等速肌力訓練對乳腺癌術后淋巴水腫的療效觀察

李益平，張穎，杜金剛

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后最常見的并發癥之一，可導致上肢功能障礙和精神壓抑，是僅次于乳腺癌術后復發的嚴重并發癥[1]。文獻報道乳腺癌術后淋巴水腫的發生率達49%[2]，并且在術后數月甚至30年后都可出現，已成為影響乳腺癌患者術后生活質量的最主要因素之一[3]。世界各國的淋巴學專家均傾向于首選非手術治療，其中公認的最有代表性的就是康復治療[4]。等速運動作為一種康復治療方法，對乳腺癌術后淋巴水腫的影響鮮見報道。有研究表明，乳腺癌術后損傷較重的肌肉為胸大肌和胸小肌，其主要功能為內收肩關節[5]，本研究進行肩關節內收等速肌力訓練，旨在探討其對乳腺癌術后淋巴水腫的影響，為臨床康復治療提供指導，同時為本課題后期研究奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月～2011年7月在天津市人民醫院治療的乳腺癌術后并發上肢水腫女性患者68例。納入標準：符合衛生部2011年8月制訂的乳腺癌診斷標準[6]；單側、單病灶、原發性乳腺癌患者，術式均采用乳腺癌改良根治術；術后臨床分期I～II期；既往無腋窩手術史；患者均簽署治療知情同意書。排除標準：術前有肝腎功能異常、凝血功能異常、心功能異常、高血壓或慢性阻塞性肺氣腫等疾病；術前有患側上肢功能障礙和肌力異常；術中清掃鎖骨上淋巴結者；術中植皮者；術后使用了山莨菪堿、丹參等改善微循環的藥物；術后放棄治療，不配合研究者。按照隨機數字表法分為2組各34例，①等速組，年齡(58.9±10.8)歲；病程(1.5±0.3)年；術后水腫時間(25.1±2.6)d。②對照組，年齡(60.7±10.2)歲；病程(1.4±0.3)年；術后水腫時間(25.8±1.4)d。2組年齡、病程、術后水腫時間等一般資料比較，差異均無統計學意義。

1.2 方法 所有患者均由同組醫師實施乳腺癌改良根治術，術后均給予常規康復治療，等速組在此基礎上進行等速肌力訓練。常規治療：術后至拔除腋下引流管期間(術后1～6d)，主要對手部、腕部、肘關節功能進行康復鍛煉；拔除腋下引流管至術后14d(術后7～14d)，對上臂功能進行鍛煉，練習患肩內收、外展、內旋、外旋等活動；14d后轉移至康復室內進行全身綜合訓練，如局部加壓按摩、上肢功能鍛煉、彈力繃帶壓迫等。等速肌力訓練：術后4～6周開始，采用德國ISOMED 2000型等速訓練系統對患側肩關節的內收肌進行等速肌力訓練。訓練前，向患者講解注意事項，按照標準程序對儀器進行參數設定。患者取坐位，屈髖屈膝90°，運動程序為等速向心收縮程序，考慮到患者的傷口條件，每次訓練前均進行肩最大外展角度的測量，運動范圍為從患肩最大外展終點角度以內30°范圍至完全內收，角速度從30°/s開始，視患者的個體情況逐漸增加角速度。上述訓練每日2次，每次訓練5組，每組10遍，組間休息30s，共治療2個月。

1.3 評定標準 采用放射性核素淋巴掃描觀測2組患側上肢淋巴流量的變化[7]:顯像儀器采用GE Millennium VG Hawkeye 型雙探頭符合線路SPECT儀；在腕橫紋上10cm處測量2組患者的雙側上臂周徑，計算其差值[8]；等速組訓練前后應用等速訓練系統記錄等速組患者等速肌力測定值(峰力矩、總功率及平均功率)，測試速度為30°/s。

2 結果

治療后，2組患者上肢淋巴流量均較組內治療前明顯增加(P<0.05)，且等速組更大于對照組(P<0.05)。治療后，2組患者雙側上臂周徑差值均較組內治療前明顯減小(P<0.05)，且等速組更小于對照組(P<0.05)。見表1。

治療后，等速組患者等速肌力測量值(峰力矩、總功率、平均功率)均較治療前明顯增加(P<0.05)。見表2。

組別n上肢淋巴流量(Count/s)治療前治療后雙側上臂周徑差值(cm)治療前治療后等速組347．5±2．817．1±3．8ab5．6±0．22．3±0．3ab對照組347．7±2．310．0±2．1a5．4±0．64．8±0．5a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

項目峰力矩(Nm)總功率(J)平均功率(J)治療前53．7±11．373．8±22．114．8±4．4治療后82．4±21．6a107．4±22．8a22．9±7．4a

與治療前比較，aP<0.05

3 討論

乳腺癌術后上肢淋巴水腫主要由淋巴回流障礙引起，可出現程度不等的上肢水腫，隨后上肢組織出現纖維化及炎癥為主要特點的淋巴水腫。乳腺癌手術破壞局部微細的淋巴管，腋窩創面積血積液，繼發感染，局部纖維化，瘢痕形成，使局部淋巴管無法再生或無法充分引流淋巴液及組織間隙過多的蛋白質。而高濃度的蛋白質則吸收了過多的水分，改變腋靜脈血流動力學，加之局部免疫功能紊亂更影響了巨噬細胞的功能與活力，無法清除組織間隙過多的水分，使之易發生淋巴回流障礙，導致術后淋巴水腫[9]。

常規治療基本原理是通過物理熱能和機械壓力改善局部微循環，促進淋巴液回流，同時降低并阻止纖維組織的增生，延緩和改善病情發展，有一定療效。

淋巴回流的動力包括淋巴管泵、動脈搏動、肌肉收縮和胸腔負壓[10]，前三者都與主動性的肌肉收縮密切相關，而且通過主動性的康復治療，淋巴管可依靠強大的再生能力自發恢復連續性，在含有功能淋巴結的正常組織與淋巴回流障礙區域之間，建立盡可能廣泛的聯系，引流病變水腫區過多的淋巴液，治愈淋巴水腫，這才是治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的根本方法，所以乳腺癌術后患者需要主動性的肌力訓練。乳腺癌手術損傷最多的肌肉是胸大肌和胸小肌[5]，這兩塊肌肉的主要功能是內收肩關節。因此，本研究對胸大肌和胸小肌進行內收肩關節等速肌力訓練。

與常規治療相比，等速組上肢淋巴流量較大，雙側上臂周徑差值較小，是因為乳腺癌術后上肢水腫患者規律地做等速訓練, 使患肩內側的絕大部分肌肉不斷地收縮和舒張，可以大面積擠壓深層組織，大大地增加組織的血液循環，從而帶動組織液、淋巴液回流，加速組織胺、鉀離子等致痛物質的清除[11]。同時對血管、淋巴系統進行規律地擠壓, 加速了血液和淋巴回流, 減少了靜脈血栓形成, 利于減輕上肢水腫，相當于起到一個“肌肉擠壓泵”的作用[12]，還可以幫助附屬淋巴管建立并可代替部分因手術而受損的血管[13]。故此，本研究結果顯示，通過等速肌力訓練，可以增加乳腺癌術后患側上肢淋巴回流量，有效減少淋巴水腫。

由于等速運動裝置的阻力或助力是順應性的，能夠保證安全和高效率性，可用于手術后的康復訓練[14]。乳腺癌術后局部肌力下降，在應用等速運動裝置進行肌力訓練時，本研究采用了助力運動程序進行過渡，角速度選擇為慢速(15°/s～60°/s)是因為患者無法耐受較快的運動速度，一般訓練從15°/s的角速度開始，根據患者的耐受情況逐漸加快角速度。經過訓練，患者患肩內收肌力明顯增強。

為了減少乳腺癌術后引起的并發癥，國內外學者正研究用前哨淋巴結了解腋窩淋巴結的狀況，用前哨淋巴結活檢術取代常規根治性腋淋巴結清掃術[15]。目前，國內對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的評估、治療、預防等各方面的研究和歐美國家相比有一定差距，只有少數以淋巴水腫治療為主的醫院，缺乏防治淋巴水腫專業人員；另外由于淋巴水腫的非致命性，往往被醫務人員及患者所忽視。本研究結果，為乳腺癌術后淋巴水腫患者的康復方法提供了方向性的指導。

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