右美托咪定復合羅哌卡因對上肢手術后的鎮痛效果

崔 濤，汪云飛

手術創傷和術后劇痛可導致機體出現應激反應， 抑制或緩解機體對傷害性刺激的過度應激反應，有助于維持內穩態平衡和術后恢復[1]。 因此，術后良好的鎮痛非常重要。 臂叢神經阻滯是上肢手術麻醉主要方法，但是單次的臂叢神經阻滯只可維持最多10 h 的鎮痛效果，自從1946 年Anshro 完成第1 例連續臂叢神經阻滯， 為上肢手術術后鎮痛提供了新途徑。 研究顯示，局麻藥配伍可樂定能夠提高鎮痛時間和麻醉效果， 可樂定為非選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，用于外周神經麻醉可延長鎮靜鎮痛時間[2]。 右美托咪定是新型選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，活性強于可樂定，且較可樂定穩定，但右美托咪定對臂叢神經的麻醉效果和鎮痛時間探討較少。 本研究主要評價右美托咪定復合羅哌卡因在連續臂叢神經阻滯術后鎮痛中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013 年2 月～2014 年3 月本院急診或擇期行上肢手術的患者93 例，本研究經醫院倫理委員會批準， 所有患者均簽署知情同意書。 納入標準：（1）臂叢麻醉下行單側上肢手術；（2）ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）年齡18～65 歲；（4）體重指數（BMI）在18～30 kg/m2；（5）簽署知情同意書；（6）凝血功能正常者；（7）預計手術時間＜4 h。排除標準：（1）穿刺部位損傷或感染；（2）嚴重心、肝、肺等臟器功能障礙的患者；（3）酰胺類局麻藥過敏史；（4）有精神疾病史；（5）有臂叢神經阻滯禁忌證；（6）術中神經阻滯不全改全麻的患者。 共納入93 例患者，按照就診日期單雙號隨機分為觀察組47 例和對照組46 例。 對照組男32 例，女14 例；年齡21～63（43.29±8.57）歲；BMI （24.93±3.06）kg/m2；ASAⅠ級37 例，Ⅱ級9 例；手術操作時間（89.79±10.38）min。 觀察組男36 例，女11 例；年齡25～65（42.07±9.13）歲；BMI （24.93±3.06）kg/m2；ASAⅠ級39 例， Ⅱ級8 例； 手術操作時間（90.58±9.26）min。 兩組在年齡、性別、BMI 等方面差異沒有統計學意義（P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉與鎮痛方法 患者術前常規禁飲食8 h，術前30 min 肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后行常規心電監護并監測生命體征，開放上肢靜脈，吸氧。 兩組臂叢阻滯均由同一麻醉醫師實施，初步定位前中斜角肌間溝穿刺部位。 患者取平臥位，頭偏向健側，大致標記肌間溝的位置， 常規皮膚消毒鋪巾后，以局麻藥作局部浸潤麻醉，連接神經刺激儀與神經刺激針，將20 ml 一次性注射器連接到注藥處，內含2%利多卡因10 ml 加0.75%羅哌卡因10 ml；將20 G 靜脈留置針外面的套管套在穿刺針上面，用神經刺激器進行精準定位后，將靜脈留置針套管沿穿刺針方向緩慢置入，邊置管邊退出穿刺針，回抽無血及氣體后固定，然后將2%利多卡因10 ml+0.75%羅哌卡因10 ml 注入用于麻醉。

手術結束時，連接鎮痛泵進行臂叢神經自控鎮痛（PCRA），對照組配方為0.2%鹽酸羅哌卡因注射液100 ml，觀察組配方為鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業有限責任公司， 國藥準字H20110097)100 μg+0.2%羅哌卡因100 ml，兩組背景劑量 為4 ml/h，自控給藥量0.5 ml/次，連續使用24 h 拔除。

1.3 觀察指標 （1）生命體征，包括三導聯心電圖（ECG）、無創血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。（2）術后鎮痛評分：采用視覺模擬疼痛評分（VAS）法[3]，評估患者術后0、6、12、24 h 鎮痛效果，0 分無痛，10 分重度疼痛。 包括靜息狀態下視覺模擬疼痛評分（RVAS）和主動功能訓練時視覺模擬疼痛評分（IVAS）。 （3）記錄患者鎮痛泵按壓次數、追加止痛藥例數；（4）安全性評價：觀察記錄藥物相關的不良反應，如惡心、嘔吐、瘙癢等癥狀；用藥后72 h檢測血尿、肝腎常規及心電圖。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 軟件進行數據處理，計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛泵按壓次數和追加止痛藥例數比較觀察組24 h 內鎮痛泵按壓次數（6.13±1.62）次，顯著少于對照組的（8.75±1.71）次（P ＜0.05）；觀察組有4 例 （8.51%） 追加止痛藥， 對照組有7 例（15.22%），組間比較無顯著性差異（P ＞0.05）。

2.2 兩組術后RVAS 和IVAS 比較 排除追加止痛藥病例，在術后0、6 h，兩組RVAS 及IVAS 評分比較無統計學差異（P ＞0.05），但在術后12、24 h，觀察組RVAS 及IVAS 評分明顯低于同時刻對照組（P ＜0.05）。 見表1。

2.3 兩組不良反應比較 觀察組有5 例（10.64%）、對照組有2 例（4.35%）出現竇性心動過緩，兩組均無嘔吐、惡心、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應發生，兩組不良反應發生率無統計學差異（P ＞0.05）。

表1 兩組術后不同時間RVAS和lVAS評分比較

3 討論

上肢手術創傷和應激反應引起術后疼痛嚴重影響患者恢復和生活質量。 據有關研究調查顯示，有75.5%的擇期手術患者擔心術后疼痛[4]。對于上肢急慢性疼痛和手術創傷引起的疼痛，外周神經鞘置管連續給藥鎮痛，可達到長效神經阻滯和術后鎮痛的效果，顯著優于單次給藥與靜脈連續輸注。 患者鎮痛采用自控模式，持續輸注小劑量局麻藥，避免血藥濃度波動，降低不良反應的發生率[5]。 連續臂叢神經阻滯需要長效局麻藥來維持術后鎮痛，羅哌卡因、布比卡因是常用藥物，但是布比卡因對心血管和中樞神經系統毒性大，故本研究選擇安全長效的羅哌卡因。 目前對于連續臂叢神經阻滯羅哌卡因尚無明確的劑量和濃度標準，Bororqkeat 等采用0.2%羅哌卡因、背景劑量為4 ml/h 用于連續臂叢神經阻滯，取得良好的鎮痛效果，且無副作用[6]，所以本研究采用此方案進行術后鎮痛。 這與國內臨床大部分研究[7-8]采用0.375%羅哌卡因的劑量不同，減少了羅哌卡因的用量，也在一定程度上降低了毒副作用。

右美托咪定通常被用在靜脈局部麻醉，靜脈注射右美托咪定可以產生中度的鎮痛作用， 在0.5 μg/kg達到明顯的封頂效應。 但是在周圍神經阻滯中，右美托咪定與局麻藥復合使用的研究還比較少。 動物實驗研究顯示，右美托咪定復合羅哌卡因用于大鼠坐骨神經阻滯時，α2 腎上腺素能受體拮抗劑不能逆轉其鎮痛作用[9]。

本研究結果顯示， 兩組在術后0、6 h 靜息狀態下和運動狀態下的VAS 評分無顯著性差異，考慮是術中應用長效局麻藥羅哌卡因的結果，因為羅哌卡因用于單次臂叢神經阻滯的持續時間為5～8 h，故兩組6 h 內VAS 評分無顯著差異。 而右美托咪定復合羅哌卡因組在術后12、24 h， 靜息狀態下和運動狀態下VAS 評分均明顯低于單用羅哌卡因，且鎮痛泵按壓次數也明顯減少，說明右美托咪定復合羅哌卡因較單獨使用羅哌卡因鎮痛效果好，能有效減輕術后疼痛，與楊學林等[10]及Fritsch 等[11]結果相一致。但是右美托咪定的鎮痛機制尚不明確，Brummett 等的動物實驗研究提示， 可能是右美托咪定通過與局麻藥相互作用，延長了感覺、運動阻滯時間[10]。也有研究提示， 右美托咪定直接影響C 和Ar 神經纖維傳導，對羅哌卡因有激動作用，增強阻滯感覺和運動作用，使感覺及運動恢復時間延長。 通過作用于藍斑核和脊髓內α2 受體，減少背角神經元水平傷害性疼痛通路P 物質釋放，從而提高痛域和耐痛閾[12]。 具體機制尚需進一步研究觀察。

兩組術后追加止痛藥例數、患者滿意度及不良反應無顯著性的差異，說明連續臂叢神經阻滯術后鎮痛患者接受度較高，且具有良好的安全性。 并且采用神經刺激儀進行定位， 使得穿刺成功率為100%，在一定程度上提高患者滿意度。 本研究避免了血管內注射藥物引發的風險，從而防止右美托咪定快速入血導致的不良反應，減輕血流動力學的波動。 右美托咪定竇性心律過緩的發生率較高，兩組比較雖無統計學意義，但也應該引起臨床重視。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因較單純采用羅哌卡因連續肌間溝臂叢神經阻滯更能提高術后鎮痛效果，減少鎮痛泵按壓次數，且不增加不良反應，是一種安全有效的鎮痛方法。

[1] 浦鵬飛，謝玉波. 連續臂叢麻醉用于上肢手術及其術后鎮痛臨床對比研究[J]. 中國醫藥導報, 2012,9(21)：39-41.

[2] 張宇.可樂定在鎮痛方面的新進展[J]. 中華臨床醫師雜志（電子版）, 2011, 5(6)：1680-1682.

[3] 呂晨,鄒建玲,沈淑華,等.視覺模擬量表和語言評價量表用于術后疼痛評估的比較[J]. 全科醫學臨床與教育，2004,2(4)：217-219.

[4] Jaakola ML, Salonen M, Lehtinen R, et al. The analgesic action of dexmedetomidine- a novel-adrenoceptor agonist in healthy voluntters[J]. Pain,1991,46(3)：427-428.

[5] 許奎斌，許霽虹，張鐵錚.上肢手術后三種鎮痛方法的對比觀察[J]. 實用醫學雜志, 2010,26(4)：649-651.

[6] 張恩軍. 右美托咪定復合羅哌卡因用于臂叢神經阻滯的臨床觀察[J]. 江西醫藥, 2014, 49(5)： 449-451.

[7] 陳曉輝, 廖燕凌, 陳彥青. 羅哌卡因復合右美托咪定肋間神經阻滯用于胸腔鏡術后鎮痛的效果[J]. 臨床麻醉學雜志, 2013,28(11)： 1064-1066.

[8] 鮑勃,熙贊, 斯妍娜,等.右美托咪定的實驗研究和臨床應用[J].臨床麻醉學雜志, 2011, 27(10)： 1034-1040.

[9] Al-Mustafa MM, Abu-Halaweh SA, Aloweidi AS, et al. Effect of dexmedetomidine added to spinal bupivacaine for urological procedures[J]. Saudi Med J,2009,30(3)：365-370.

[10] 楊學林, 馬正良, 顧小萍. 右美托咪定復合羅哌卡因在超聲引導下臂叢神經阻滯的應用[J]. 中國醫藥導報, 2013, 10(19)：100-102.

[11] Fritsch G, Danninger T, Allerberger K, et al. Dexmedetomidine added to ropivacaine extends the duration of interscalene brachial plexus blocks for elective shoulder surgery when compared with ropivacaine alone： a single-center, prospective,triple-blind, randomized con-trolled trial[J]. Reg Anesth Pain Med,2014,39(1)： 37-47.

[12] 羅青妍，黃紹強，周守靜.右美托咪定混合舒芬太尼用于剖宮產術后病人自控靜脈鎮痛的效果[J].中華麻醉學雜志,2011,31(3)：274-277.