腹腔鏡聯合膽道鏡對老年膽囊結石保膽手術效果分析

呂永祥，鄭 偉

在老年性膽道疾病中， 膽囊結石比較常見，患病率占人群的10%左右[1]。 而隨著人們對膽囊生理功能及膽囊切除對人體不良影響的不斷認識，越來越多的醫生開始重視保膽取石手術[2]。 隨著醫學技術的發展，實施腹腔鏡下腹腔外膽道鏡保膽取石術得到了廣泛應用，直接將膽囊底部固定于右上腹小切口處，其操作方便，能檢查膽囊任何部位，結石完全清除率高[3]。 但術中不能根據膽囊情況及時中轉腹腔鏡膽囊切除，存在一定的并發癥，限制了其應用。 本研究探討了腹腔鏡聯合膽道鏡對老年膽囊結石保膽手術效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇渭南市第一醫院普外科2012 年10 月～2014 年10 月收治的98 例膽囊結石患者，納入標準：術中病理確診為膽囊結石；既往無胃、 十二指腸及肝膽系統外科治療史； 年齡60～80歲， 適應手術治療；B 超下膽囊收縮功能試驗良好，具有保膽取石的指征； 知情同意且得到醫院倫理委員會的批準。 排除標準：合并肝、膽系統惡性病變及膽道蛔蟲、息肉等病變；患有高血壓、心臟病、糖尿病、胰腺炎及胰腺癌等疾病；合并肝功能損害。 在患者入組時，采用抽簽法隨機分為治療組與對照組，每組49 例，兩組的性別、年齡、結石類型、結石直徑等一般資料對比，差異無統計學意義(P ＞0.05，表1)。

1.2 治療方法 治療組： 采用腹腔鏡聯合膽道鏡下手術治療，選擇美國STORZ 公司的H633 型腹腔鏡操作攝像系統與STORZ 公司的AB87 型硬性膽道鏡。 使用氣管內插管靜脈復合全身麻醉，留置尿管。 患者取仰臥位，采用四孔法建立氣腹，分別置入相應器械；腹腔鏡探查腹部相關狀況，用腹腔鏡抓鉗將膽囊底部提拉出腹壁，在膽囊底切開約1.0 cm切口；將硬性膽道鏡放入，吸盡膽汁后，用網籃套石取出較大的結石，用吸引法或微型取石籃取出較小結石及泥沙樣結石。 探查至膽囊管開口，反復探查確定無結石殘留后，連續縫合膽囊底部切口；腹腔鏡探查膽囊創面無滲漏、腹腔內無積液后，間斷縫合臍旁腹壁切口及臍緣下切口。 對照組：采用四孔法進行傳統腹腔鏡下膽囊切除術。 所有患者術后禁飲食，常規使用抗生素，密切觀察生命體征。

表1 兩組基礎資料對比(n =49)

1.3 觀察指標 圍手術期指標： 觀察記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間及胃腸功能恢復時間。

并發癥： 觀察記錄兩組術中并發癥發生情況，包括出血、膽管損傷、直腸穿孔等；觀察記錄兩組術后并發癥發生情況， 包括切口感染、 腹腔感染、膽漏、肺部感染等。

1.4 統計學方法 選擇SPSS14.0 軟件進行數據分析，計數數據的兩兩對比采用χ2檢驗，計量數據兩兩對比采用成組t 檢驗， P ＜O.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標對比 所有患者手術順利，兩組手術時間對比無統計學差異(P ＞0.05)；與對照組相比，治療組的術中出血量、術后住院時間及胃腸功能恢復時間明顯較低(P ＜0.05，表2)。

2.2 術中并發癥發生情況對比 治療組術中發生出血1 例，無膽管損傷、直腸穿孔等并發癥發生；對照組術中發生出血1 例，膽管損傷2 例，直腸穿孔1例，兩組術中并發癥發生率無統計學差異，都經過對癥處理后好轉，無手術失敗病例。

表2 兩組圍手術期指標對比(n =49)

2.3 術后并發癥發生情況對比 治療組術后切口感染、腹腔感染、膽漏、肺部感染等并發癥總體發生率明顯低于對照組(P ＜0.05，表3)，所有并發癥都經過對癥處理后治愈。

表3 兩組術后并發癥發生情況對比(例)

3 討論

當前由于各種因素的影響，我國膽囊結石的發病率逐年上升。 不過膽囊結石的形成是一個錯綜復雜的過程，發病機制至今未能完全闡明[4]，有研究認為，膽囊結石形成與膽汁成核、膽固醇代謝異常及膽囊排空功能障礙等因素有關[5]。

在治療方法中，傳統方法是行腹腔鏡下膽囊切除，手術治療成功率比較高，但是術后并發癥比較多，對于患者有一定的創傷[6]。 而隨著膽囊結石發病的年輕化趨勢，很多患者有著強烈的保膽意愿。 膽囊在消化吸收中有重要作用，而膽囊切除后，由于人體不能達到與進食同步的膽汁排泄高峰，有些患者術后會出現膽漏等并發癥[7]。 目前，患者對術后生活質量也逐漸重視。 而腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療操作方便，能檢查膽囊任何部位，操作通道寬，結石完全清除率高[8]。 本研究所有患者都順利完成手術治療，組間對比手術時間無統計學差異(P ＞0.05)，說明兩種手術方式治療膽囊結石的成功率都很高，而同時術中使用膽道鏡使得操作更容易，取石更直接。 與對照組相比，本研究治療組的術中出血量、術后住院時間及胃腸功能恢復時間明顯較低 (P ＜0.05)，說明腹腔鏡聯合膽道鏡具有更好的微創性。

有研究顯示，腹腔鏡聯合膽道鏡手術對腹腔內臟器影響小，患者胃腸功能恢復快，且可以完整保留十二指腸乳頭括約肌的生理功能。 本研究兩組術中出血、膽管炎、直腸穿孔等并發癥都經過對癥處理后好轉，無手術失敗病例，說明腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽囊結石是切實可行和安全可靠的。 保膽手術完全在腹腔外操作， 無需解剖膽囊三角，避免了膽管損傷的可能。 并且兩鏡聯合手術具有手術切口小的優勢，也減少了對腸管的影響，更有利于患者康復[9]。 有研究表明，保膽取石術存在術后復發率高的問題， 而復發率較高的主要原因是結石殘留、取膽過程中造成膽囊黏膜損傷或出血導致結石復發[10]，應用腔鏡可以全面觀察膽囊腔，做到完全、徹底的取凈結石，降低了復發率，且術后采取了改善患者不良生活習慣的措施, 如飲食上多喝水、避免高脂飲食，改掉不吃早餐的習慣，可有效避免膽囊結石的復發。

與治療組相比，本研究對照組術后膽漏、切口感染、腹腔感染及肺部感染等并發癥比較多，可能因患者中老年人比較多，同時很多患者病程比較長，自身機體功能有所下降而造成。 而腹腔鏡聯合膽道鏡能發揮更好的微創優勢，從而術后并發癥比較少。

總之，腹腔鏡聯合膽道鏡在老年膽囊結石患者中的應用能減少對機體的創傷， 促進患者的康復，降低術后并發癥的發生，有很好的應用效果。

[1] 熊翔,彭文靜,劉廣成.三鏡聯合在治療膽囊結石合并膽總管結石中的應用[J].中國微創外科雜志,2014,14(2)：169-170.

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[3] 謝曉. 腹腔鏡聯合膽道鏡手術在膽囊結石合并膽總管結石治療中的臨床應用[J].中國醫學裝備,2014,11(8)：107-109.

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[5] 阮本元. 雙鏡聯合膽總管探查切開取石術治療膽石癥引起的急性膽源性胰腺炎68 例療效觀察[J].浙江中醫藥大學學報,2014,3(10)：297-299.

[6] 宋勇罡,王崇高.腹腔鏡聯合膽道鏡及鈥激光行膽道碎石術后患者早期血清炎性介質和膽道壓力水平的觀察[J].中華全科醫師雜志,2014,13(12)：1006-1008.

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[9] 馬晗,李平,江濤,等.腹腔鏡經膽囊管膽道探查取石術36 例報告[J].中國微創外科雜志,2014,11(6)：984-986.

[10] 鄒一平，蕭蔭祺.保膽取石術有關問題的探討[J].中華肝膽外科雜志，2009,15（1）：1-3.