中國農村地區高血壓和糖尿病管理和控制模式的探索
——基于中國農村衛生發展項目的實踐分析

吳 菲 潘 偉 栗 瑞 趙根明

1.復旦大學公共衛生學院 公共衛生安全教育部重點實驗室 上海 200032 2.國家衛生計生委項目資金監管服務中心 北京 100044

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·專題研究·

中國農村地區高血壓和糖尿病管理和控制模式的探索
——基于中國農村衛生發展項目的實踐分析

吳 菲1潘 偉2栗 瑞2趙根明1

1.復旦大學公共衛生學院 公共衛生安全教育部重點實驗室 上海 200032 2.國家衛生計生委項目資金監管服務中心 北京 100044

衛十一項目的8個項目省、40個項目縣，以社區診斷和健康檔案的建立為切入點，以高血壓、糖尿病等主要慢性病為抓手，針對健康人群、高危人群和患者等三類人群的需求，采取健康教育與促進、健康管理和疾病管理等措施，探索建立農村慢性病管理新模式。項目地區慢性病監測數據分析發現，登記和管理的高血壓和糖尿病患者顯著增加，其管理率從2009年的60.8%和32.2%分別上升到2013年的92.2%和88.8%；全國第五次衛生服務調查結果顯示，項目地區調查人口自報高血壓和糖尿病的控制率(63.8%，50.2%)顯著高于全國農村地區平均水平(54.9%，38.3%)。結果提示，以培訓、健康教育、健康管理和疾病管理為核心的農村慢性病管理模式有效改善了農村慢性病服務能力，項目地區所實施的慢性病綜合干預措施切實可行，有借鑒和推廣價值。

衛十一項目； 慢性病綜合干預； 管理率； 控制率

近年來，隨著我國居民生活方式的改變和老齡化進程的加速，高血壓、糖尿病等慢性病的發病呈顯著上升趨勢，特別是在年輕人群及農村地區增長較快。[1- 3]世界銀行發布的報告也指出，中國今后主要的健康隱患是慢性病，如不進行有效控制，2030年中國40歲以上人群中的心血管疾病、腦卒中、糖尿病、癌癥和呼吸系統疾病人數將增加2～3倍。[4]與此同時，與慢性病相關的醫療費用持續上漲，成為導致我國醫療費用直線上升的主要原因[5]，慢性病的預防已經成為我國重要的健康公共政策問題。實現基本公共衛生服務均等化是國家新一輪醫改的重要內容，國家制定了《國家基本公共衛生服務規范2011》，提出了慢性病的防治要求，并從高血壓、糖尿病等慢性病的服務對象、服務流程、服務要求、考核指標等方面進行了規范。[6-7]但調查和研究發現[8-11]，在基本公共衛生服務實施和慢性病的管理中仍有較多的問題，如糖尿病、高血壓等慢性病的管理不規范，發現率和控制率較低。國內外經驗也表明，有效控制高血壓和高血糖可以顯著減少其產生的危害，顯著提高患者的生活質量。[12-15]可高血壓和糖尿病的控制效果并不理想，2012年全國高血壓抽樣調查顯示，我國15歲以上人群高血壓的知曉率、服藥率和控制率分別為35.0%、30%和10.0%，糖尿病的規范化管理率為10.3%。[16-17 ]造成高血壓和糖尿病控制率低的原因復雜，其中缺乏適宜的社區(農村地區)慢性病干預措施是原因之一。在我國農村地區，慢性病仍以單因素或按項目管理為主，尚未形成慢性病及其危險因素的綜合性干預理念和模式。[2]

在高血壓和糖尿病的管理中，我國多數地區分別探索了以醫院為中心、以社區為中心(以家庭為單位、慢性病活動中心、健康俱樂部)和醫院、社區一體化的三類管理模式，取得了較好的效果。[18- 19]但在農村地區，由于患者的知識水平較低，接受能力有限，需要在提高高血壓和糖尿病患者發現率的同時，針對不同慢性病患者，采取包括健康教育在內的綜合干預措施，加強患者參與自身治療的自主性和積極性，使患者能夠正確對待自身疾病，自覺改變不良生活習慣和行為，增加健康意識和自我管理能力，提高和鞏固治療效果。[15]

世行貸款/英國贈款中國農村衛生發展項目(簡稱“衛十一項目”)在慢性病健康教育、高血壓和糖尿病的服務提供、管理和績效考核方式等方面進行了積極的探索。本文基于項目的實踐，對項目地區高血壓、糖尿病的發現和管理現狀進行了描述和分析，為我國農村地區高血壓和糖尿病的規范化綜合干預提供依據。

1 項目設計

在基本公共衛生服務提供領域，項目地區以社區診斷和健康檔案的建立為切入點，以高血壓、糖尿病等慢性病為抓手開展了探索性的活動。

一是開展培訓。衛十一項目于2010年組織專家開發了《基本公共衛生服務管理和實施操作指南》，并對項目地區的工作人員進行了針對性的培訓，將慢性病的發現、管理和控制作為培訓的重點內容。

二是加強考核、監測與評估。項目地區在國家級項目專家的指導下，規范了基本公共衛生服務流程，因地制宜制定了《基本公共衛生績效考核方案》，將高血壓和糖尿病的發現率、管理率和控制率作為績效考核的重要指標，增加了在各項目指標中的權重，建立了慢性病防治的跨領域合作機制，提高了慢性病的新農合補償水平。

2 資料與方法

2.1 資料來源

(1)監測報表：根據衛十一項目的管理要求，8個項目省、40個項目縣在項目實施期間(2009—2013年)每年向國家項目管理辦公室報告高血壓和糖尿病的登記人數、管理人數、管理率。

(2)衛十一項目終末調查數據庫：衛十一項目終末調查與第五次全國衛生服務調查同步并且調查內容保持高度一致。結合項目終末調查，了解項目地區調查人口自報高血壓和糖尿病的患病率、服藥率和控制率，并與全國同類地區進行比較。

2.2 數據質量控制

各項目省對所在項目縣上報的數據進行初步核實，國家級項目專家對各項目縣上報的數據進行邏輯檢查、抽查及整理分析，獲得項目地區高血壓和糖尿病的登記和管理人數。

2.3 數據分析與評價指標

(1)利用項目縣年度上報的高血壓、糖尿病登記、管理人數計算管理率，其中：

項目省高血壓(或糖尿病)管理率=

(2)利用全國第五次衛生服務調查數據庫，分析項目縣高血壓和糖尿病的患病率、服藥率和控制率，其中：

3 結果

3.1 開展有地區特色的慢性病管理創新活動

項目地區針對農村高血壓、糖尿病等慢性病的健康、高危和患者三類人群，采取健康教育與促進、健康管理和疾病管理三種手段，開展適合當地特點的、有針對性的項目特色活動。

一方面，各項目縣根據社會文化的需求與特色，分別探索建立適宜當地的健康促進模式，如河南省建立了“家庭主婦—家庭—示范戶—社區”和“教師—學生—家庭主婦—家庭—社區”健康促進模式；重慶市九龍坡區組建“驛路陽光”公共衛生服務團隊；江蘇高郵市開展健康長廊建設、健康示范戶建設、打造健康主題農民公園；甘肅康樂縣利用宗教人士的影響力，成立健康干預小組；重慶市榮昌縣以家庭主婦為主要干預對象，采取了家庭內以控鹽、控油為主的綜合性干預措施，探索高血壓防治的健康教育與健康促進模式；陜西省寧強縣重點實施“8個1工程”；青海等省在少數民族集中的地區通過“農村健康促進協會”、“健康促進學校”、“健康示范戶”等方式，促進居民健康知識水平的提高和健康行為的改善。

另一方面，項目縣的鄉鎮衛生院和村衛生室均建立了35歲以上門診病人的首診測血壓制度，設置了健康教育的專欄，放置了高血壓、糖尿病等慢性病的健康教育處方。重慶市各項目縣通過建立高血壓篩查團隊，對篩查后的人群進行分類管理，針對不同人群采取了包括健康教育在內的防治措施；江蘇高郵利用項目資金開展糖尿病篩查，對慢病進行社區干預，建立慢病檔案，定期隨訪，加強考核。

除此之外，項目縣普遍將高血壓、糖尿病納入新農合特病報銷范圍，提高報銷額度，實施門診醫藥費不設報銷起付線，按比例、限額的辦法，確保高血壓、糖尿病患者的規范治療和管理。江蘇、重慶、陜西省的項目縣以創建慢性病防治示范縣為抓手，以控制血壓和血糖水平為目標，建立慢性病患者自我管理小組，探索和推廣慢性病患者管理工作模式。青海省互助縣與慢性病患者簽訂慢性病管理協議，開展健康知識傳播、標準化治療、定期隨訪、治療效果評估等活動，探索慢性病的防治一體化管理模式。江蘇省姜堰市利用電子健康檔案對高血壓病人動態規范管理；海門探索出外出務工農民高血壓病人的管理方式；溧陽對慢病防治設立專病門診，培養專病醫生，制定專病健康教育處方，規范慢病防治流程。高淳區在慢病診療、補償與救助、健康環境、技能培訓、煙草控制、健康村創建等方面加強合作，探索慢性病干預管理的有效模式，溧陽、姜堰的合作醫療還提高了高血壓、糖尿病門診病人的補償比例。

3.2 高血壓和糖尿病管理率

監測數據顯示，2009—2013年項目實施期間，項目地區高血壓、糖尿病的登記數和管理率均出現了大幅的增長，尤其是在國家醫改全面啟動的2010年和2011年。項目地區高血壓和糖尿病的管理率分別從2009年的60.8%和32.2%上升到2013年的92.2%和88.8%。有7個省高血壓患者管理率達到90%以上，有6個省糖尿病患者管理率達到90%以上(表1、表2)。

3.3 高血壓和糖尿病控制率

衛十一項目終末調查數據分析顯示，各項目省間15歲以上調查人口自報高血壓和糖尿病的患病率、服藥率有所差別，其中高血壓患病率在9%～18.1%，糖尿病患病率在0.9%～3.4%。在所有的項目地區，江蘇省高血壓、糖尿病的患病率最高，青海省兩病患病率最低。項目地區高血壓、糖尿病總體患病率與全國農村地區基本一致，但自報高血壓控制率(63.8%)和糖尿病控制率(50.2%)顯著高于全國農村地區平均水平(54.9%和38.3%)(表3)。

表1 2009—2013年項目省高血壓患者的登記人數和管理率

表2 2009—2013年項目省糖尿病患者的登記人數和管理率

表3 2013年項目省高血壓和糖尿病的患病率、服藥率和控制率(%)

數據來源：第5次全國衛生服務調查(農村地區)的數據。

4 結論與建議

農村地區慢性病的流行態勢顯示，高血壓和糖尿病的發病率今后還將顯著上升，鄉鎮兩級醫務人員的工作任務將更加繁重。隨著國家醫改的深化，基本公共衛生項目及經費的增加，農村地區慢性病的發現和管理工作的要求將進一步提高。日益加重的慢性病服務需求與有限的農村衛生服務資源的矛盾也進一步突出，而進一步規范的慢性病管理，提高患者服藥率、控制率將會是今后農村持續面臨的衛生服務課題。衛十一項目地區對農村慢性病管理模式的探索，通過培訓衛生服務人員、強化不同人群的健康教育策略、規范患者登記與管理等，顯著提高了項目地區慢性病管理率、控制率，為農村地區建立有區域特色的慢性病管理模式提供了創新思路。

(1)加強基層衛生服務人員的培訓。需進一步完善基層醫務人員的培養和培訓制度，完善準入機制，制定合理的公共衛生服務激勵機制，開展系統且針對性強的培訓，如通過多途徑自我完善等方式，開展各級培訓或到上級醫療機構開展輪轉進修，增強鄉村醫務人員的技術水平與業務素質。[20-21]

(2)建立行之有效的健康教育與健康促進模式。健康教育的最終目的是改變行為，需要加大健康教育方面的投入，通過廣播、電視、報刊等媒體，結合健康教育，加強對農村居民的宣傳力度[22-24]，尤其需加強對農村中的高血壓、糖尿病等慢性病的宣傳講座，提高居民的健康意識。由于我國不同地區的經濟、衛生水平不同，主要慢性病的危險因素也有所不同，需在項目所探索的農村地區慢性病健康教育和健康促進模式基礎上，進一步在非項目地區推廣和完善。

(3)積極開展高危人群的干預以及患者疾病管理。針對高血壓、高血糖及血脂異常等采取綜合危險因素干預，能獲得更好的效果。[25-26]需通過多種途徑提高高血壓、糖尿病的發現率，同時規范和加強慢性病人的管理，提高其控制率[21]，預防心臟病和腦卒中等并發疾病。農村地區可根據不同地區和不同疾病的特點，在衛十一項目探索實踐的基礎上，制訂出操作性強的農村地區慢性病防治工作指南。只有實行綜合防治措施，才能獲得有效的控制，從根本上提高農村居民從治療向預防轉變的自我保健意識。與此同時，需進一步提高農村人群醫療覆蓋面和覆蓋水平，提高慢性病的新農合門診報銷比例和報銷額度。[27-28]

致謝

本研究得到了衛十一項目8個項目省、40個項目縣的支持和配合。

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(編輯 薛云)

Management and control of hypertension and diabetes in rural areas of China: Based on the practice of China Rural Health Project

WUFei1,PANWei2,LIRui2,ZHAOGen-ming1

1.SchoolofPublicHealth,KeyLaboratoryofPublicHealthSafety,MinistryofEducation,FudanUniversity,Shanghai200032,China2.CenterforProjectSupervisionandManagement,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

With the support of World Bank (WB) and UK Department for International Development (DFID), China Rural Health Project (hereinafter referred as “Health XI Project”)has successfully covered 40 counties in 8 provinces. With the establishment of community diagnosis and health records as the entry point, hypertension, diabetes and other major chronic diseases as the starting point, and focus on the needs of healthy people, high-risk groups and patients, the project mainly adopts health education and promotion, health management, disease management and other measures to explore the establishment of a new model of rural chronic disease management. By analyzing the monitoring data of chronic diseases in the project zones, this study found that the number of registered and managed patients with hypertension and diabetes increased significantly, from 397,113 and 136,326 in 2009 to 1,500,252 and 388,846 in 2013, respectively. The management rate also increased from 60.8% and 32.2% in 2009 to 92.2% and 88.8% in 2013, respectively. The results of the 5th National Health Service Survey show that, the control rates for self-reported hypertension and diabetes ((53.8% and 50.2%, respectively) in the project zones were significantly higher than the national average in rural areas (54.9% and 38.3%, respectively). This paper suggests that, with focus on training, health education, health promotion, health management and disease management as the core mainline, the chronic disease management model has effectively improved the chronic disease service capabilities in rural areas,. The comprehensive and integrated chronic disease interventions implemented by the project in the rural areas is practical, and it has value of popularization and application.

Health XI Project; Comprehensive and integrated chronic disease intervention; Management rate; Control rate

世行貸款/英國贈款中國農村衛生發展項目(IBRD-75510 TF-92893) 作者簡介：吳菲，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為慢性病流行病學。E-mail:14211020012@fudan.edu.cn 通訊作者：趙根明。E-mail:gmzhao@shmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.006

2015-03-12

2015-10-30