CT 聯合MRI 診斷失代償期肝硬化腸系膜靜脈血栓性小腸壞死

蔣 銳，顧 明，柯振武，何 次，陽紅艷

腸系膜靜脈血栓(mesenteric venous thrombosis,MVT)占急性腸缺血的10%～15%[1]，在我國，肝硬化腸系膜靜脈血栓占腸系膜靜脈血栓的大部分[2]。肝硬化患者病程長，病情反復發作，到失代償肝硬化期，常伴發門靜脈、腸系膜靜脈血栓及腹水，診斷比較容易，臨床可行溶栓等保守治療，往往能改善病情[3]。但如門靜脈、腸系膜靜脈血栓較大，側支循環不暢，發生腸壞死時，此時診斷較為困難，這是一種嚴重危及生命的急腹癥。 目前運用CT 診斷腸壞死有一定研究， 但少有CT 聯合MRI 診斷腸系膜靜脈血栓性小腸壞死的文獻報道， 本研究旨在探討CT、MRI 聯合早期診斷失代償期肝硬化腸系膜靜脈血栓性小腸壞死的可行性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2009 年1 月～2014 年1 月本院收治失代償期肝硬化腸系膜靜脈血栓病例12 例，其中肝炎性肝硬化9 例， 酒精性肝硬化3 例； 男10例，女2 例；年齡46～74 歲，平均58 歲。 均有慢性長期間斷腹痛，腹痛無固定部位，一般進食后加重，輕微惡心、嘔吐，慢性腹瀉。 病情嚴重演變時，腹痛劇烈，但沒有相應部位的腹膜刺激體征，出現腹脹12例， 便血3 例， 抽出血性腹水10 例， 白細胞升高[（13.0～25.5）×109/L]11 例，11 例血小板計數＞500×109/L； 血液流變學檢查提示12 例全血黏度及血漿黏度明顯升高。 患者入院后、手術前均完成相關影像學檢查，CT 及MRI 聯合診斷時間為入院后1～4 d。

1.2 CT 檢查 采用SOMATOM SENSATION CARDIAC 64 層CT 機，Leonardo 工作站。患者采取仰臥位掃描，在屏氣狀態下從膈頂常規掃描到恥骨聯合下緣，再經肘靜脈注射非離子型對比劑碘必樂（300 mg/ml）80 ml 行增強檢查，注射流速3.0～4.5 ml/s，在動脈期、靜脈期、平衡期掃描，將螺旋掃描重建后的原始圖像數據傳到工作站，掃描重建層厚1 mm、間距1 mm，行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現（VR）等三維重建，見有病變就存錄，便于結合二維、三維圖像對感興趣區域進行全方位觀察。

1.3 MRI 檢查 采用Siemens Avanto 1.5T 超導型磁共振儀，檢查前患者行呼吸訓練后，平行仰臥于掃描床上，雙手上舉抱頭，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣，常規性橫斷位T1、T2掃描。 動態增強檢查使用T13D 擾相位梯度回波序列（VIBE），屏氣和壓脂，TR 3.35 ms，TE 1.5 ms，反轉角15°。

2 結果

本組患者入院后1～2 d 均行CT 平掃及增強檢查，3～4 d 行MRI 平掃，7 例行MRI 平掃和增強檢查。本組12 例腹部X 線平片中，7 例腸脹氣，可見少量短小氣液平；5 例腰大肌模糊；B 超發現12 例肝硬化、脾大基本病變，9 例腸脹氣、積液，12 例腹水，11 例腸系膜上靜脈血栓；12 例CT、MRI 均可見腸系膜靜脈內充盈缺損，腸系膜血管主干內密度/信號不均勻，腸道脹氣。

CT 平掃為高密度影，T1WI 為混雜信號，腸系膜上靜脈增粗（圖1），腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈比例失調，腸系膜上靜脈最大直徑約1.2 cm，平均0.8 cm，1 例腸系膜下靜脈亦稍增粗。CT 增強掃描靜脈期橫斷位、冠狀位、MPR、MIP 圖像示充盈缺損，并清晰顯示血栓的大小、范圍，VR 圖像顯示血栓的立體形態。

MRI 可見腸系膜上靜脈內充填低信號，腸壁積氣5 例，血管呈“纜繩狀”改變4 例，節段性腸壁密度/信號改變12 例； 可見4 例腸壁為紙薄樣改變，8例腸壁增厚、其中增厚腸壁呈雙環征5 例，表現為腸壁呈環形增厚、黏膜層與肌層間有液性低密度影，腸壁結構呈分層狀改變；12 例異常腸壁周圍脂肪渾濁（圖2），8 例伴有腸腔擴張積液， 腹腔積液12 例，增強檢查區域性腸壁強化減弱及無明顯強化11 例。

圖1 CT 增強靜脈期

圖2 T2WI成像

3 討論

3.1 肝硬化失代償期門脈高壓血栓形成機理 肝硬化門脈高壓使門脈系統處于高阻力、 高流量、低流速的瘀滯狀態，易在腸系膜上靜脈內形成血栓。

3.2 影像學征象基礎分析 隨著影像學技術的快速發展，尤其是MSCT 的出現，使MVT 的準確診斷得以實現。強大的后處理功能可以多平面、多方位立體觀察門脈及腸系膜上靜脈主干及其分支的形態。在肝硬化失代償期出現門脈高壓， 在多種原因的共同作用下，門脈、腸系膜上靜脈內血栓形成，增強CT靜脈期、MRI 均表現為靜脈內對比劑充盈缺損，呈靶征，為門脈及腸系膜內血栓最可靠的征象[4]。 門脈內壓力增高、門脈及腸系膜靜脈內血栓形成進一步增高門脈壓力，導致相應的腸道靜脈回流受阻，形成小靜脈擴張，管壁通透性增加，造成腸壁增厚，此時腸壁多為較均勻環形增厚，中間層為無強化低密度影，內、外層為相對高密度影，反映了受累腸壁靜脈充血導致黏膜下水腫。 如靜脈血淤積過多，引流不暢，動脈血供應相對減少，可引發局部腸管供血不足，發生壞死，局部腸道腸壁厚度改變，為局限性紙薄樣改變，該處腸道壁密度或信號與相鄰腫脹腸壁形成對比，強烈提示腸道壞死可能。 如進一步發展為穿孔，CT 可見腸壁內積氣征象[5]，MRI 未能發現此征象，可能為MRI 空間分辨率較低，氣泡較小所致。但MRI 信號改變反映壞死腸壁較CT 密度改變更加明顯。 隨著病情發展，腸壁淤血加重，腸系膜血管周圍脂肪內滲出增多，或伴發小出血灶，腸系膜周圍脂肪呈渾濁狀改變，腸襻擴張、積液積氣，腸道蠕動乏力，局部血管可扭曲、聚集，形成血管“纜繩狀”改變，加重腸壞死。

3.3 影像學檢查方法對比 腹部X 線平片發現7例腸脹氣， 可見少量短小氣液平，5 例腰大肌模糊，提示腹水可能，平片提供的診斷信息價值局限。B 超發現12 例肝硬化、脾大基本病變，9 例腸脹氣積液，12 例腹水,11 例腸系膜上靜脈血栓， 表現為系膜內與腸系膜上動脈伴行的靜脈血流信號消失。 有1 例B 超未能發現腸系膜靜脈血栓， 可能是由于腸道氣體干擾較重，無法顯示血栓的形態、大小，無法判斷血管壁鈣化，術前未能發現腸壞死。B 超經濟、方便，可以作為腸系膜靜脈血栓篩選的檢查方法。 選擇性腸系膜上動脈造影為金標準，在靜脈期，腸系膜上靜脈內存在充盈缺損，但不能顯示壞死腸壁，可保留導管作溶栓治療。但動脈造影（DSA）為有創檢查，不能作為常規檢查手段。 有研究認為，DSA 與增強CT 對比， 腸系膜上動脈細小動脈兩者診斷率近似，腸系膜上靜脈細小血管增強CT 顯示優于DSA[6]。

CT、MRI 均能發現腸系膜上靜脈內血栓、 腹腔積液、腸壁增厚、腸腔擴張積液、腸系膜上靜脈增粗、腸系膜腫脹。 本組MRI 示腸壁積氣5 例，增強CT、MRI 發現血管呈“纜繩狀”改變4 例，特別是增強CT、MRI 顯示節段性腸壁密度/信號改變，與相鄰腸壁密度/信號不一致，提示腸壞死可能。 腹部CT、MRI 增強檢查可以證實有無血栓， 血栓的形態、大小、范圍，狹窄或閉塞的部位、范圍、程度，顯示腸道內外的情況，直觀顯示血管的立體形態，局部腸道密度/信號改變，腸道積氣、血管呈“纜繩狀”改變，強烈提示腸壞死可能。 因此，腹部CT 增強檢查是最有價值的方法[7]，雖然MRI 費用高、檢查時間長、需要患者的配合、圖像空間分辨率低，但隨著MRI 技術的提高、呼吸門控的運用、掃描時間縮短，聯合MRI觀察腸壁的信號改變，可能會對失代償期肝硬化腸系膜靜脈血栓性小腸壞死作出較為準確的診斷，縮短術前診斷時間。

CT 聯合MRI 能客觀反映失代償期肝硬化腸系膜靜脈血栓性小腸壞死的病理改變，可以大致判斷出小腸壞死的程度、范圍、位置，特別是考慮到臨床腹痛頻率的改變、生化指標的異常，結合影像學特征，以及小腸壞死的特異征象，可有效縮短術前診斷時間，具有較大的臨床價值。

[1] 容鵬飛, 王維, 劉晟, 等. 螺旋CT 多期掃描在腸系膜上靜脈梗塞中的診斷價值[J]. 臨床放射學雜志, 2008, 27(6)： 814-816.

[2] 牛應林, 張街田, 于中麟. 腸系膜靜脈血栓形成的臨床特點分析[J]. 中國實用內科雜志, 2007, 27(8)： 603-605.

[3] 張學民, 張小明, 李清樂. 腸系膜靜脈血栓形成的診斷及治療[J]. 中華普通外科雜志, 2007, 22(10)： 793-795.

[4] 賈乾君, 梁長虹, 張水興, 等. 急性腸系膜缺血的MSCT 診斷[J]. 放射學實踐, 2011, 26(1)： 62-65.

[5] 江浩, 張蓓, 張華, 等. 急性腸系膜血管梗塞的CT 表現[J]. 中華放射學雜志, 2005, 39(8)： 852-855.

[6] 蔣銳, 顧明, 何次, 等. 螺旋CT 平掃早期診斷腸和腸系膜鈍挫傷的臨床價值[J]. 西南國防醫藥, 2014, 24(3)： 294-296.

[7] Acosta S, Alhadad A, Ekeberg O, et al. Findings in multi-detector row CT with portal phase enhancement in patients with mesenteric venous thrombosis[J]. Emerg Radiol, 2009, 16(6)：477-482.