覆蓋范圍逐步擴大，保障水平逐年提高，2013年城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“城保”)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居保”)和新型農村合作醫療保險(以下簡稱“新農合”)人均籌資水平已分別達到4 644.6元、946.2元和1 593.9元，政策范圍內報銷比例達到70%～90%，但居民的個人醫療費用負擔仍然較重。首先，基本醫保政策規定了統籌支付的起付線，城保參保人可由個人賬戶支付，居保、新農合則需要事先自付到起付線。其次，部分特殊人群仍存在自付比例過高的現象，一方面由于三大基本醫保尚未實現統籌，居保和新農合報銷比例低于城保，且報銷只限于醫保目錄覆蓋范圍內醫療及藥品項目，加之購買自費藥品和項目，個人自付比例相對較高；另一方面高年齡段患者和部分重大疾病患者醫療費用負擔較重，如罕見病患者、三級醫院的腫瘤和循環系統疾病患者，除去醫保目錄范圍內報銷的費用外，個人自付比例接近50%。此外，上海市基本醫保保障項目雖然較廣，城保藥品目錄已經達到3 881種，但保障內容仍相對局限，一些特殊的診療項目如義齒、抗腫瘤藥物，醫療服務設施及疾病期間發生的營養費、陪護費、失能收入損失等均不在其保障范圍內，加上間接衛生費用支出，患者的就醫負擔仍然過重。

2.2 基金使用效率不高

以城保為例，2009—2013年參保人數逐年增多(表1)，基金收入和支出也呈穩步上升趨勢，當年基金結余在2010年有所下降，2011年由于政策調整，外來從業人員加入城保，導致當年基金結余劇增，約為2010年的3.1倍，2012—2013年當年基金結余同比增長趨緩，分別為前一年的89.2%和17.1%。與此同時，近幾年基金累計結余也呈大幅上升趨勢，2011—2013年分別同比增長45.8%、59.4%和43.6%。2013年城保當年基金結余率為33.5%，累計基金結余已超過當年基金收入，是當年基金收入的1.1倍。具體來看，基金結余中大多集中在個人賬戶，2013年個人賬戶當年基金結余122.4億元，占當年總基金結余的59.3%，累計基金結余516.0億元，占累計基金結余總數的76.0%。基金的大量結余淡化了醫療保險共濟的作用，且由于個人賬戶基金的大量沉淀，使得基金的使用效率大打折扣。

表1 2009—2013年上海市城鎮職工基本醫保基金總體情況

2.3 未能保障各層次醫療服務需求

目前，上海基本醫保體系尚未完全覆蓋各方的多元化醫療服務需求。一方面，基本醫保多覆蓋公立醫療機構，雖已有部分社會辦醫療機構納入醫保定點，但不論覆蓋機構還是保障水平均十分有限；另一方面，現行基本醫保存在“碎片化”問題，保障側重于基本醫療，特別是需手術、住院的大病，在疾病預防、健康管理、康復養老等環節存在保障缺失。

3 商業健康保險的發展現狀

上海作為經濟水平高度發達的大城市，但商業健康保險的發展程度并不理想[1]，其商保收入占保險行業總收入比例排全國第十，收入總額排全國第五。據上海市保監會數據顯示，2013年上海市商保保費收入為67.9億元，占同期人身保險總額的10%，而國際上一個成熟的保險市場中，商保業務占人身保險的比例一般在30%左右[2]。從商保的規模看， 2013年上海市商保保費收入僅為城保基金收入的11.0%。上海商保的發展緩慢除了保險公司自身的發展與專業問題，還在于整個保險市場基本由基本醫保所壟斷，整個醫療提供市場由公立醫療機構所壟斷。而成熟完善的醫療保險市場，需要多種功能不同的保險組合互為補充。基本醫保由于其“廣覆蓋、保基本”的特殊屬性，將功能定位于保障基本水平，勢必在服務提供上不能體現個性化與多元化，而這部分的服務提供理應由商保來提供。而基金使用效率低下與個人負擔較重的矛盾，更反射出商保基金管理的優勢。上海市于2011年下發的《上海市深化醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》(滬府發〔2011〕18號)，以及2013年發布的《關于進一步促進本市社會醫療機構發展實施意見的通知》(滬府辦發〔2013〕6號)，均為商業醫療保險的發展提供了政策保障，鼓勵商業健康保險公司(以下簡稱“保險公司”)與社會醫療機構開展合作，拓展社會醫療機構的保險籌資渠道，加強商保與基本醫保的銜接。2015年起上海正式探索商保介入基本醫保的模式，引入四大保險公司，部分地區將嘗試商保與大病醫保相結合，實施大病醫保的商保形式，探索醫療保險結余資金的統籌利用，由此看來上海發展商保的時機已經成熟。

4 商業健康保險的補充模式

雖然發展商保已成為大勢所趨，但不能放任其無序發展。結合上海市現狀，較為理性的做法是探索出商保介入基本醫保發揮其補充作用的新模式，逐步將兩種保險融合在一起，發揮各自所長。

4.1 經辦模式

若保險公司介入基本醫療保險，較為成熟的管理與經辦模式包括委托管理模式和保險契約模式*委托管理模式指政府制定籌資和補償方案,并完全承擔基金盈虧風險，商業保險機構受政府委托,提供參保人就醫和補償過程中的服務和管理工作,收取一定管理費的方式。保險契約模式指商業保險機構與政府按一定比例共同承擔盈虧風險,并按照約定承擔參保人員就醫和補償過程中的服務和管理工作的方式。全額轉保模式指政府將醫保基金全額作為保費向商業保險機構進行投保,由保險公司全額承擔盈虧風險的一種保險契約模式管理方式。共保聯辦模式指政府和商業保險機構雙方按照一定比例承擔盈虧風險的一種參與經辦的方式。，其中在保險契約模式中按照承擔賠付風險的大小則可劃分為全額轉保模式和共保聯辦模式。比較而言，委托管理模式和保險契約模式各有優缺點，模式的選擇取決于政府的主要關注點，第一種模式關注平穩運行，第二種模式關注費用控制。也可先選擇委托管理模式平穩運行，然后轉換為風險契約模式控制費用。另外，共保聯辦模式在運行機制上具有更強的科學性和現實操作性，也最能實現政府醫保部門和保險公司的優勢互補、有效結合。從預期效果上來看，共保聯辦模式既能夠實現政府引入商保機制的預期目標，又能夠兼顧保險公司的利益，調動積極性，實現持續合作。

4.2 參與主體

在基本醫療保險體系運行機制內引入市場機制和市場主體，破除壟斷格局，可以在政府與市場之間

形成合理分工和協同作用機制，從而充分發揮政府與市場的各自優勢，有效提升基本醫療保險體系運行效率，降低醫療服務價格，以滿足多層級醫療服務需求。要建立以政府為主導、保險公司承保的基本醫療保險體系，管辦分開的多部門監管合作是體系成功運行的關鍵。

4.2.1 管理方：政府

引入市場參與并不意味著政府的角色和作用被完全取代，反之政府的某些核心職能不僅不能轉嫁還應加強，具體包括：(1)保障保險公司的合法權益，制定有關保費收入、減免征收保險保障基金和監管費的優惠政策，降低業務經辦成本；(2)建立保險公司經辦業務市場的準入、退出、招投標機制，堅持公開、公平、公正和誠信，維護市場秩序，搭建平臺，鼓勵符合條件的保險公司參與，營造健康的市場競爭環境；(3)制定保險公司的經營管理規范，綜合考慮基金規模、參保人數、服務內容等因素，科學確定經辦不同醫療保險的保險服務包和費用繳納標準，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的規范動態調整機制；(4)建立激勵和約束相結合的評價機制，強化銷售、承保、理賠和服務等環節的監管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，鼓勵保險公司合規經營，培育健康的市場秩序；(5)建立完善的信息管理制度，解決醫療保險市場和醫療衛生服務市場的信息失靈問題。

4.2.2 經辦方：保險公司

保險公司作為承辦機構參與基本醫保的管理，利用其基金管理和保險理賠的專業優勢，彌補基本醫療保險體系的不足和空白點，具體包括：(1)發揮其多網點、精算理賠、信息技術等優勢，充實經辦隊伍，增強服務能力，提高基金使用效率；(2)運用專業優勢，對基金進行實時詳細測算，定期向有關醫療機構和政府部門報告基金的變動情況，幫助政府及時調整相關政策；(3)發揮費率調節機制對醫療費用和風險管控的正向激勵作用，對醫院的診療行為進行監控，避免醫療資源浪費，有效降低不合理醫療費用支出，規范醫療行為；(4)主動接受和配合政府有關

職能部門的監督。

4.3 保障對象

自愿參與是商保的基本原則之一，因此在保障對象方面，應不論年齡、性別、身份、區域和收入水平，盡可能覆蓋所有已參加上海市基本醫保的居民。凡是參與的居民可按照各自不同的醫療需求和相應的繳費水平，選擇不同的保險項目組合，以享受不同的醫療保險服務。

4.4 籌資方式

商保應遵循政府、社會和個人多元化的籌資原則，針對不同收入水平的人群制定不同占比的籌資方式。從美國、荷蘭、新加坡、德國等發達國家的商保運行模式來看，商保保障的是未納入基本醫保的醫療服務，其中企業為員工提供了較多的保障責任。[3]上海市以打造全球城市為目標，經濟水平和居民健康意識的不斷提高，為商保的開展奠定了基礎，具體的籌資組合方式可包括：

一是政府渠道：基本醫療保險基金。以提供額外風險保障為切入點，從基本醫療保險基金中(城鎮職工保險基金、城鎮居民保險基金、新農合基金)劃出一定比例或額度購買商業健康保險，主要用于大病保險，并向新農合、居保居民傾斜以體現政府責任。

二是社會渠道：企業稅前列支社保支出。企業可以通過為員工購買商保，提高員工福利。政府可采取稅費優惠方式，鼓勵一般企業擴大購買商保的覆蓋面，讓更多的員工享受福利，企業為員工購買商保的支出金額允許在一定比例范圍內給予稅前扣除，提高企業主動參保的積極性。

三是個人渠道：個人繳費和個人賬戶。首先，隨著居民個人健康需求的多樣化，應逐步提高個人繳費在醫療保險中的支付比例。居民根據個人收入情況適當繳費，其保障項目、報銷比例等應根據投保檔次而有所不同。對此，政府可推出個人稅收遞延型保險政策，個人購買商保的費用在個人應納稅所得額中可扣除，以刺激個人繳費籌資渠道的成熟。其次，針對目前上海市個人賬戶資金沉淀問題，其參保人多集中在年紀較輕、身體健康，是各類商保產品的優質客戶，這一群體將使商保市場獲得數額可觀的純增量。政府可對基本醫保參保人員的歷年基本醫保個人賬戶結余金額進行分析，設置個人賬戶的結余比例，超過結余比例人員可按自愿原則，將部分個人賬戶基金購買商保。

4.5 保障項目

商業保險的介入，其項目提供應針對于基本醫保服務的空白點和破碎點。針對目前個人醫療負擔較重的問題，商保應針對基本醫保基金不予報銷的部分，包括提供基本醫保診療項目和藥品目錄之外的費用保障等，擇優納入保障項目。另外，針對基本醫保缺乏“個性化”與“多元化”的特點，商業保險的保障和報銷均側重于“大病”，急救送醫、手術、住院等才會享受到統籌基金或較高比例報銷，將從簡單的費用報銷和經濟補償，向病前、病中、病后的綜合性健康保險管理方向發展，為居民構建終身制全流程的健康保障。具體可拓展的保險項目包括：

一是大病類項目(特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗)。大病保險旨在緩解居民“因病致貧、因病返貧”的發生，避免家庭災難性醫療支出[4- 5]，可在以下幾個方面深入拓展業務：(1)重大疾病保障范圍的拓展。基本醫保保障的重大疾病種類有限，但隨著疾病譜變化，居民的惡性腫瘤種類也趨于多樣化。商保可根據參保人繳納的保費金額設計不同疾病范圍，囊括不同的重大疾病種類。(2)重大疾病保障項目的拓展。對于居民而言，凡是需要手術住院的都可稱為大病。居民自費負擔的重災區集中于進口藥品和手術醫用耗材，商保可介入部分進口手術耗材、惡性腫瘤病人治療的靶向治療藥物等項目。(3)重大疾病保障時效的拓展。大病醫保的保障年限為2年，只有進行中醫治療可持續5年，參保人需每半年提供醫療診斷顯示復發或惡化的證據得以延續保障待遇。但有些病人雖無惡化的征兆但仍需長期服藥治療，其自費負擔也較重。保險公司可針對此類病人設計保險產品，減輕費用負擔。

二是常見病類項目(一般門急診)。基于“廣覆蓋、保基本、可持續”的原則，基本醫保的保障重點傾向于住院和大病，居民一般門急診的費用多由個人賬戶承擔。而目前個人賬戶的功能單一，缺乏風險共濟的保障作用。雖然一般的門急診費用不高，但由于全自費或等候時間長導致居民滿意度較低。商業健康保險公司可抓住該契機，在保障大病的基礎上逐步向小病延伸，通過開發門診醫療保險與小額醫療保險等險種來填補這一空缺，增強人們對疾病的防范意識。

三是健康管理類項目(疾病預防、健康管理)。預防是成本效果最好的醫療服務，如英國等發達國家已將預防保健納入衛生規劃。而上海現有的基本醫療保險體系忽略了對疾病預防和健康維持的保障。隨著居民經濟水平和對自身健康關注的提升，基本醫保的托底項目并不能滿足有較高健康意識居民的健康需求。故商業健康保險公司可針對此類居民開發健康管理保險業務，旨在加強居民或高危人群對自身健康風險的評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護等服務，降低健康風險，減少疾病損失。

四是老年人群保障類項目。對弱勢人群的保障水平，是體現一個保障體系成熟與否的重要維度，發達國家尤其重視對該人群的保障。[6- 7]上海市面臨的最突出矛盾在于老齡化程度迅速加重，缺乏相應的老年人保障體系，特別是現有的基本醫保已很難在短時間內承擔更多的養老照護責任，因此需要向商保借力：(1)對老年人進行全面的健康評估(年齡、疾病、活動能力等)，針對生活可自理、部分和全部失能老人開發不同級別的長期護理保險產品，發展多種形式的長期商業護理模式。一方面，可與養老院、社區衛生服務中心合作，對老年人治療、護理等費用給予報銷，為機構養老提供保障；另一方面，可與社區家庭醫生或護工進行簽約合作，對與醫療護理有關的照護費給予一定比例的報銷，為居家養老提供支持。(2)開拓個人賬戶的用途，嘗試“全家統籌”的功能，用子女個人賬戶的部分金額購買老年人保險。(3)鼓勵保險公司投資創辦養老照護機構，由于風險較大可設計相應的稅收優惠政策。(4)按照老年人繳納保費水平，提供不同程度的健康保健服務，如口腔保健中的裝置義齒、義齒維護服務等。(5)針對老年卡亂配藥的現象，發揮保險公司的精算審核功能，提供慢性病管理服務，將部分老年人亟需的進口藥品納入報銷范圍，同時幫助基本醫保控制慢性疾病費用。

[1] 褚菁菁.基于新醫改背景下商業健康保險與上海基本醫療保險兼容性研究[D].上海：復旦大學, 2012.

[2] 龔貽生, 張蕾.商業健康保險的發展與監管[J].中國醫療保險， 2011,(5):54- 56.

[3] 于保榮, 王丁.商業健康保險公司介入社會醫療保險的模式研究——運用新公共管理理論及國際經驗[J].衛生經濟研究， 2014(8): 3- 9.

[4] 高揚帆.大病醫保引入商業健康保險運作的模式研究[J].征信, 2013(7): 86- 89.

[5] 王全寶, 張玲.大病醫保的市場化路徑[J].中國新聞周刊, 2012, 33: 40- 41.

[6] 胡宏偉, 張瀾, 李佳懌, 等.城鎮居民基本醫療保險會加重老年人醫療負擔嗎?——基于家庭醫療負擔的制度評價[J].老齡科學研究, 2015, 3(4): 51- 61.

[7] 白雪.老齡化社會下我國老年人醫療保險政策研究[J].邊疆經濟與文化， 2015(2): 50- 51.

(編輯 趙曉娟)

Study on improving the basic health insurance system in Shanghai: Based on the perspective of commercial health insurance

CHENMin-xing1，WANGLi-nan1,3，YANGYan1,WANGXian-ji1,JINChun-lin1,2

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,ShanghaiMedicalInformationCenter,Shanghai200040,China2.ShanghaiPopulationDevelopmentResearchCenter，Shanghai201199,China3.ShanghaiUniversityofFinanceandEconomics,Shanghai200433,China

Although the Shanghai’s basic health insurance always takes the leading position nationwide in the aspects of coverage, funding level, security level, etc, it still cannot avoid the contradictory problems brought by the rapidly rising demand for health care, poor results of funds management, etc. Commercial health insurance has its unique advantages in terms of funds and personnel management. Therefore, they can play their complementary role to the basic medical insurance in order to improve the basic health insurance system. Based on the perspective of commercial health insurances, this paper explores the basic health insurance system in Shanghai from the aspects of management patterns, governing body, insurance objects, funding modalities and insurance programs.

Basic health insurance; Commercial health insurance; Shanghai

2014年度上海市醫療保險協會委托課題；美國中華醫學基金會衛生體系研究與政策轉化合作項目(CMB-CP 14-190)；上海市公共衛生重點學科建設計劃-衛生經濟學(12GWZX0601)

陳珉惺，女(1986年—)，博士，助理研究員，主要研究方向為衛生政策、婦幼衛生、衛生技術評估。 E- mail：minxingchen410@126.com

金春林。Email：jinchunlin@smhb.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.011

2015-09-17

2015-10-27