吻合口水平對直腸癌低位前切除術效果的影響

程逸風，曲蓮蓮

低位前切除術是治療低位直腸癌的常用方法，配合吻合器的應用，可以取得較為理想的手術效果。盡管如此，仍有部分患者會在術后發生吻合口瘺，并影響整體療效， 吻合口水平是發生吻合口瘺的影響因素之一[1]。 Telem 等[2]的研究認為，吻合口水平距離齒狀線不足2 cm 是Dixon 術后發生吻合口瘺的獨立危險因素，但缺乏相關的數據支撐。 本研究采用隨機對照研究的方法， 探討吻合口水平對直腸癌低位前切除術患者的手術效果及生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2011 年9 月～2013 年12 月在我院進行直腸癌低位前切除術的患者作為研究對象，納入標準：（1）明確的直腸癌診斷；（2）符合直腸癌根治術的手術指征，排除手術禁忌證；（3）收住院后給予直腸癌前切除術+腸段吻合術；（4）取得患者知情同意，簽署知情同意書；（5）獲得醫院倫理委員會批準。 共納入120 例，根據吻合口水平分為觀察組和對照組各60 例。 觀察組：男41 例，女性19 例，年齡（53.2±7.4）歲；Dukes 分期：A 期15 例，B 期30例，C 期15 例。 對照組： 男43 例， 女17 例， 年齡（52.8±6.8）歲；Dukes 分期：A 期16 例，B 期29 例，C期15 例。兩組性別、年齡、Dukes 分期等資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 手術方法 兩組均進行開腹手術，全麻后，做一長約10 cm 的下腹部正中切口，逐層分離組織進入盆腔，分離直腸周圍系膜、暴露腫瘤，進行上方淋巴結和側方淋巴結清掃，清掃范圍包括沿腸系膜下動脈根部走行的淋巴結、髂總和髂內血管走行的淋巴結、閉孔周圍的淋巴結及沿直腸中動脈走行的淋巴結。 淋巴結清掃完畢后，分離、結扎血管，而后剪斷血管，游離腸段，在距腫瘤2 cm 處切除腸段，采用吻合器行腸段吻合術， 測吻合口距肛緣距離，觀察組的吻合口距離肛緣2.0～3.0 cm、對照組距離0～2.0 cm。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 觀察兩組的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、切除標本長度、淋巴結清掃數目、術后引流量。

1.3.2 術后恢復情況 觀察兩組的術后恢復情況，包括排氣時間、流質飲食時間、下床活動時間、住院總時間，術后采用NRS 評分評價患者的疼痛程度。

1.3.3 遠期生活質量 手術后3 個月時， 采用生活質量綜合評定問卷-74(GQOLI-74)[3]，對患者的生活質量情況進行測定，包括物質生活維度、軀體健康維度、心理健康維度、社會功能維度。

1.4 統計學方法 手術相關指標、術后恢復指標、生活質量等計量資料用±s 表示，采用SPSS18.0 軟件進行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 兩組切除標本長度、 淋巴結清掃數目無統計學差異，但觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量均低于對照組（P ＜0.01，表1）。

2.2 術后恢復情況 觀察組的排氣時間、 流質飲食時間、下床活動時間、住院總時間、 NRS 疼痛評分均明顯低于對照組（P ＜0.01，表2）。

2.3 遠期生活質量 觀察組物質生活維度、 軀體健康維度、心理健康維度、社會功能維度評分均明顯高于對照組（P ＜0.01，表3）。

表1 兩組手術相關指標比較（n =60）

表2 兩組術后恢復指標的比較（n =60)

表3 兩組的遠期生活質量比較(n=60)

3 討論

近年來，結直腸癌的發病率呈現上升趨勢，并逐步成為僅次于胃癌的消化道系統第2 大惡性腫瘤。其發生的機制尚無統一定論， 多數研究傾向于認為結直腸腫瘤的發生與遺傳因素、飲食因素、心理因素等相關[4]。 目前，臨床上治療結直腸癌的主要方式是根治手術，最早針對結腸癌采取Miles 手術，但是永久性的乙狀結腸造口會對患者的整體生活質量造成嚴重影響[5]。 保留肛門一直是低位直腸癌患者在治療過程中的強烈需求，但是由于直腸癌病灶位置較低，手術視野暴露不佳， 在病灶切除后進行腸段吻合較為困難[6]，并且吻合口的局部張力較大，容易導致術后吻合口瘺，造成嚴重并發癥的發生[7]。

近年來，隨著吻合器的廣泛使用，為直腸癌保肛手術后腸段吻合提供了更多便利，相關研究也顯示，吻合器吻合后吻合口瘺的發生率是手工吻合的1/2[8]。正是因為吻合器技術的發展，直腸癌低位前切除術（Dixon）也逐步成為了治療直腸癌的主要術式，在距離腫瘤緣2 cm 以下處切除腸段并用吻合器進行腸段吻合，可以使絕大多數的直腸癌得到根治[9]。盡管如此，患者在接受低位前切除術后，仍有相當一部分會在術后發生吻合口瘺，并對整體的手術效果和術后的生活質量造成不利影響[10]。有研究認為，腫瘤的位置直接決定了吻合口的水平，進而影響了腫瘤切除情況、吻合情況以及術后恢復情況[11-12]。

本研究按照吻合口水平對患者進行分組，分別是吻合口距肛緣2.0～3.0 cm 的觀察組和距離肛緣0～2.0 cm 的對照組， 通過比較兩組手術情況和術后恢復情況可知，觀察組的手術時間、排氣時間、流質飲食時間、下床活動時間、住院總時間均短于對照組，而術中出血量、術后引流量少于對照組。 其原因是，當吻合口距離肛緣超過2 cm 時，手術操作較為簡單，對局部組織的牽拉減小，這就減小了手術創傷，也有利于術后機體功能的恢復[13]。進一步隨訪手術后3 個月時的生活質量可知，觀察組的物質生活維度、軀體健康維度、心理健康維度、社會功能維度評分高于對照組。

本研究表明，直腸癌低位前切除術時，采用吻合口水平距離肛緣≥2.0 cm，對于減小手術創傷、促進術后恢復、提高遠期生存質量有積極的影響。 但由于本研究樣本數量相對較少， 遠期觀察時間較短，且選擇病例均來自于本院，結論還需要大樣本、多中心、更長觀察時間來進一步證實。

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