改良Rives—Stoppa入路與髂腹股溝入路治療髖臼骨折的比較性研究

苑廣科等

[摘要] 目的 評估改良Rives-Stoppa入路與髂腹股溝入路治療髖臼骨折的臨床療效。方法 選擇2002～2013年我科收治的髖臼骨折切開復位內固定手術患者54例，采用回顧性比較研究方法。2002～2010年采用髂腹股溝入路33例，2008～2013年采用改良Rives-Stoppa入路21例，比較兩組的手術時間、術中出血量、復位效果、早期術后并發癥、臨床療效。 結果 改良Rives-Stoppa入路較髂腹股溝入路手術時間短、術中出血量少。在髖臼骨折復位固定方面均獲得滿意結果。改良Rives-Stoppa入路獲得了更好的解剖復位率（P<0.05）。 結論 改良Rives-Stoppa入路與髂腹股溝入路相比顯露更清楚，復位效果更好，是一種安全有效的選擇。改良Stoppa入路最大優點是術者能夠站在對側從髖臼后柱及四邊體骨折的頂部直接復位并應用支撐鋼板固定，操作更簡單。

[關鍵詞] 髖臼骨折；髂腹股溝入路；改良Rives-Stoppa入路

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）01-0123-03

Comparison study on modified Rives-Stoppa approach and ilioinguinal approach in treatment of acetabular fractures

YUAN Guangke WEI Liangxin ZHANG Yude

Department of Orthopaedics， Yidu Central Hospital Affiliated to Weifang Medical College，Weifang 262500， China

[Abstract] Objective To compare the clinical result of modified Rives-Stoppa approach and Ilioinguinal approach in treatment of acetabular fractures. Methods A total of 54 patients with acetabular fractures were treated at our institution from 2002 to 2013. Comparison of 33 cases operated from 2002 to 2010 with the ilioinguinal approach and 21 cases operated from 2008 to 2013 with the modified Rives-Stoppa approach was done. Retrospective study was underwent. The operation time， intraoperative bleeding， and the clinical efficacy were compared between the two groups. Results The modified Rives-Stoppa approach had advantages of less operation time and less intraoperative bleeding compared with the ilioinguinal approach. The clinical efficacy was satisfactory in both two groups. Anatomical reduction rate was better in the modified Rives-Stoppa approach group than in the ilioinguinal approach group， and the difference was significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion The modified Rives-Stoppa approach， which offers better exposure and improved reduction quality of acetabular fractures， is a safe alternative that compared with the ilioinguinal approach. The major advantage of the modified Rives-Stoppa approach is that it enables reduction of the posterior column and the quadrilateral plate from the contralateral side and enables application of a buttress plate below the pelvic brim.

[Key words] Acetabular fracture； Ilioinguinal approach； Modified Rives-Stoppa approach

髖臼骨折是由高能量損傷引起的復雜骨折，臨床手術復位固定治療困難，如何合理選擇適宜的手術入路，對臨床療效及并發癥等問題至關重要?，F普遍認為，髖臼骨折的解剖復位和重建髖關節的完整有序性是治療的基礎。Judet R等[1]最先報道了髂腹股溝入路切開復位內固定治療髖臼骨折，并且后來被廣泛接受，解剖復位成功率45%～74%。Cole JD等[2]最先報道應用改良Rives-Stoppa入路治療髖臼骨折，解剖復位成功率59%～82%。我們通過回顧本科室采用髂腹股溝入路及改良Rives-Stoppa入路治療髖臼骨折，比較手術時間、術中出血量、復位效果及術后并發癥，評估改良Rives-Stoppa入路與髂腹股溝入路的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002～2013年我科收治的髖臼骨折切開復位內固定手術患者54例，其中，2002～2010年采用髂腹股溝入路33例，2008～2013年采用改良Rives-Stoppa入路21例。男41例，女13例。年齡20～65歲，平均33.4歲。外傷原因：交通傷、墜落傷、被重物砸傷、擠壓傷。骨折分型按Letournel-Judet分型[1]：髂腹股溝入路組前柱骨折12例，前壁骨折7例，橫形骨折1例，T形骨折2 例，前柱加后半橫形骨折3例，雙柱骨折8例；改良Rives-Stoppa入路組前柱骨折8例，前壁骨折5例，橫形骨折1例，T形骨折1例，前柱加后半橫形骨折2例，雙柱骨折4例。受傷至手術時間5～21 d，平均8 d。術前常規骨盆正斜位X線片和三維CT檢查，設計手術方案。復位效果根據Matta評分標準評定。手術并發癥包括異位骨化、術后切口感染、深靜脈血栓形成、手術相關血管神經損傷。

1.2 手術方法

所有患者的手術在骨科專用手術床上進行，取仰臥位，麻醉方式采用全身麻醉。髂腹股溝入路皮膚切口從髂嵴開始沿腹股溝韌帶向下延續，手術需要里面顯露三個窗，分離出股血管神經、股外側皮神經、髂腰肌、腹股溝韌帶以及精索（或子宮圓韌帶）是顯露三個窗的關鍵。外側窗可顯露髂窩至骶髂關節。中間窗可以顯露坐骨棘、坐骨切跡、四邊體、髖臼的前壁、恥骨上支的外側和閉孔上緣，是主要的操作窗口。內側窗口顯露恥骨上支、閉孔上緣和Retzius恥骨后間隙。牽拉血管神經時必須輕柔。骨折的固定均采用重建鋼板或螺釘固定。髂腹股溝入路組23例可通過單一髂腹股溝入路完成手術，10例需要Kocher-Langenbach后入路輔助聯合手術。

改良Rives-Stoppa入路，手術切口可取恥骨聯合上方2 cm的橫形并帶輕度弧形切口，切開皮膚及皮下組織后，沿腹白線切開腹直肌，將其向兩側牽開。術中注意保護膀胱，于腹膜外間隙進行鈍性分離，將下腹壁肌、髂外血管、股神經、髂腰肌牽向外側，自腹膜外將膀胱等盆腔臟器拉向后上，顯露恥骨聯合至骶髂關節的真骨盆緣，行骨膜下剝離，顯露骨折斷端，向前則可顯露至恥骨聯合，向后可顯露至坐骨大孔內側面，可將恥骨聯合、四邊體、骶髂關節前方的真骨盆緣全部暴露。在顯露過程中，注意閉孔血管與髂外或腹壁下血管的交通支（corona mortis，死亡冠），并將其結扎；伴有四邊體骨折時，行骨膜下剝離，由于閉孔血管、神經以及腰骶干血管位于手術野的深部，放置拉鉤時應考慮牽開張力的大小，以免損傷血管、神經。用髖臼骨折專用器械從內向外推，使髖臼內側壁骨折塊復位，將骨鉤插入坐骨大孔并牽拉，以利于復位后骨折固定。骨折的固定均采用重建鋼板或螺釘固定。改良Rives-Stoppa入路組中有14例采用改良Rives-Stoppa入路單一窗口完成手術，3例需要髂嵴處小切口輔助放置鋼板固定，4例需要Kocher-Langenbach后入路輔助聯合手術。

1.3 術后處理

術后引流管放置1～2 d，術后應用抗生素預防感染1～2 d。術后第1天就進行床上功能鍛煉，術后6～8周以后拄雙拐下地部分負重功能鍛煉活動，術后12周以后據復查情況完全負重活動。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術時間髂腹股溝入路組（249.1±15.1）min，改良Rives-Stoppa入路組（211.5±10.3）min，改良Rives-Stoppa入路組手術時間明顯縮短，兩組比較有統計學意義（P<0.05）；術中出血髂腹股溝入路組（652.5±80.2）mL，改良Rives-Stoppa入路組（466.0±30.9）mL，改良Rives-Stoppa入路組出血量明顯減少，兩組比較有統計學意義（P<0.05）；術后復位效果根據Matta評分標準：移位<1 mm為解剖復位（優），移位1～2 mm為滿意復位（良），移位>3 mm為復位欠佳（一般）。髂腹股溝入路組優24例，良8例，一般1例；改良Rives-Stoppa入路組優17例，良4例，兩組統計學比較無明顯差異（P>0.05）。在髖臼骨折復位固定方面均獲得滿意結果。在腹股溝入路組中有優24例（72%）獲得解剖復位，在改良Rives-Stoppa入路組中有優17例（81%）獲得解剖復位，兩組比較有統計學意義（P<0.05）。見表1。術后1年內隨訪無異位骨化、術后切口感染、深靜脈血栓形成；髂腹股溝入路組1例發生股外側皮神經損傷，術后6個月恢復；改良Rives-Stoppa入路組1例肥胖患者發生輕度皮下脂肪液化壞死，經擴創換藥后愈合。

3 討論

髂腹股溝入路切開復位內固定治療髖臼骨折，是骨盆前環損傷及髖臼前路手術的經典入路，適用于前壁骨折、前柱骨折、橫形骨折、T形骨折、前柱伴后半橫形骨折、雙柱骨折前后聯合人路的前路部分。髂腹股溝入路顯露范圍大，臨床應用廣[3，4]。髂腹股溝入路并不能直視關節，但可以通過對關節外骨的復位間接獲得關節的復位。Gunner Ochs B等[5]對15年內的1266例髖臼骨折行髂腹股溝入路以及聯合Kocher-Langenbach入路，行回顧性研究，解剖復位率達到64%。但是髂腹股溝入路1個切口，里面需要3個窗口進行操作，分離出股血管神經、股外側皮神經、髂腰肌、腹股溝韌帶以及精索（或子宮圓韌帶），容易造成血管神經損傷，髖臼外側面顯露范圍有限，不能直視關節內面，檢查關節面復位程度。術后易發生腹股溝疝、下肢淋巴水腫和Retzius恥骨后間隙高感染率等并發癥。髖臼骨折的復位主要依賴復位器械及鋼板螺釘的牽拉復位，復位困難。

改良Rives-Stoppa入路適用于髖臼前柱骨折、前壁骨折、橫形骨折、T形骨折及前柱伴后半橫形骨折，能充分顯露髖臼內側壁、四邊體、坐骨切跡和骶髂關節，對坐骨切跡和鄰近骶髂關節部位的骨折及合并恥骨骨折處理更具優勢[6]。改良Rives-Stoppa入路對髖臼四邊體顯露較充分，可直視髖臼內壁，便于對向內側移位的骨折進行整復，在骨盆下緣，增加一塊鋼板，能夠幫助后柱骨折及四邊體骨折的解剖復位。改良Rives-Stoppa入路不需要顯露股血管神經、股外側皮神經、髂腰肌等重要組織，腹膜外沿真骨盆緣下方放置鋼板，跨髖臼固定高位恥骨支骨折。改良Rives-Stoppa入路手術者站在對側，進行復位操作，便于復位，也便于觀察骨折復位情況。改良Rives-Stoppa入路較髂腹股溝入路更利于骨盆環顯露，骨折整復相對容易，有助于降低手術時間和出血量。對于少見的高能量損傷引起的青少年骨盆及髖臼骨折，外傷機制復雜，容易危及生命，以前常采取保守治療方法，預后較差，而手術治療需要創傷小的手術方法，盡可能減少軟骨的破壞[7]。Elmadag M等[8]采用改良Rives-Stoppa入路治療兒童髖臼骨折取得了良好的臨床效果。

我們的研究發現在腹股溝入路組中有優24例（72%）獲得解剖復位，在改良Rives-Stoppa入路組中有優17例（81%）獲得解剖復位，兩組比較有統計學意義，P<0.05。解剖復位率改良Rives-Stoppa入路組顯著高于髂腹股溝入路組。周鋼等[9]報道骨折復位： 解剖復位27例，滿意復位3例，不滿意復位1例，復位滿意率為30/31；臨床結局：隨訪時間為6個月～4年，平均2.8年，優15例，良12例，可3例，差1例，優良率為27/31。改良Rives-Stoppa入路手術者站在對側，可以從骨折塊的頂部，用頂棒放置于骨折塊上，直接手法復位，便于術者推壓骨折塊而達到骨折解剖復位，也便于觀察骨折復位情況。術中做骨盆正位、閉孔斜位和髂骨斜位片，監測螺釘方向和深度，避免進入關節，并監測骨折復位情況，有助于骨折的解剖復位。術中處理四邊體骨折時，一定要注意閉孔血管，降低手術風險[10]。

改良Rives-Stoppa入路跟髂腹股溝入路相比，顯露更清楚，復位效果更好，是一種安全有效的選擇。我們認為改良Stoppa入路最大優點是術者能夠站在對側從髖臼后柱及四邊體骨折的頂部直接復位并應用支撐鋼板固定，復位可靠，操作更簡單。

[參考文獻]

[1] Judet R，Judet J，Letournel E. Fractures of the acetabulum： classification and surgical approaches for open reduction： Preliminary report[J]. J Bone Joint Surg Am，1964，46（10）：1615-1675.

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[5] Gunner Ochs B，Marintschev I，Hoyer H，et al. Changes in the treatment of acetabular fractures over 15 years：Analysis of 1266 cases treated by the German pelvic multicenter study group[J]. Injury，2010，41（8）：839-851.

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[10] Kacra BK，Arazi M，Cicekcibasi AE，et al. Modified medial Stoppa approach for acetabular fractures：An anatomic study[J]. J Trauma，2011，71（5）：1340-1344.

（收稿日期：2014-09-15）