急癥胃癌患者遠期預后的隨訪研究

陶文雅，王 晨

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，并具有非常高的死亡率[1]。 大多數胃癌患者臨床表現呈慢性過程，但有少數患者以上消大出血、胃穿孔或急性幽門梗阻等急性并發癥起病就診，尤其是基層醫療單位，胃癌急癥就診的比例較高[2]。 有研究證實，胃癌急癥影響術前準備、術中病情判斷和操作，并且術后并發癥和圍手術期死亡率均高于非急癥起病者[3]，但是有關急癥起病的胃癌患者的遠期預后的報道非常少。 因此，本研究旨在觀察急癥起病對胃癌患者遠期預后的影響，為探討更合理的臨床決策提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續納入2005 年1 月～2013 年1月至我院診治的胃癌患者共348 例，其中8 例術后死于圍手術期并發癥，22 例無法聯系排除在外，因此，納入分析者共318 例，其中男性192 例，女性126 例；年齡38～79（61.1±15.7）歲。

1.2 研究方法 本研究為回顧性隨訪研究。 通過查閱病歷獲得患者的臨床和病理學資料， 包括性別、年齡、臨床表現形式（急癥或非急癥）、腫瘤部位、Bormann 分型、分化程度、腫瘤分期和治療方法（分為根治性手術和其他姑息性治療）。

隨訪以電話隨訪為主，輔以住院、門診隨訪。 本研究起點事件為入院治療， 終點事件為因胃癌死亡。隨訪截止日期為2013 年1 月。對于搬遷的患者利用身份證號碼通過派出所查找新地址和聯系方式；或通過聯系家屬間接找到患者；部分死亡患者經由派出所通過身份證查找死亡居民檔案庫，確認死亡時間及死亡原因。

1.3 統計學方法 使用SPSS16.0 統計軟件分析，連續變量用±s 表示， 分類變量用絕對數和構成比表示。 兩獨立樣本之間的比較采用t 檢驗或χ2檢驗，生存率計算應用Kaplan-Meier 法，兩條生存曲線之間的比較采用log-rank 檢驗。 所有的檢驗均為雙側檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者分組 318 例病例中，53 例 （16.7%）急癥起病（急癥組），包括31 例幽門梗阻，2 例胃穿孔和20 例上消大出血；男性38 例，女性15 例；年齡（62.8±16.1）歲。 其余265 例（83.3%）無急癥表現（非急癥組）， 男性154 例， 女性111 例， 年齡 （60.8±15.5）歲。

2.2 兩組臨床病理特點比較 急癥組Ⅳ期患者和姑息性治療者比例高于非急癥組，余指標無明顯差異。 見表1。

2.3 生存率分析

2.3.1 總體生存率比較 總生存時間為2～96 個月，中位數為20.5 個月。 8 例死于其他疾病如心肌梗死、外傷等，與胃癌無關；235 例死于胃癌復發，75例生存。Kaplan-Meier 分析顯示，急癥組1 年、3 年、5年的生存率分別為62.5%、26.8%、14.8%，非急癥組分別為74.9%、38.7%、16.6%，兩條生存曲線之間具有顯著差異（χ2=4.072，P ＜0.05，圖1）。

2.3.2 調整腫瘤分期后的生存率比較 急癥組Ⅳ期患者較多， 為了排除分期不同對生存率的影響，將兩組Ⅳ期患者共81 例去除后， 再次比較兩組的生存率。 分析顯示，急癥組1 年、3 年、5 年的生存率分別為76.9%、40.4%、24.2%， 非急癥組分別為77.1%、44.4%、22.0%， 兩條生存曲線之間無顯著差異（χ2=0.452，P ＜0.05，圖2）。

2.3.3 調整治療方法后的生存率比較 急癥組姑息性治療方法較多，為了排除治療方法對生存率的影響，將兩組姑息性治療的患者共69 例去除后，再次比較兩組的生存率。分析顯示，急癥組1 年、3 年、5 年的生存率分別為75.2%、34.2%、19.0%， 非急癥組分別為76.8%、43.7%、20.0%，兩條生存曲線之間無顯著差異（χ2=0.948，P ＜0.05，圖3）。

表1 兩組一般臨床病理特點比較

圖1 兩組總體生存曲線比較

圖2 調整分期后的生存曲線比較

圖3 調整治療方法后的生存曲線比較

3 討論

早期胃癌常無明顯臨床表現， 隨著病變進展，瘤體增大、出血，逐漸影響到胃功能或全身狀態，從而出現不同程度的癥狀。 因此，胃癌臨床表現多呈慢性過程， 但仍有部分患者以急性并發癥起病就診。 國內有關胃癌急癥的研究多局限于手術方式和圍手術期恢復情況，并且樣本量少，或無非急癥組作為對照[4-5]，而有關遠期預后的研究未見報道。本研究是國內較早探討急癥起病對胃癌患者長期預后影響的研究，并且樣本量較大，隨訪時間較長，結果較為準確可信，對于臨床實踐有一定的指導意義。

研究表明，胃癌的急癥表現與腫瘤分期較高相關[6]，本研究發現急癥組Ⅳ期患者的比例明顯高于非急癥組，進一步證實前面的觀點。 這從病理學的角度不難解釋，因為當分期較早時，腫瘤體積通常較小、浸潤深度較淺，因此多不會導致幽門梗阻，也較少累及漿膜層導致穿孔或侵蝕大血管引起大出血。 由于腫瘤分期較晚，并且急癥起病者無足夠時間進行術前準備，患者一般情況較差，通常也會影響手術范圍，最終必然會影響手術根治情況。 在本研究中，急癥組根治手術比例較低，也進一步闡釋了這個問題。

本研究的重要結果是，急癥起病的胃癌患者預后較差，其生存率要低于非急癥起病者。 這雖然可能與急癥狀態下機體功能惡化、營養狀態較差等因素有關，但更可能的是與病理分期較高、根治性手術較少有關。 因此，為了排除病理分期的影響，本研究去除了Ⅳ期患者，使兩組之間的病理分期具有可比性，在此基礎上再次比較了兩組的生存率，結果發現，經調整病理分期后，兩組生存曲線無顯著差異，提示急癥組之所以生存率較低，較高的病理分期是一關鍵因素。 由于兩組間根治術比例也存在差異，因此，調整手術方式后再次分析發現兩組之間的生存率也無明顯差異，這進一步證實急癥組較低的生存率與急癥本身無關，急癥表現并非一個獨立的判斷胃癌預后的因素。 因此，加強胃癌一級預防、早期診斷和治療仍是改善胃癌預后的關鍵。

總之，本研究證實，急癥起病的胃癌患者生存率較低， 但是急癥本身并非影響預后的獨立因素，較高的病理分期和較低的根治性手術比例是急癥胃癌患者預后不良的主要原因。

[1] Liu C, Zhang R, Lu Y, et al. Prognostic role of lymphatic vessel invasion in early gastric cancer： a retrospective study of 188 cases[J]. Surg Oncol, 2010, 9(1)：4-10.

[2] 張法強，姜淮蕪，肖仕明. 胃癌急癥及其手術對策探討[J].臨床和實驗醫學雜志，2007，6（1）：53-55.

[3] Lee HJ, Parkdo J, Yang HK, et al. Outcome after emergency surgery in gastric cancer patients with free perforation or severe bleeding[J]. Dig Surg, 2006, 23(4)： 217-223.

[4] 陸深泉. 急診手術治療胃癌合并大出血的臨床探討[J]. 中國現代普通外科進展，2011，14（12）：976.

[5] 陳權. 急診手術治療胃癌76 例的療效分析與體會[J]. 當代醫學，2012，18（7）：123-124.

[6] Blackshaw GR, Stephens MR, Lewis WG, et al. Prognostic significance of acute presentation with emergency complications of gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2004, 7(2)：91-96.