垂體后葉素持續靜脈泵入治療干性支氣管擴張大咯血

譚逸翔，萬 莉，謝華偉，王修齊，廖 偉

支氣管擴張（簡稱支擴）是近端中等大小支氣管由于管壁的肌肉和彈性成分的破壞，導致其管腔形成異常的、不可逆的擴張、變形，通常伴有慢性咳嗽和膿痰產生及反復下呼吸道的炎癥，其發生發展與免疫缺陷及細菌定植關系密切[1-2]。 隨著環境的變化，支擴的發病率日益增高，加之應用高分辨率CT后，支擴的診斷率大約增加了10 倍[3]。 支擴以慢性咳嗽、咳大量腥臭膿痰或反復咯血為主癥，其中部分患者以反復咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴張”。 支擴使氣道發生不可逆的結構改變，通常以對癥治療為主，而治療干性支擴大咯血的主要原則是安全、快速、有效的止血。 我科使用垂體后葉素持續靜脈微泵聯合心理干預治療干性支氣管擴張大咯血患者20 例，取得了滿意療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2011 年6 月～2013 年6 月我科收治40 例干性支擴大咯血的患者， 所有患者的診斷均以2012 年修訂的 《成人支氣管擴張癥診治專家共識》為依據[4]。 將患者按就診順序編號，采用隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，所有患者均有效告知并簽署知情同意書，并通過我院倫理委員會批準。 兩組年齡、性別、病程的比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。 其中觀察組20 例，男性8 例，女性12 例，年齡31～75 歲，平均41.7 歲；病程7 個月～20 年。 對照組20 例，其中男性10 例，女性10 例，年齡27～68 歲，平均38.3 歲；病程3 個月～21 年。所有患者均為大咯血的患者，即：一次咯血量超過100 ml，或24 h 內咯血量超過600 ml 以上，且伴有不同程度的焦慮。

1.2 治療方法 所有患者均予持續心電監護、吸氧、肌注地西泮、抗感染、補充血容量等常規治療。在此基礎上，觀察組予垂體后葉素（南京新百藥業有限公司， 國藥準字H32026638）48 U/d 加入5%～10%葡萄糖液1000 ml 持續靜脈泵入，約10 滴/min，視血壓調整速度，連續使用3 d 后停用。同時給予患者支持性心理治療，通過宣傳、鼓勵、建議的方法，對患者進行支氣管擴張知識的普及以及如何配合醫務人員進行治療。每次約10 min，1 次/d，5 d/w，從入院起至出血停止。

對照組先以0.25%普魯卡因20 ml 靜脈緩慢滴注1 d，而后用250～300 mg 普魯卡因加于0.9%生理鹽水250 ml 持續靜脈泵入，1 次/d，連續使用3 d 后停用，并同時聯合心理治療，方法同上。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組治療后0～72 h 的出血停止時間、 治療前及出血停止后的焦慮量表（SAS）評分（由我科醫生采用國際上通行的焦慮自評量表，在治療開始前和出血停止后，通過詢問患者填寫并計算得分）、不良反應的發生率，并由我科醫生通過電話每月1 次隨訪治療后3 個月內咯血的復發情況。

1.4 統計學方法 將收集到的數據輸入計算機建立EXCEL 數據庫， 用SPSS16.0 統計軟件進行數據整理和分析。 計量資料以±s 表示，采用獨立樣本t檢驗； 率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出血時間停止的比較 治療后， 觀察組有1 例2 h 后出血停止， 大部分患者咯血停止時間集中在36 h 之內，最長出血停止時間為36 h；而對照組第1 例咯血停止時間是治療后6 h，大部分患者咯血停止時間在36 h 之后，最長可達72 h，說明觀察組在出血停止時間上顯著優于對照組。 見表1。

表1 兩組出血停止時間的比較(例,n =20)

2.2 兩組治療前和治療72 h 后的SAS 評分比較 治療前SAS 評分較高， 說明患者普遍存在焦慮狀態；通過相應治療后，觀察組與對照組患者焦慮狀態有所改變，說明均能改善SAS 評分，但觀察組療效更為顯著（P ＜0.05）。 見表2。

表2 治療前后兩組SAS評分比較(n=20)

2.3 兩組不良反應的比較 兩組在治療過程中均未出現嚴重不良反應。 觀察組出現腹痛、排便次數增多2 例，頭痛2 例，給予減慢滴速后癥狀消失；絕大多數患者治療后精神狀態有所改善。 對照組出現心悸、面紅2 例，給予減慢滴速后癥狀消失；譫妄、精神亢奮2 例，停藥后癥狀消失。

2.4 隨訪兩組咯血復發率比較 治療后3 個月內，觀察組咯血復發2 例，復發率為10%，但咯血量均為痰中帶血或小量咯血，均未出現大咯血，門診隨訪治療。 對照組咯血復發5 例，復發率為25%，其中2 例為大咯血，再次入院治療；3 例為小量咯血或痰中帶血，門診隨訪治療。 兩組均未發生患者死亡。

3 討論

支擴是呼吸系統的常見病，根據支擴癥狀分為濕性支擴和干性支擴，其中“濕性支擴”是以咳嗽、咳大量膿稠痰為主癥；以反復咯血為唯一臨床表現的“干性支擴”，其病變部位多位于引流良好的上葉支氣管， 主要由病變支氣管周圍毛細血管破裂引起。 多數患者發生少量咯血，少數患者可發生致命性大咯血。 大咯血是臨床上常見的急癥之 一，嚴重危及患者生命安全， 患者常由于窒息和嚴重失血而死亡，其病死率高達50%～100%[5]。此外，大咯血的患者常會產生很多負面情緒，如恐懼、焦慮等，長時間的心理負擔與反復的咯血癥狀， 促使大部分患者產生了不同程度的心理障礙，嚴重危害其身心健康。

干性支擴大咯血的治療方法較多，有藥物、纖支鏡、氣囊導管、激光、冷凍、支氣管動脈栓塞術和外科手術止血等。 其中，最常用、最安全的為藥物止血。

對支擴中～大量咯血的治療，垂體后葉素有至關重要的作用。 垂體后葉素包括抗利尿激素和縮宮素，具有“內科止血鉗”之稱[6]。有研究表明[7]，垂體后葉素能直接興奮血管平滑肌，使肺小動脈和毛細血管收縮，減少肺循環血量，使肺循環血壓降低，促使血小板凝聚形成血栓達到止血效果。 但垂體后葉素的不良反應較多，如血壓升高、腹痛、有便意，頭暈、頭痛、心悸、胸悶等，甚至還會發生過敏性休克，且臨床上的使用方法也備受爭議。 在藥動學方面，垂體后葉素的半衰期很短，大部分在體內被破壞。 根據這一特點，本研究中對照組使用垂體后葉素48 U/d 加入5%～10%葡萄糖液1000 ml，持續靜脈泵入，替代傳統的6～8 U/次緩慢靜滴。由于普魯卡因已廣泛應用于支氣管擴張大咯血的治療，并取得較好的療效，故選用普魯卡因作為對照[8]。 結果顯示，與對照組持續靜脈泵入普魯卡因相比，持續泵入垂體后葉素能顯著縮短咯血的出血停止時間，且治療后咯血的復發率低，兩組均未發生明顯的不良反應。

焦慮、恐懼等心理是干性支擴咯血患者常見的心理障礙，如在治療的同時，不顧及患者的不良心理，不僅不利于病情的好轉，甚至會加重咯血的程度。 本研究在治療咯血的同時，兩組均加用心理干預，用焦慮量表評分密切觀察患者的心理變化。 結果表明，給予心理干預后，兩組焦慮量表評分均有明顯的改善。

綜上所述，垂體后葉素聯合心理干預可有效縮短支擴大咯血患者出血停止時間，降低咯血的復發率，本法簡單易行，可操作性好，在基層醫院有一定的臨床推廣價值。

[1] 蔡柏薔,李龍蕓. 協和呼吸病學[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2004：898.

[2] Whitters D, Stockley R. Immunity and bacterial colonisation in bronchiectasis[J].Thorax, 2012, 67(11)：1006-1013.

[3] Eastham KM, Fall AJ, Mitchell L, et al. The need to define non-cystic fibrosis bronchiectasis in childhood [J]. Thorax,2004,59：324-329.

[4] 成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組. 成人支氣管擴張癥診治專家共識(2012 版)[J]. 中華危重癥醫學雜志 （電子版）,2012,5(5)：20-30.

[5] 于海峰,尹軼廣,沈蕾. 支氣管動脈栓塞術治療大咯血的臨床應用價值[J].現代中西醫結合雜志, 2013, 22(12)：1326-1327.

[6] 孫希飛. 垂體后葉素聯合酚妥拉明治療支氣管擴張大咯血的臨床療效[J]. 中國醫藥指南, 2013,11(5)：144-145.

[7] 劉蕓蕓, 劉志剛. 腦垂體后葉素聯合酚妥拉明治療支氣管擴張咯血臨床觀察[J]. 臨床肺科雜志, 2013,3(18)：508-509.

[8] 林茵,伍俊妍,王宜文,等.支氣管擴張合并咯血癥的止血治療分析及藥學監護[J]. 中國醫院用藥評價與分析,2013,13(8)：764-765.