淚道支架植入在內窺鏡下鼻腔淚囊吻合中的應用

劉 朝

慢性淚囊炎是在淚道支架阻塞基礎上繼發慢性感染所致，臨床主要表現為持續性溢淚、眼部不適、細菌性角膜潰瘍，給患者身心帶來極大的影響[1]。 目前的治療多以手術為主，傳統上多選擇淚囊鼻腔吻合術，但是手術比較復雜，且術后解剖結構改變，對患者創傷較大[2]。 隨著醫學技術的發展，微創技術得到了廣泛應用，包括淚道激光術、鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術、人工淚道支架植入術等[3]。 淚道支架植入可使淚液充分引流，且具有可同時處理鼻部病變的優點，其手術成功率在90.0%以上[4]。 本研究探討淚道支架植入在內窺鏡下鼻腔淚囊吻合中的應用效果，希望本技術為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2011 年7 月～2014 年12 在我院就診的慢性淚囊炎患者76 例，納入標準：單眼發病；年齡20～70 歲；知情同意；符合慢性淚囊炎的診斷標準；得到醫院倫理委員會的批準。 排除標準：患有感染性疾病、嚴重高血壓、糖尿病等全身情況欠佳的患者；急性淚囊炎患者；鼻部手術史及臨床證實有嚴重鼻部疾病者；單純因皮膚瘢痕或皮膚松弛導致淚液動力學異常引起的流淚； 明確的先天性、 外傷性等原因所致的慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞；由于鼻腔問題無法手術者。 根據患者入院時間順序編號， 采用隨機數字表法分為治療組與對照組，各38 例，兩組的性別、年齡、病程、體重指數、發病位置等基礎資料對比差異無統計學意義 (P ＞0.05，表1)。

表1 兩組基礎資料對比（n =38)

1.2 治療方法 對照組： 采用傳統淚道支架擴張術，患者取仰臥位，表面麻醉患側眼，生理鹽水沖洗結膜囊；術區消毒、鋪無菌巾。 淚道沖洗針頭自上淚小點進針，牽引眼瞼皮膚，用0.9%生理鹽水沖洗淚道。 采用淚道探針從上淚小點先垂直插入，用拇指向顳側牽引眼瞼皮膚，避免強行推進，形成假道。 調整探針刻度向前，將導絲向下推，鼻腔暴露后將導絲鉤出，并拔出紗條。 將硅膠管的牽引線夾于兩根導絲之間，擴張狹窄的淚道支架，使用0.9%生理鹽水沖洗淚道，沖凈血液及血凝塊。 將慶大霉素與地塞米松溶液緩慢注入淚道，結膜囊內涂少量妥布霉素地塞米松眼膏后，包扎術眼。 治療組：在內窺鏡下鼻腔淚囊吻合中采用淚道支架植入術，前期處理同對照組，將人工淚道支架擴張器外套及芯桿沿導絲從下鼻道進入逆行向上擴張淚道支架，退出擴張器中央的芯桿，擴張器套管留置淚道支架中；將人工淚道支架沿導絲放置于擴張器套管口，推送至預定刻度，退出擴張器套管。 人工淚道支架進入淚囊后會自動彈開，卡于淚囊壁內；內窺鏡自鼻腔內看不到人工淚道支架末端，自淚小點拔出導絲。 術后處理同對照組。

1.3 觀察指標 手術成功率： 觀察兩組一次性手術成功情況，并統計手術失敗的原因，包括疤痕組織增生、肉芽組織增生、鼻黏膜增生等。

療效：在術后1 個月進行判定。 治愈：淚道沖洗時無阻力感，患者自覺溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉：沖洗時有阻力感，患者自覺溢淚癥狀減輕，但未完全消失，口鼻腔內有少許沖洗液；無效：沖洗時鼻腔內無沖洗液流出，患者自覺溢淚癥狀無改善或加重，自原路或經上淚小點反流。 總有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%。

并發癥情況：通過電話調查與門診隨訪，觀察記錄兩組術后1 個月內的并發癥發生情況， 主要為支架阻塞、淚道擴張管移位、溢淚、淚囊區硬物感等。

1.4 統計學方法 應用SPSS15.0 統計軟件進行分析， 計數資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率及失敗原因 治療組的手術成功率為94.7%（36/38），顯著高于對照組的78.9%（30/38）(P ＜0.05)。 所有手術未成功患者二次手術均成功。兩組手術失敗的原因主要為術中出血(≥50 ml)、吻合口肉芽組織堵塞、骨孔過小（表2）。

表2 兩組手術失敗原因(例)

2.2 療效對比 術后1 個月進行療效判定， 治療組的總有效率明顯高于對照組(P ＜0.05，表3)。

2.3 并發癥對比 術后1 個月內， 治療組發生支架阻塞1 例，淚道擴張管移位0 例，溢淚1 例，淚囊區硬物感1 例；對照組發生支架阻塞4 例，淚道擴張管移位5 例，溢淚4 例，淚囊區硬物感5 例，治療組并發癥發生情況明顯少于對照組(P ＜0.05)。

表3 兩組術后1個月的療效對比(例）

3 討論

慢性淚囊炎為眼科常見病，患者不僅溢淚影響生活，而且存在潛在的感染灶，可能引發角膜潰瘍、眼內炎等嚴重并發癥，影響身心健康[5]。 慢性淚囊炎的治療是通過解除鼻淚管的狹窄或阻塞，使淚液引流通暢，重新恢復生理通道，消除淚道炎癥。 傳統的鼻腔淚囊吻合術雖然療效肯定， 但該術式操作復雜，導致手術成功率不高，并且對淚囊損傷大，可造成淚囊萎縮等并發癥[6]。 隨著介入技術的發展和應用，新型材料的不斷出現，慢性淚囊炎的治療方法也逐步更新。 淚道支架可通過物理性占據吻合口，來保持吻合口開放，可減少吻合口疤痕形成，利于吻合口開放，提高手術成功率。 并且人工淚道支架為硬管，管徑大，可較穩固地留置于淚道內，且可長期留置[7]。

在淚道支架擴張術中， 手術會對淚道組織造成程度不同的損傷，引流差，且有血痂、分泌物等阻塞，可導致淚道再次狹窄或阻塞， 導致總體療效不高[8]。本研究結果顯示， 治療組的手術成功率明顯高于對照組(P ＜0.05)，是由于內窺鏡下淚道支架植入手術操作相對簡單、安全、患者痛苦小，且不改變淚道原有結構，可防止拔管后淚道支架狹窄彈性回縮[9]；術后1 個月進行隨訪，治療組的總有效率也明顯高于對照組(P ＜0.05)。

本研究中，兩組手術失敗的原因主要為術中出血(≥50 ml)、吻合口肉芽組織堵塞，因此，手術中要嚴格控制出血， 合理處理吻合口肉芽組織堵塞情況。 本研究治療組術后1 個月內并發癥發生情況明顯少于對照組(P ＜0.05)，主要是由于內窺鏡下可以克服由于術中解剖層次不清、出血多、不能準確找到淚囊、操作復雜等缺點，且能直視下將擴張管準確置入造孔處，固定導管，防止脫管。

總之，淚道支架植入在內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術中的應用，可提高手術成功率，減少術后并發癥的發生，促進總體療效的提高。

[1] 王金鵬,李淑玉,鈔蘊昕,等.鼻內鏡下淚道磷酸鉀鈦激光在復發性淚囊炎中的應用[J].中華眼外傷職業眼病雜志,2014,36(7)：551-553.

[2] 齊美華. 改良永久性人工淚道支架植入術治療慢性淚囊炎與鼻淚道阻塞[J]. 國際眼科雜志，2012，12(2)：365-366.

[3] 唐康，黃勝.三種術式治療慢性淚囊炎臨床療效對比研究[J].臨床眼科雜志，2011，19(2)：165-167.

[4] 郝艷芳,張社江,蔡愛軍,等.絲裂霉素在鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術中應用的體會[J].中國現代藥物應用,2010,4(16)：11-12.

[5] 李洪潤,趙影,張嬌.絲裂霉素C 在鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術中的應用分析[J]. 國際眼科雜志,2012,12(3)：56-57.

[6] 趙濤,劉德成.高頻電燒灼術聯合鼻淚管支架治療鼻淚管阻塞[J].中華眼外傷職業眼病雜志,2014,36(6)： 476-478.

[7] 趙劍峰，李燕，陳苗.人工淚道支架治療淚道支架阻塞性疾病的臨床研究[J]. 國際眼科雜志,2010,10(10)：2030-2032.

[8] 丁娟,潘葉.阻塞性淚道疾病的臨床治療進展[J]. 中華眼視光學與視覺科學雜志,2014,16(2)：125-128.

[9] 譚杰.鼻竇內窺鏡下淚道重建術治療鼻淚管阻塞87 例體會[J].貴州醫藥，2010,34（2）：144-146.