復合麻醉對老年患者術后認知功能的影響

黃良玖，王 萍，杜小丹

目前， 隨著我國人口老齡化趨勢的越來越嚴重， 老年人術后認知障礙也日益引起人們的關注。所謂術后認識功能障礙是術后中樞神經系統綜合征，其主要臨床表現為性格改變、抑郁以及記憶力減退等。 研究發現，眾多因素可影響老年人術后認知障礙，如年齡、教育、術前疾病、術前用藥、遺傳因素、心理狀況、手術及麻醉方式以及術后相關并發癥等[1-3]。 本研究將從麻醉方式入手，研究咪唑安定、丙泊酚靜脈復合麻醉聯合吸入異氟烷對老年患者術后認知功能的影響，旨在為老年患者臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 臨床入選2008 年2 月～2014 年2月在我院擇期行腹腔鏡手術的老年患者60 例（ASA I～Ⅱ級），年齡60～80 歲，高中以上文化程度。所有患者術前意識正常，無神經系統疾病，均無相關藥物禁忌證，并同時排除腎、肝、心等器官嚴重疾病，所有入選患者向其或家屬履行過知情告知義務， 并取得知情同意，同時取得了院醫學倫理委員會的批準。根據患者入院先后順序進行編號， 采用隨機數字表法將其分成3 組，每組20 例，分別為咪唑安定組、丙泊酚組以及復合麻醉組，3 組的年齡、性別、受教育程度、術前MMSE (mini-mental state examination) 評分、手術時間等一般情況比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方式 術前30 min 3 組均肌注硫酸阿托品(0.01 mg/kg)、苯巴比妥鈉（1.5 mg/kg）；咪唑安定組予以靜脈注射芬太尼（4 μg/kg)、咪唑安定（0.25 mg/kg）、維庫溴銨（0.1 mg/kg)進行誘導麻醉，術中持續靜脈微量泵入咪唑安定[0.5～1.5 μg/(kg·min)]；丙泊酚組予以靜脈注射芬太尼（4 μg/kg)、丙泊酚（2 mg/kg）、維庫溴銨（0.1 mg/kg)進行誘導，術中持續予以丙泊酚微量泵入[0.06～0.2 mg/(kg·min)]；復合麻醉組給予咪唑安定0.05 mg/kg、 丙泊酚1.5 mg/kg 進行誘導，術中同時微量泵入咪唑安定[0.5～1.5 μg/(kg·min)]和丙泊酚[0.06～0.2 mg/(kg·min)]，另外吸入1%～2%異氟烷維持麻醉。

1.3 觀察指標 觀察記錄3 組術中心率、血壓、脈搏血氧飽和度情況以及術后麻醉蘇醒時間，其中心率、血壓、脈搏血氧飽和度通過手術期間監護儀顯示數據獲取，每30 min 記錄1 次，計算其平均值。另外于麻醉前24 h、 術后24 h 和72 h， 對每組采用MMSE 量表進行認知功能評分[4]。

1.4 統計學方法 本研究所有數據均通過SPSS 15.0 統計學軟件進行分析，計量資料以±s 表示，兩組間比較采用t 檢驗； 組間率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組術中生命體征和術后蘇醒時間比較 3組術中心率、血壓及脈搏血氧飽和度均無統計學差異(P ＞0.05)；3 組間比較，術后蘇醒時間均有顯著差異(P ＜0.05)，其中咪唑安定組的（19.11±3.15） min最長，丙泊酚組的(13.36±2.53)min 次之，復合麻醉組的(10.16±2.65)min 最短。

2.2 3 組不同時間MMSE 評分比較 麻醉前24 h，3 組MMSE 評分比較無統計學差異（P ＞0.05）；術后12 h 及24 h，咪唑安定組和丙泊酚組MMSE 評分均較復合麻醉組明顯降低(P ＜0.05)；術后72 h，咪唑安定組MMSE 評分仍較復合麻醉組明顯降低(P ＜0.05)，但丙泊酚組與復合麻醉組相比無統計學差異(P ＞0.05)。 見表1。

2.3 3 組術中不良反應情況比較 3 組術后均無術中知曉情況出現；3 組在術后第1 d 均有少數患者存在輕度的消化道癥狀和發熱癥狀，其中咪唑安定組3 例，丙泊酚組2 例，復合麻醉組3 例，均在術后第2 d 消失。

3 討論

隨著人口老齡化程度的越來越嚴重，以及外科及麻醉技術的提高，越來越多的老齡患者將接受手術治療。 而術后認識功能障礙是影響手術治療效果的重要因素之一，因此，如何減輕老年患者術后認識功能障礙是目前麻醉領域研究的熱點問題之一。研究發現，年齡、術前認知功能低下、低血壓、低氧以及手術類型等諸多因素均對術后認識功能障礙有影響。 而對于老年這一特殊人群而言，由于肝臟和腎臟對藥物的清除和解毒能力均有所減弱，使得藥物在老年患者體內的半衰期延長，清除能力顯著下降；另外，隨著年齡的增長，老年患者的脂肪組織所占體重的比例也逐步增加，這便為脂溶性藥物在體內滯留提高了條件，顯著延長了脂溶性藥物藥效作用時間；再加之老年患者腦功能隨著年齡的增長而逐步退化。 上述這些生理性的變化均導致了老年患者術后發生認識功能障礙的危險性增高[5-8]。

本研究發現，咪唑安定組蘇醒時間明顯長于丙泊酚組、復合麻醉組，這可能是與丙泊酚和異氟烷的消除半衰期短于咪唑安定有關。 另外發現，術后12 h 及24 h，咪唑安定組和丙泊酚組MMSE 評分均較復合麻醉組明顯降低(P ＜0.05)；術后72 h，咪唑安定組MMSE 評分仍較復合麻醉組明顯降低(P ＜0.05)，但丙泊酚組與復合麻醉組相比無統計學差異(P ＞0.05)。 說明咪唑安定靜脈復合麻醉對認知功能的影響程度較大，持續時間也較長，術后72 h 還未恢復到術前24 h 水平，這可能與咪唑安定的作用及單獨使用劑量較大有一定的關系。 在老年手術患者中，采用咪唑安定、丙泊酚靜脈復合吸入異氟烷全身麻醉，能夠使其認知功能較快恢復，術后12 h 的MMSE 評分便基本恢復到術前24 h 時水平，這可能與咪唑安定、丙泊酚靜脈復合麻醉加吸入異氟烷同時合用時，咪唑安定和丙泊酚的用量都相應減少有關。 另外異氟烷在手術結束后極易排出，體內殘留時間較短，故而對認知功能的影響最小。

表1 3組不同時間MMSE評分比較（n=20）

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