改良PNF技術對腦卒中偏癱患者下肢功能的影響

辛玉甫，榮姍姍，尤愛民，胡延峰

本體感覺神經肌肉促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)，是利用牽伸、牽引、關節(jié)擠壓和施加阻力等本體刺激，應用螺旋對角運動模式來促進運動功能康復的治療方法[1]。近年來PNF技術在腦卒中康復治療中應用較多。無論上肢還是下肢的PNF應用都在臨床上均取得很好的治療效果[2]，但自我改良的PNF技術對控制踝陣攣、提高步行能力及下肢肌力方面相對較少，很多只是單純從牽伸敘述。本研究結合自我臨床經驗融合PNF技術特點，采用改良的PNF技術治療腦卒中偏癱患者，對增強患者下肢功能，特別是踝陣攣控制方面有明顯療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月～2013年9月收治住院的腦卒中偏癱患者40例，入選標準：均符合全國第四次腦血管病會議制訂的診斷標準[3]；經頭顱CT/MRI確診且首次發(fā)病，病程在3個月以內，年齡30～68歲；下肢均有明顯踝陣攣，改良Tardieu量表分級都在V3～4級[4]；Brunnstrom分期下肢Ⅲ期；簽署知情同意書。排除蛛網膜下腔出血、病灶位于雙側大腦半球、小腦或腦干、合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙、嚴重關節(jié)疾病及認知功能障礙患者。患者隨機分為2組各20例，①觀察組：男15例,女5例;年齡(50.6±8.2)歲;病程(6.4±3.2)周;腦梗死14例,腦出血6例。②對照組：男12例,女8例; 病程(5.4±3.6)周；年齡(52.8±6.8)歲;腦梗死13例,腦出血7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)康復訓練。包含兩部分，由康復治療師一對一幫助小腿三頭肌放松按摩治療、小腿三頭肌牽伸訓練、拮抗肌肌力訓練，均為每天1次,每次20min；患者主動完成行斜板站立訓練、重心轉移訓練及上、下樓梯和步行訓練, 每天2次，每次20min。所有項目每周訓練5d, 共20d。觀察組在常規(guī)訓練的基礎上運用改良PNF技術治療(均采用在PNF運動的起始位進行抗阻訓練，阻力的方向是朝向起始位的一個弧)，①D2屈的模式下，運用屈肌共同運動模式誘發(fā)踝背伸(必須保持膝關節(jié)和髖關節(jié)的角度不變)。患者仰臥位，患側下肢屈髖屈膝位，治療師在患者的偏癱側髖關節(jié)旁跨步站立，面向患者的足部，治療師的身體與模式的運動線在一條線上。治療師一手握住患足踝關節(jié)，向下適度施阻力，囑患者對抗阻力踝背屈，另一手抓握患足的足背手指在外側緣，拇指在內側施加壓力，握住足的側面，而不接觸跖面，保持抓握在跖趾關節(jié)的近端，患足保持在背伸外翻狀態(tài)。膝關節(jié)和髖關節(jié)保持在D2屈運動的起始位，放開踝關節(jié)控制膝和髖關節(jié)。②D1屈的模式下運用屈肌共同運動模式誘發(fā)踝背伸(必須保持膝關節(jié)和髖關節(jié)的角度不變)。患者仰臥位，患側下肢稍外展，髖關節(jié)0°，膝關節(jié)屈曲5°，放置于床面，治療師的體位同上，治療師一手置于大腿的前外側面接近關節(jié)處，手指在上面大拇指在外側面固定膝關節(jié)，向下適度施阻力，另一手將患足保持在背伸外翻狀態(tài)(抓握方式同上)，囑患者對抗阻力屈曲內旋患髖。膝關節(jié)和髖關節(jié)保持在D1屈運動的起始位，放開踝關節(jié)控制膝和髖關節(jié)。以上全程必須保持踝關節(jié)保持背伸外翻模式。囑托患者在發(fā)力的方向和持續(xù)小范圍向心收縮(1°～15°)，等長收縮為主。③D1伸模式的應用，在伸髖和伸膝的同時采用閉鏈模式抗阻(和之前D1、D2屈誘發(fā)踝背伸運動的角度相同，不同的是一個是伸肌運動，一個是屈肌運動)，患者仰臥位，患側下肢稍內收，屈膝90°。垂于治療床邊，治療師在患者偏癱側肩關節(jié)旁跨步站立，重心在前腳上。讓患者推治療師向后使重心到后腳上，治療師一手握住患膝關節(jié)后外側處，另一手掌握住足的跖面，大拇指在腳趾底部，手指握住足的內側緣，同時治療師的手掌底立即沿著外側緣施加壓力將患足保持在背伸外翻狀態(tài)，囑患者對抗阻力伸展外旋患髖。④保持髖關節(jié)和膝關節(jié)的0°，牽拉踝關節(jié)到正5°，囑托患者屈膝和屈髖，同時治療師固定住膝關節(jié)抗阻，使膝關節(jié)保持在0～15°以內，目的是加強膝關節(jié)的控制。每組10遍,每天2組。期間避免患者憋氣等不良代償，雙手bobath握手上舉以避免上肢屈曲增加肌張力。

1.3 評定標準 ①綜合痙攣量表(Composite Spasticity Scale, CSS)評估患肢踝關節(jié)痙攣程度[5]: 包括踝跖屈肌群肌張力、跟腱反射和踝陣攣3個部分,分值越高，痙攣程度越重；②Berg平衡功能量表評估平衡功能[6]，0～100分，分值越高，平衡功能越好；③下肢Fugl-Meyer評定(Fugl-Meyer motor assessment, FMA)評估下肢運動功能[7]：最高34分,得分越高, 提示下肢運動分離越充分；④10m最大步行速度(maximum walking speed，MWS)評估患者步行能力[8]:3次測試取其平均值。

2 結果

訓練20d后，2組患者CSS、下肢FMA、BBS評分及10m MWS均較治療前有明顯好轉(P<0.05)，觀察組各項評分改善幅度更高于對照組(P<0.05)。見表1。

組別時間CSS(分)下肢FMA(分)BBS(分)10mMWS(m/min)對照組治療前4．12±0．319．36±4．1213．56±7．121．21±2．69(n=20)治療后2．65±0．49a20．50±3．19a30．05±7．39a2．71±2．51a觀察組治療前4．05±0．229．01±4．0413．27±7．301．19±2．86(n=20)治療后1．75±0．67ab26．90±3．16ab42．71±11．05ab4．14±2．17ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

3 討論

痙攣是上運動神經元損傷后失去對脊髓低級中樞的控制而導致的脊髓內第一級(假單級神經元)傳入纖維的活動異常,以速度依賴性的牽張反射亢進為特征。抑制患者肢體肌肉痙攣是腦卒中康復治療中糾正異常運動模式，建立正常運動模式的前提，是偏癱康復的關鍵[9]。而踝陣攣是腦卒中偏癱患者下肢運動功能受限的主要原因之一。腦卒中后偏癱下肢典型的痙攣模式是小腿三頭肌、脛后肌的張力增高，在步態(tài)周期支撐相，導致患膝過伸，足外側著地，關節(jié)受力對線不良，患者常縮短患肢支撐時間，步幅縮短；在擺動相，患肢廓清困難，常通過提髖動作代償，導致不同程度畫圈，并出現患肢抖動現象，嚴重影響患者的步態(tài)和步行能力。雖然臨床上有許多痙攣的干預，有文獻報道，A型肉毒毒素注射對緩解偏癱下肢痙攣有明顯效果，但不能解決與之相關的異常運動模式問題[10]。何靜杰等[11]發(fā)現，踝足矯形器(ankle foot orthoses, AFO)的使用可明顯減輕偏癱患者異常步態(tài)模式的程度，但對患側踝關節(jié)運動功能的提高及患側下肢功能的改善意義不大。但痙攣的解決是為了更好的功能恢復，這仍是大多數患者追求的目標。Peppen等[12]認為，以Bobath技術和運動科學為基礎的康復訓練是緩解痙攣的最根本方法。

當部分患者出現比較嚴重的踝關節(jié)痙攣時，首先應強調持續(xù)有效的痙攣肌牽伸[13]。PNF牽伸技術包括：收縮-放松、維持-放松和收縮-放松-拮抗肌收縮。本研究的技術操作與PNF技術有所不同，自我改良的PNF技術根據選擇對控制踝陣攣較好的改良的PNF的4個動作，均采用在PNF運動的起始位進行抗阻訓練，阻力的方向是朝向起始位的一個弧，產生閉鏈運動，使原動肌、協(xié)同肌和拮抗肌同時興奮，易化患肢腓骨長短肌、脛前肌，誘發(fā)踝背伸外翻，有效地預防足內翻，可以明顯增加患肢的穩(wěn)定性和靈巧度。痙攣肌張力降低的同時，對拮抗肌的促進往往容易被忽視，結合仰臥位和坐位的踝關節(jié)背屈誘發(fā)訓練(患者取仰臥位或坐位，治療師在患側膝關節(jié)上方施加壓力，使髖關節(jié)屈肌與脛前肌收縮，隨著肌力的增大，治療師亦增加阻力，使其進行等長性收縮，目的是誘發(fā)踝關節(jié)背屈的運動)這一理論基礎[14]，利用對踝關節(jié)牽伸及踝關節(jié)的背伸和外翻肌群的主動力量的訓練，加強患者的主動踝背伸和外翻，加強脛前肌、腓骨長短肌力量，從而有效改變踝陣攣的痙攣狀態(tài)。另外加上治療師在所有動作中將患肢處于小范圍的閉鏈運動，使患者更易控制，有效避免了異常的運動模式，更能有效提高肌肉群間的協(xié)調收縮和閉鏈各環(huán)節(jié)的穩(wěn)定控制能力[15]。給予改良PNF技術，促進踝背伸、外翻，也強化下肢軟弱肌群的肌力，結合重心轉移及步態(tài)訓練后，更好地促進下肢運動分離，提高患者步行速度。

本研究觀察組訓練后綜合痙攣量表、下肢FMA評分、BBS評分、10m MWS較對照組改善更明顯，提示改良下肢PNF技術能更有效地提高偏癱恢復前期踝關節(jié)痙攣踝陣攣的控制，促進下肢運動分離，提高步行能力及速度，值得臨床推廣應用。

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