可視喉鏡與光纖喉鏡在急診氣管插管中的應用效果比較

顧玲玲

經口氣管插管是急診醫(yī)學基本操作，常用于危重癥患者的搶救。 有研究表明，氣管插管成功率決定著搶救效果[1]。 危重癥患者入院后，生命體征不穩(wěn)定，口咽喉部位存在大量分泌物，增加了氣管插管的難度。 以往臨床常采普通光纖喉鏡插管，但視野范圍較小，聲門暴露困難。 近年來，可視喉鏡逐漸用于氣管插管中，視野較為清晰，提高了一次性插管成功率，在臨床建立氣道中具有獨特優(yōu)勢。 對此，本研究分析了可視喉鏡在急診患者搶救過程中的應用優(yōu)勢及安全性，探討其在急診急救中應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2012 年10 月～2014 年10月本院急診中心需行緊急氣管插管的患者88 例作為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男性56 例，女性32例，年齡為21～69（42.06±2.81）歲；原發(fā)病：重度顱腦損傷35 例，心跳驟停19 例，慢性阻塞性肺疾病急性加重11 例，腫瘤終末期3 例，重癥哮喘3 例，農藥中毒8 例，多發(fā)傷并休克4 例，其他5 例。 所有患者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書，排除氣管插管禁忌證、 因口腔腫瘤或外傷致無法正常暴露頸部結構、內分泌疾病患者。 根據(jù)入院日期單雙號將患者分為對照組和觀察組，各44 例，兩組年齡、性別、氣管插管原因等對比無明顯差異（P ＞0.05)。

1.2 氣管插管方法 兩組均由從事急診工作5 年以上、接受過專業(yè)氣管插管培訓的醫(yī)師進行氣管插管操作。 確認并核對患者身份信息后填寫手術單；輔助患者取平臥位，均予以面罩吸氧、祛痰，建立靜脈通道，監(jiān)測血氧飽和度、心電圖等。 靜脈推注咪唑安定0.02 mg/kg，達到Ramsay 鎮(zhèn)定分級Ⅴ級后行插管操作。 觀察組醫(yī)生立于患者頭側，左手持可視喉鏡，經右口角緩慢進入，經門牙沿舌正中線進入咽喉。 根據(jù)視頻調整喉鏡片的角度，觀察會厭、聲門等位置，充分暴露聲門。 右手取內置金屬導絲的氣管導管經右口角置入，金屬絲彎曲60°，在可視喉鏡傳輸視頻的指導下，將其送入氣道，推入適宜深度后固定，取出導絲，退出可視喉鏡，固定導管。

對照組行普通纖維喉鏡插管，術前準備同觀察組。 醫(yī)生立于患者頭側，左手持普通纖維喉鏡，經右側口角置入，推開舌體，患者吸氣時迅速插管，拔出管芯，固定導管。

以連續(xù)插管失敗2 次或氣管插管時間＞2 min作為氣管插管失敗，需改用其他方式行氣管插管。

1.3 觀察指標 記錄患者聲門暴露時間、 氣管插管時間及置管次數(shù)，統(tǒng)計兩組聲門暴露成功率及一次性氣管插管成功率。 聲門暴露按照Cormack 標準分級：Ⅰ級：軟腭、腭弓和懸雍垂等組織清晰可見；Ⅱ級：軟腭、腭弓清晰可見，但懸雍垂隱于部分舌根后；Ⅲ級：軟腭清晰可見，但腭弓、懸雍垂隱于舌根后；Ⅳ級：軟腭等結構被全部遮擋。 以Ⅰ～Ⅱ級作為暴露成功。 聲門暴露時間：喉鏡片從口進入看見聲門或會厭時間；插管時間：經口腔置入喉鏡至順利置管的時間。

記錄患者術前（t0）、插管前（t1）、插管時（t2）、插管后2 min（t3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；觀察記錄患者氣管插管期間出現(xiàn)的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0 分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以±s 表示，比較行t 檢驗；計數(shù)資料用例和百分率表示， 比較行χ2檢驗，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組氣管插管相關指標比較 觀察組聲門暴露時間、氣管插管時間均較對照組縮短，平均氣管插管次數(shù)顯著少于對照組（P ＜0.05)。兩組均成功置管, 觀察組聲門暴露成功率及一次性氣管插管成功率均顯著高于對照組（P ＜0.05)，見表1。

2.2 兩組血流動力學變化比較 與t1相比， 兩組t0、t2、t33 個時點MAP、HR 均升高（P ＜0.05)；在t2、t3兩個時點，觀察組的MAP、HR 比對照組上升幅度小（P ＜0.05)，見表2。

2.3 不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率 兩組牙齒脫落發(fā)生率無明顯差異（P ＞0.05)；觀察組嗆咳、嘔吐及咽喉組織損傷發(fā)生率均顯著低于對照組（P ＜0.05，表3)。

表1 兩組氣管插管相關指標比較(n=44)

表2 兩組不同時間血流動力學變化（n=44)

表3 兩組插管后不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%）]

3 討論

經口氣管插管是急診搶救中重要的環(huán)節(jié)，可及時糾正機體缺氧，減少對組織器官的損傷，改善預后。 患者一般出現(xiàn)急性呼吸衰竭、氣道嚴重阻塞需借助氣管插管吸痰；呼吸、心率停止時，應及時予以氣管插管。 然而，危重患者入院后，咽喉內分泌物較多，且受患者自身咽喉解剖結構的限制，會增加氣管插管難度。

以往臨床常采用普通纖維喉鏡行氣管插管，主要依據(jù)醫(yī)生自身經驗行盲插， 一次性插管成功率低，且反復穿刺會加重氣管損傷，誘發(fā)多種并發(fā)癥。同時，插管過程中，機體處于暫時缺氧狀態(tài)，若插管時間延長，會造成心率加快、血管收縮等，反而加重對患者的損害。 近年來，可視喉鏡逐漸應用于急診氣管插管中，取得滿意效果。 可視喉鏡可避免盲目操作，與傳統(tǒng)纖維喉鏡相比具有以下優(yōu)勢：（1）操作過程中無需調整患者體位，且能夠減少對咽喉部位的上提力，有利于減少對咽喉組織的損傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[2]；（2）視野較為廣泛，可清楚觀察咽喉部位的解剖結構，受舌咽結構、肥胖、會厭肥大等因素的影響小， 有利于提高一次性置管成功率，減少操作時間；（3）可視喉鏡構造合理，與人體氣道解剖結構相符，有利于降低置管難度，減輕氣管插管對咽喉部的刺激， 減少對人體血流動力學的影響。 劉紅等[3]指出，可視喉鏡下氣管插管，可減輕應激反應程度，提高置管安全性。 本研究中，觀察組插管期間血流動力學較對照組穩(wěn)定，插管后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.05)，也證實此觀點。

聲門暴露情況是影響氣管插管成功率及急救效果的重要因素。 佟世義等[4]探討可視喉鏡在嬰兒氣管插管中的應用情況， 發(fā)現(xiàn)置管時間相對縮短，且安全性較高。 黃攀等[5]指出，可視喉鏡氣管插管，聲門暴露成功率為100%， 一次性插管成功率為96.36%。 本研究結果表明，觀察組聲門暴露時間、氣管插管時間均較對照組縮短，平均氣管插管次數(shù)顯著少于對照組（P ＜0.05)。 兩組均成功置管,觀察組聲門暴露成功率及一次性氣管插管成功率均顯著高于對照組（P ＜0.05)，證實可視喉鏡能夠切實提高氣管插管的效率和質量，與文獻報道結果一致。

綜上所述，可視喉鏡行急診氣管插管，可減少置管難度，縮短聲門暴露時間和置管時間，有利于提高一次性置管成功率，減輕機體應激反應，提高氣管插管安全性，具有廣泛應用前景。

[1] 王虹虹,曾紅,張林, 等.可視喉鏡在急診緊急氣管插管中的應用[J].中華急診醫(yī)學雜志,2012,21(8)：883-886.

[2] 王幸雙,汪小海,李文媛, 等.上呼吸道矢狀面解剖學特點與聲門暴露程度及插管次數(shù)的關系[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(12)：1174-1178.

[3] 劉紅,趙國棟,龍瑞春, 等. Shikani 可視喉鏡對老年患者氣管插管時應激反應的影響[J]. 廣東醫(yī)學,2013,34(14)：2180-2182.

[4] 佟世義,王磊,鄧曉明, 等. Truview 喉鏡氣管插管在嬰兒應用的安全性和可行性[J]. 臨床麻醉學雜志,2010,26(9)：741-743.

[5] 黃攀,杜耘,曹宇, 等. Airtraq 光學可視喉鏡在急診手術中的運用[J]. 重慶醫(yī)學,2013,42(25)：3036-3037.