省軍區(qū)人武部系統(tǒng)2008～2014 年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)情況淺析

陳冰源，李 洋，保建宇，汪春峰

根據(jù)總后勤部《遠(yuǎn)離軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員門（急）診社會(huì)化保障管理辦法》，在深入調(diào)查、充分論證、試點(diǎn)先行的基礎(chǔ)上，云南省軍區(qū)后勤部與中國平安保險(xiǎn)股份有限公司云南省分公司（以下簡稱保險(xiǎn)公司）簽訂了《云南省軍區(qū)小遠(yuǎn)散直單位官兵基金醫(yī)療保險(xiǎn)合同》， 于2008 年起對(duì)所屬129 個(gè)人武部實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。 經(jīng)過7 年的運(yùn)行，人武部系統(tǒng)官兵日常門（急）診“看病難”問題得到有效解決，門（急）診及住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用能夠得到基本保障。為了探討商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在人武部系統(tǒng)的實(shí)際作用，分析存在的問題，更好地發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在邊遠(yuǎn)散單位醫(yī)療保障中的作用，現(xiàn)淺析如下。

1 基本情況

2008～2014 年7 年間，共參保7210 人次，平均1028 人次/年，累計(jì)投入保費(fèi)200.55 萬元；共有1082 人次申請(qǐng)理賠（占參保總?cè)舜蔚?5.01%），累計(jì)申請(qǐng)理賠246.68 萬元；符合理賠條件的共1037 人次， 占總申請(qǐng)人次的96.00%；累計(jì)理賠192.36 萬元，占申請(qǐng)理賠總額的77.98%；累計(jì)理賠金額占累計(jì)投保金額的95.92%。 見表1。

對(duì)符合理賠的病例按照門（急）診和住院進(jìn)行分類分析，門（急）診共865 人次，占理賠總?cè)舜蔚?3.41%，累計(jì)理賠96.52 萬元，占理賠總額的50.18%；住院共172 人次，占理賠總?cè)舜蔚?6.59%，住院累計(jì)理賠95.84 萬元，占理賠總額的49.82%。 見表2。

2 未理賠情況分析

2.1 申請(qǐng)理賠未獲批準(zhǔn) 據(jù)統(tǒng)計(jì)，共有45 人次申請(qǐng)理賠審核未通過，共計(jì)12.01 萬元；有21 人次的理賠按規(guī)定未予全額理賠，原因如下。

2.1.1 未按規(guī)定就醫(yī) 部分被保險(xiǎn)人未按相關(guān)規(guī)定就醫(yī)， 最常見的是到非指定地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后申請(qǐng)理賠，累計(jì)共有19 人次，金額6.62 萬元，其人次和金額分別占未獲理賠的42.22%和55.13%，為未獲理賠的主要原因。

2.1.2 申請(qǐng)人未參保 部分單位申請(qǐng)理賠時(shí)，未嚴(yán)格按照規(guī)定，對(duì)非被保險(xiǎn)人員所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)理賠。 本商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所涵蓋家屬為符合隨軍隨隊(duì)條件、享受優(yōu)惠醫(yī)療的家屬，但在審核中出現(xiàn)了干部子女或非優(yōu)惠醫(yī)療家屬申請(qǐng)理賠的情況。 累計(jì)16 人次， 占未獲理賠總?cè)舜蔚?5.56%，金額2.19 萬元，占未獲理賠總額的18.24%。

2.1.3 申請(qǐng)材料不全 少數(shù)被保險(xiǎn)人的申報(bào)材料缺少相對(duì)應(yīng)的發(fā)票或診斷文書，共計(jì)10 人次，占未獲理賠總?cè)舜蔚?2.22%，金額3.20 萬元，占未獲理賠總額的26.63%。

2.1.4 超過理賠限額 保險(xiǎn)協(xié)議規(guī)定，被保險(xiǎn)人在同一投保周期（1 年）內(nèi)，因門（急）診產(chǎn)生的費(fèi)用最高理賠5000元，住院費(fèi)用最高理賠10 000 元。經(jīng)審核，共有21 人次超額申請(qǐng)，其申請(qǐng)總額為30.80 萬元，實(shí)際理賠19.00 萬元，未理賠金額11.80 萬元。

2.2 未申請(qǐng)理賠情況 2008～2014 年，全省129 個(gè)人武部中，未申請(qǐng)理賠的共有33 個(gè)，占總數(shù)的25.58%，其未申請(qǐng)理賠的原因如下。

表1 2008～2014 年人武部商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況

表2 2000～2014年人武部商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠分布情況

2.2.1 距離體系部隊(duì)醫(yī)院較近 距離體系醫(yī)院距離小于100 km 或車程小于3 h 的人武部共有24 個(gè)， 占33 個(gè)未申請(qǐng)單位的72.73%。 這些人武部能夠較為便捷地到達(dá)部隊(duì)體系醫(yī)院進(jìn)行就診，接受較為全面的治療，同時(shí)也省去了到地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后申請(qǐng)理賠的后續(xù)工作。

2.2.2 政策宣傳還不到位 部分單位對(duì)于政策掌握不透徹， 可能存在到地方醫(yī)院看病了但不知道哪些可以報(bào)銷、如何報(bào)銷的問題，缺乏對(duì)申請(qǐng)理賠流程的最基本認(rèn)識(shí)。同時(shí)，人武部人員流動(dòng)較大，沒有固定的人員從事此項(xiàng)工作，使得此項(xiàng)工作在部分單位展開不順利。

2.2.3 理賠手續(xù)繁瑣復(fù)雜 申請(qǐng)理賠時(shí)，需要被保險(xiǎn)人提供包括病歷、檢查報(bào)告、收費(fèi)發(fā)票等在內(nèi)的一系列材料。同時(shí)，申請(qǐng)周期過長（每半年一次），使得很多被保險(xiǎn)人對(duì)一些較小金額的理賠不重視，放棄理賠。

2.2.4 總結(jié)梳理不夠全面 梳理發(fā)現(xiàn)存在部分單位從未申請(qǐng)的現(xiàn)象，反映出我們工作不夠細(xì)致。 在長達(dá)7 年的保期內(nèi)，部隊(duì)雖按期分析理賠金額、人次等問題，但卻沒有對(duì)未申請(qǐng)理賠的單位進(jìn)行分析， 導(dǎo)致掌握情況不清楚、不及時(shí)，影響了人武部商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施效果。

3 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的利弊分析

3.1 方便了小遠(yuǎn)散單位門（急）診就醫(yī) 云南地形復(fù)雜，道路交通情況普遍較差。全省129 個(gè)人武部距離體系醫(yī)院超過100 km 的有98 個(gè)（75.97%），其中，超過200 km 的有60 個(gè)（46.51%）。 人武部所屬人員到體系醫(yī)院就診路程遠(yuǎn)、往返時(shí)間長，普遍存在路途上所花費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用遠(yuǎn)高于就診時(shí)間及醫(yī)藥費(fèi)用。 隨著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，被保險(xiǎn)人能夠在駐地縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)方便就醫(yī)，滿足了被保險(xiǎn)人的初級(jí)醫(yī)療需求，提供了便捷的門（急）診服務(wù)。

3.2 理賠標(biāo)準(zhǔn)偏低，不能完全滿足需要 在符合理賠人員中，有16.59%（172 人次）為住院患者，其理賠費(fèi)用占理賠總額的49.8%（95.83 萬元）， 反映出住院費(fèi)用比例占比過高。從客觀上講，住院患者較門（急）診患者病情重，治療過程復(fù)雜、治療周期長、治療費(fèi)用高。住院患者申請(qǐng)理賠總額為117.83 萬元， 因協(xié)議規(guī)定住院患者最高理賠金額為10 000 元/（人·年），住院患者最終獲得理賠95.83 萬元，僅為申請(qǐng)金額的77.33%，遠(yuǎn)低于門（急）診理賠金額占申請(qǐng)金額的98.16%。

4 改進(jìn)措施

下一步，我部根據(jù)總后勤部《關(guān)于調(diào)整完善遠(yuǎn)離軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部隊(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的通知》要求，將對(duì)人武部參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)做出調(diào)整。 將加大宣傳力度，利用各種渠道提高官兵對(duì)相關(guān)政策的知曉率，提升相關(guān)人員的業(yè)務(wù)能力；擴(kuò)展就醫(yī)寬度，將全國二級(jí)以上醫(yī)院納入保障范圍，形成全方位保障，增加自主選擇的范圍；提高理賠額度，適當(dāng)提高理賠限額，增設(shè)意外傷和大病醫(yī)療保險(xiǎn)，優(yōu)化保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)；創(chuàng)新工作方式，自主研發(fā)數(shù)據(jù)管理軟件，節(jié)約人力成本，提升工作效率。