新疆地區ESD 治療早期胃癌及癌前病變的研究

游 云，郭現芳

胃癌是消化系統最常見的腫瘤之一，隨著現代內鏡診斷技術的發展，早期胃癌及癌前病變的發現率明顯增加[1]。 既往胃癌的治療主要是以外科手術治療為核心的綜合治療，但手術創傷大、并發癥多，術后患者生活質量明顯降低。 內鏡黏膜下剝離術（ESD）具有創傷小、恢復快、患者易于接受等優點，為早期胃癌及癌前病變的治療提供了新的選擇。 我國新疆地區醫療條件相對落后，ESD 開展應用較晚，如何更快推廣并掌握該項技術使更多患者獲益是臨床關注的重點[2]。 近年來，我院對106 例早期胃癌及癌前病變患者采用ESD 治療， 取得滿意療效，認為應該在本地區進一步推廣ESD 的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 對2008 年6 月～2013 年12 月我科收治的106 例新疆地區接受ESD 治療的早期胃癌及癌前病變患者的臨床資料進行回顧分析，并與同期行外科手術治療的73 例早期胃癌患者的臨床資料進行對比分析。 行ESD 治療的106 例中，男性71 例，女性35 例；年齡37～81（49.8±5.2）歲；病變位置：胃底賁門部27 例，胃體29 例，胃竇50 例。 內鏡下取材活檢病理類型：早期胃癌62 例，高級別上皮內瘤變44 例。 外科手術的73 例中，男性49 例，女性24 例；年齡34～83（48.1±5.4）歲；病變位置：胃底賁門部18 例，胃體20 例，胃竇35 例。 兩組在性別、年齡、病變位置等方面無統計學差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ESD 組： 使用Olympus GIF-Q240Z 電子胃鏡配合窄帶成像術（NBI）和Lugol 液染色對病變部位進行觀察，利用超聲胃鏡觀察病變的深度及周圍組織情況。 病變范圍確定后，在距離病灶周圍5 mm 處使用氬氣刀標記， 將由甘油果糖氯化鈉注射液40 ml、 玻璃酸鈉2.5 ml 和亞甲藍0.5 ml 按比例配成的混合液， 在標記點外側進行多點注射，使病灶充分抬舉。 針形切開刀切開病變邊緣，Hook 刀環周預切開病變部位， 繼以Hook 刀或IT-2 刀逐步行黏膜下層剝離。 剝離過程中需多次黏膜下注射，至病灶完全剝離。 術中注意觀察創面有無出血，對出血部位及時給予止血鉗及氬氣刀等止血處理，標本送病理檢查。 術后患者禁食2～3 d， 常規給予抑酸、黏膜保護、止血等治療。 術后3、6、12 個月復查胃鏡， 并行Lugol 液染色， 發現復發時及時行ESD或外科治療。

外科手術組：在全麻下行常規手術治療，取腹部正中切口進入腹腔，游離胃及大網膜，近側切除線距離病灶5 cm，遠側切除線在幽門括約肌近側約3 cm，將胃次全切除，并將殘胃和腸管吻合，常規清掃淋巴結。

1.3 療效評價 ESD 療效評價參照文獻[3]。 一次性整塊切除率：病變組織在內鏡下整塊切除患者例數占ESD 組患者總數的比例； 一次性完整切除率：整塊切除標本邊緣和基地均無腫瘤浸潤的患者占ESD 組患者總數的比例；組織學完整治愈率：病理觀察病灶邊緣、基底部及淋巴血管均無腫瘤侵犯患者占ESD 組患者總數的比例。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESD 手術療效 本組106 例均在內鏡下成功切除病灶，一次性整塊切除率、一次性完整切除率及組織學完整治愈率分別為100.0%（106/106）、97.2%（103/106）和97.2%（103/106）。 1 例術中出現胃竇部穿孔，給予金屬夾夾閉，術后禁食、胃腸減壓及抑酸等治療后痊愈，未轉外科治療；術后1 例出現出血，經內鏡下止血成功。 術后3 個月隨訪，1 例出現幽門部狹窄， 給予球囊擴張5 次后明顯好轉。術后平均隨訪(27.4±5.6)個月，病變復發率為1.9%（2/106），病理診斷為中分化腺癌。

2.2 術后病理 106 例ESD 術后病理診斷為早期胃癌67 例（63.2%）， 高級別上皮內瘤變39 例（36.8%）。 術前診斷為高級別上皮內瘤變的44 例中，術后5 例（11.4%）診斷為早期胃癌，余39 例（88.6%）診斷為高級別上皮內瘤變。

2.3 ESD 治療與外科手術治療結果比較 ESD治療的106 例中， 早期胃癌67 例； 外科手術組73例術后病理結果均證實為早期胃癌。 術后隨訪期內，兩組均未見死亡病例。ESD 組手術時間、住院時間明顯短于對照組，術后出血發生率及住院費用均顯著低于外科手術組（P ＜0.05），兩組在術后狹窄發生率及復發率方面未見明顯差異（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組治療結果比較

3 討論

ESD 是在內鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上發展起來的內鏡下微創治療技術，具有較高的整塊切除率。 ESD 不但擴大了EMR 的適用范圍，而且在一定程度上減少病灶的殘留及復發[4]，對胃腸道早期局部癌變及癌前病變的治療具有顯著優勢。 分片切除法雖可對較大的病灶進行切除，但局部復發率也明顯提高。 研究顯示[5]，分片切除法切除2、3、4 片后的局部復發率分別為6%、26%和24%，明顯高于一次性完整切除法，對于合并潰瘍或是較大病變治療時，特別強調對病變的一次性完整切除。 一次性完整切除率、一次性治愈性切除率及術后復發率是評估ESD 治療效果的關鍵指標。 本研究中，ESD 治療的一次性整塊切除率、一次性完整切除率及組織學完整治愈率分別為100.0%、97.2%和97.2%， 與既往文獻報道基本一致[6-7]，說明新疆地區ESD 治療早期胃癌及癌前病變療效滿意，與我國其他地區基本一致。

新疆地區ESD 技術開展應用相對較晚，借鑒東部發達地區前期應用經驗并快速普及推廣有助于更多患者獲益。 周平紅等[8]的調查研究發現，雖然染色內鏡、NBI 及放大內鏡在臨床早期胃癌的診斷中具有重要價值， 但其對操作者的技術要求較高，在新疆地區及基層醫院尚難全面普及。 我們體會，掌握早期胃癌的規范化內鏡診療指南，是提高內鏡診療的重要前提；術前對患者進行全面評估，是ESD治療的關鍵。 在胃鏡檢查發現病變、經病理診斷明確為早期胃癌或癌前病變后，應對患者的治療療效及預后進行全面評估。ESD 術前，應用Lugol 液染色并行窄帶成像技術和放大內鏡檢查， 進一步明確病變范圍。 本研究中術前44 例高級別上皮內瘤變患者中，術后5 例（11.4%）診斷為早期胃癌。 Kakushima等[9]研究還發現，在術前經胃鏡下胃黏膜活檢診斷為低級別上皮內瘤變接受ESD 治療的患者中，術后病理檢查發現約20%～40%為高級別上皮內瘤變或早期胃癌。 提示對胃黏膜活檢病理診斷為高級別上皮內瘤變、甚至低級別上皮內瘤變者，要警惕同時分別有早期胃癌或高級別上皮內瘤變的可能，可適當放寬ESD 治療指征。

ESD 治療常見的并發癥為出血和穿孔[10]。文獻報道[11-12]，ESD 治療術后出血發生率為2%～15%，術中穿孔發生率為1.2%～5.2%。 其發生與病變的性質、大小、部位及操作者的內鏡操作水平密切有關。 因此，ESD 術前在充分與患者及家屬做好溝通，慎重權衡患者的利益和潛在風險， 同時還應注意以下幾點：（1）操作者熟練掌握操作技術，術前對患者做好全面評估，嚴格掌握ESD 適應證；（2）剝離過程中可多次反復注射混合液，使病變充分抬舉后，再行剝離治療，防止出現穿孔和出血；（3）術中謹慎操作，警惕出血和穿孔發生，積極做好應對方案。

總之，ESD 保留了患者的生理解剖結構， 與外科手術相比具有創傷小、恢復快等特點，是一種安全、有效的微創方法，適合新疆地區廣泛開展應用。

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