鉬靶X 線攝影聯合DCE-MRI 及DWI 成像在乳腺癌中的診斷價值

吳佳玲，楊金鋼，莫小軍，何 次，顧 明

鉬靶X 線攝影具有成像清晰、檢查操作簡便快捷及費用較低等特點，在乳腺癌的普查、診斷中被廣泛運用。 磁共振成像技術軟組織分辨率高，同時能多層面、多角度、多參數成像，特別是隨著3.0T 高場強磁共振掃描儀的發展和MRI 動態增強（DCEMRI）及彌散加權成像(DWI)技術的運用，乳腺癌檢出的敏感性和特異性都大大提高[1]。 但3 種檢查方法都具有一定的局限性，本研究旨在探討這3 種方法聯合檢查對乳腺癌的診斷價值，以提高對乳腺癌影像表現的認識及診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2012 年2 月～2015 年3 月在我院行手術治療并經病理證實的41例乳腺癌病例，均為女性，均有不同程度乳腺增生，其中34 例主要以乳腺區觸及包塊伴部分腋窩淋巴結腫大就診，7例無明顯臨床癥狀， 為常規體檢發現。 年齡28～61歲， 平均44.5 歲， 術前2 w 內均行鉬靶X 線攝影、DCE-MRI 及DWI 檢查，腫瘤長徑0.7～6.3 cm，平均約3.5 cm。

1.2 方法

1.2.1 乳腺鉬靶X 線檢查 采用意大利Giotto Image MD 全數字化乳腺鉬靶攝影機，常規拍攝雙側乳腺CC 位（頭尾位）、MLO 位（內外側斜位)，并根據乳腺腺體密度、厚度自動選擇X 線曝光條件。

1.2.2 DCE-MRI 檢查 采用Philips Achieva 3.0T超導型磁共振掃描儀及專用乳腺多通道采集相控陣線圈，德國雙筒高壓注射器。 患者取俯臥位頭先進，雙側乳腺自然懸垂于線圈的兩個凹槽內。 常規定位后，先行軸位自旋回波T1WI（TR 5 ms、TE 2 ms）及短時反轉恢復（STIR）脂肪抑制序列T2WI（TR 5000 ms，TE 60 ms），層厚3 mm，層間距3 mm，掃描50 層面。 FOV 340 mm×340 mm×150 mm，矩陣324×265，然后行動態增強掃描，對比劑采用釓噴酸葡甲胺注射液（GD-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，注射速率2.0 ml/s，注射完畢后10 s，開始無間隔掃描9組，每組掃描49 s，層厚3 mm，層間距1.5 mm。

1.2.3 DWI 檢查 采用Philips Achieva 3.0T 超導型磁共振掃描儀，應用單次激發回波平面成像序列，軸位掃描，擴散敏感系數b 值分別采用0 s/mm2、600 s/mm2、1000 s/mm2。 TR 7803 ms，TE 50 ms，FOV： 340 mm×340 mm×150 mm， 矩陣136×136，層厚3 mm，層間距3 mm。

1.3 圖像后處理與分析 鉬靶圖像在專業乳腺顯示屏上分析，按照美國放射學會(ACR) 制訂的乳腺X 線檢查報告及數據系統(BI-RADS)的標準[2]，對病灶大小、形態、邊界、鈣化特點等進行評價及分析，以0、4、5 級提示為乳腺癌可能。 DCE-MRI 檢查在Philips Extended MR WorkSpace2.6.3.4 工作站對動態增強掃描后減影圖上的增強病灶進行分析，并取病灶強化最明顯處設置興趣區（ROI），然后根據病灶形態、 血流動力學特點繪制時間- 信號強度曲線（TIC），并行分型：Ⅰ型（流入型）、Ⅱ型(平臺型）、Ⅲ型(流出型)。 掃描結束后將增強圖像與蒙片進行減影，并取強化最明顯的減影圖像行最大信號強度投影法（MIP）重建。 DWI 成像在處理后的ADC 圖上,選擇b 值= 0 s/mm2、600 s/mm2、1000 s/mm2， 參照動態增強病變位置確定病變所在，取病變興趣區中心區域，測量3 次取均值，興趣區面積不小于0.2 mm2，取平均值作為病灶的ADC 值。所有圖像均由兩位高年資放射科診斷醫師雙盲分析，意見不一致時協商后達成統一意見。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0 統計軟件分析，病例數據用例和百分率表示， 率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 本研究41 例乳腺癌中，浸潤性導管癌23 例，導管原位癌9 例，黏液腺癌7 例，髓樣癌2 例。其中2 例為多灶性病灶，2 例伴Paget 病，11例發現患側腋窩淋巴結轉移。

2.2 影像學征象 鉬靶X 線顯示單純腫塊或結節12 例， 單純鈣化6 例， 局限性浸潤小斑片影1例， 腫塊伴鈣化灶13 例， 分葉、 毛刺或星芒征22例，酒窩征5 例，乳頭凹陷、漏斗征5 例，異常血管3例，大導管像8 例，腋下淋巴結腫大9 例，胸壁受累2 例。

MRI 顯示單純腫塊或結節29 例， 單純鈣化2例，局限性浸潤小斑片影3 例，腫塊伴鈣化灶3 例，MRI 信號主要表現為T1WI 多呈等、稍低信號改變，T2WI 多呈高、低混雜信號，STIR 序列病灶多呈高信號改變，DCE-MRI 早期顯著強化， 大部分以邊緣為主，呈環形、結節狀及片狀明顯不均勻強化改變，時間- 信號強度曲線類型表現為流入型曲線2 例，平臺型曲線13 例，流出型曲線26 例。

DWI 成像中，2 例病灶由于呈斑片影改變致DWI 圖像顯示欠清，余39 例病灶DEI 顯示清晰均呈高信號改變，其中37 例ADC 圖均呈低信號改變，僅有2 例黏液腺癌ADC 圖呈高信號改變。 見圖1～8。

粘液腺癌ADC 圖

2.3 3 種方法單一及聯合診斷準確性 本組41例中， 鉬靶X 線確診30 例， 準確性為73.17%；DCE-MRI 確診36 例， 準確性為87.80%；DWI 確診37 例，準確性為90.24%；鉬靶X 線結合DCE-MRI、DWI 確診39 例， 準確性為95.12%。 三者聯合診斷陽性率明顯優于單一鉬靶X 線或MRI 檢查 （χ2=9.449，P ＜0.05）。 見表1。

表1 3種方法單一及聯合診斷結果比較（n=41)

3 討論

鉬靶X 線攝影顯像直觀，能夠清晰顯示惡性病灶分葉狀改變、邊緣毛刺征或星芒征、多型鈣化、酒窩征、乳頭凹陷或伴漏斗征、大導管像、腋下淋巴結腫大，但對細小腫塊、位于乳腺邊緣的病灶、與胸壁緊鄰的病灶顯示欠佳， 在本組41 例中，3 例病灶過小、4 例接近乳腺邊緣、1 例緊貼胸壁， 致使鉬靶X線漏診。

而3.0T 高場強MRI 有較高的軟組織、 空間及時間分辨率，可行薄層、無間隔掃描，并任意方向或角度重建圖像，對細小病灶、邊緣病灶的顯示明顯優于鉬靶X 線攝影，但判斷乳腺病灶的良、惡性還須結合DCE-MRI 掃描技術。 DCE-MRI 可以動態觀察病變的對比劑灌注及流出特點，根據病灶強化特點、早期強化率及時間- 信號曲線（TIC），分析病灶強化作用因素，進一步提高良、惡性病變鑒別診斷的準確率[3]。 乳腺癌強化模式與大部分惡性腫瘤一致，多以早期、邊緣強化為主，并呈環形、結節狀及片狀明顯不均勻強化改變， 約90%乳腺癌在DCE-MRI 上表現為早期、顯著、快速強化。 有文獻提出，可將前2 min 內強化率＞90%作為良、惡性病變鑒別的閾值[4]。TIC 是以曲線的形式客觀反映病灶內部血流灌注和流出特征， 并進行連續動態變化觀察，分為3 型[5]：Ⅰ型為流入型，Ⅱ型為平臺型，Ⅲ型為流出型，乳腺癌主要以Ⅱ型、Ⅲ型為主。 本組41例表現為流入型曲線2 例，平臺型曲線13 例，流出型曲線26 例，與大多數研究結果相符合。 但Ⅱ型曲線在良、 惡性病灶有一定的重疊， 有文獻報道約10%～15%的乳腺癌其強化曲線與良性病灶相仿[6]，在診斷時常會造成偏差， 需要結合腫瘤形態學特點、瘤內鈣化灶鑒別。 而MRI 對瘤內鈣化灶的檢出卻遠遠不及鉬靶X 線攝影，本組41 例中，MRI 對鈣化灶的顯示僅為5 例，而鉬靶X 線顯示19 例。 對于臨床觸診未能觸及腫塊、X 線成像上未能顯示腫塊的乳腺癌，乳腺內單純簇狀鈣化是乳腺癌早期的一個重要甚至是唯一的征象[7]；30%～50%乳腺癌早期X線片可見細顆粒鈣化簇表現，該表現與癌灶關系密切[8]，充分說明鈣化灶的檢出對乳腺癌的診斷至關重要。

DWI 能夠觀察乳腺腫瘤病灶中水分子微觀擴散運動， 通過測量其表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC) 值進行量化分析， 對乳腺腫瘤的良、惡性進行鑒別。 乳腺惡性腫瘤DWI 表現為明顯高信號，ADC 值明顯低于良性腫瘤、 正常乳腺腺體組織。 ADC 值對乳腺良、惡性腫瘤的鑒別特異性較高，但敏感性較低，部分良性病變內部細胞結構緊密，水分子擴散受限，ADC 值亦減小，需要結合其他檢查。本組41 例中，2 例由于呈斑片影改變，DWI 圖像顯示欠清，單獨診斷無明確診斷意義，需要結合DCE-MRI 檢查。 DWI 與DCE-MEI 相比， 檢查時間短，不需要注射對比劑，避免了過敏反應的發生。 但DWI 空間分辨率較低， 對磁場均勻性要求很高，其成像信噪比明顯低于DCE-MRI。

本研究結果表明， 鉬靶X 線攝影、DCE-MRI 和DWI 對于乳腺癌的診斷各有優缺點， 三者聯合檢查，可顯著提高乳腺癌診斷的準確率。 因此認為，在乳腺癌的診斷中， 早期診斷首選鉬靶X 線，DCE-MRI 和DWI 可以作為查漏、 定性的重要補充方法。 三者聯合診斷能顯著提高診斷準確率，對于乳腺癌的定性、指導臨床具有重要的診斷價值。

[1] Kuhl CK, Schild HH . Dynamic image interpretation of the breast[J]. J MRI, 2000, 11： 965-974.

[2] American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS)[M]. 4th edition. Reston (VA)7： American College of Radiology, 2003.

[3] Kuhl CK. Current status of breast MR imaging. Part 2. Clinical Applications[J]. Radiology, 2007, 244(3)： 672-691.

[4] 湯偉軍, 李克, 沈天真, 等. 動態增強磁共振成像在鑒別乳腺良惡性腫瘤中的價值[J]. 中國醫學計算機成像雜志, 2001, 7(5)：317-321.

[5] 汪曉紅, 耿道穎, 顧雅佳, 等. 動態增強MRI 鑒別乳腺良惡性病變的價值[J] . 放射學實踐, 2005, 20(8)： 662-666.

[6] Ei Khouli RH, Jacobs MA, Mezban SD, et al. Diffusion-weighted imaging improves the diagnostic accuracy of conventional 3. 0-T breast MR imaging[J]. Radiology, 2010, 256： 64-73.

[7] 劉治邦, 尉繼偉, 張建萍, 等. X 線鉬靶攝影對乳腺疾病鈣化灶的診斷價值[J]. 中國醫學影像技術雜志,2008,24(9)：1486-1487.

[8] Jackson VP. Diagnostic mammography[J]. Radiol Clin North Am,2004, 42： 853-870.