單純逆向撕剝治療翼狀胬肉的臨床觀察

許莉等

[摘要] 目的 觀察分析單純逆向撕剝治療翼狀胬肉的臨床效果。 方法 選取無結膜及角膜其他疾病翼狀胬肉患者共132例，143眼，年齡41～82歲，原發性翼狀胬肉131眼，復發性翼狀胬肉12眼，觀察6個月～2年。采用單純逆向撕剝的手術方法切除胬肉組織，觀察其術后復發率、術后矯正視力、角膜上皮修復時間及散光度的改變。結果 角膜上皮修復時間（4.8±2.75）d，術后9眼復發，復發率6.29%，術后矯正視力較術前明顯提高，術后散光度明顯減小。 結論 單純逆向撕剝治療翼狀胬肉大大降低了其復發率，是治療翼狀胬肉的簡單而有效的方法。

[關鍵詞] 單純逆向撕剝；翼狀胬肉

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）01-0147-03

Clinical observation of simple retrograde rip treatment of pterygium

XU Li LIU Yupu SUN Yanhua WANG Wei

The First Department of Ophthalmology， Tongliao City Hospital， Inner Mongolia Autonomous Region， Tongliao 028000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect with simple retrograde rip treatment of pterygium. Methods The patients with pterygium were selected，without conjunctival and cornea diseases.132 patients， 143 eyes， ages 41-82， including 131 eyes of primary pterygium and 12 eyes of recurred pterygium. All patients was treated by simple retrograde rip. Postoperatively epithelial healing time of corneal wound， the recurrent rate， the visual acuity and astigmatism degree were observed. All patients were followed up for 6 months-2 years. Results The epithelial cure time of cornea wound was （4.8±2.75） days. 9 cases recurred and the recurrent rate was 6.29%. The visual acuity was improved. The astigmatism degree was reductive. Conclusion The simple retrograde rip is an effective and safety method on treatment of pterygium. The recurrent rate was decreased.

[Key words] Simple retrograde rip；Pterygium

翼狀胬肉是一種角結膜緣的纖維血管組織向角膜增生性生長的疾病[1]，因形似昆蟲翅膀而得名，俗稱“攀睛”或“胬肉攀睛”，多在瞼裂斑的基礎上發展而成[2]。翼狀胬肉是眼科常見病，國內外文獻關于翼狀胬肉的流行病學研究顯示患病率為0.3%～37.46%[3]。翼狀胬肉的發生、發展和環境因素有密切的關系，近地球赤道部和戶外工作的人群（如漁民、農民）發病率較高，地理緯度與翼狀胬肉的發病有較大的關系，具體病因不明，可能與紫外線照射、煙塵等有關[4]。組織學上，翼狀胬肉的病理變化為增生和變性并存，正常球結膜由柱狀上皮層與上皮下疏松結締組織組成，其間有散在的毛細血管、少量成纖維細胞和淋巴細胞。與正常球結膜組織相比較，胬肉組織的上皮層有的部位變薄，并有不同程度的新生血管及成纖維細胞增生、淋巴細胞浸潤[5]。治療以手術為主，但術后復發率較高，可達20%～40%。翼狀胬肉復發的發病機制尚未明了，紫外線輻射、風塵和熱刺激等因素是目前較為公認的致病因子，多因子協同作用致角膜受損及局部干細胞的功能喪失，使局部結膜纖維血管組織增生侵及角膜在導致翼狀胬肉形成的同時，也影響其復發。與此同時，很多學者對于翼狀胬肉發病及復發因素進行了更多更深入的研究，從基因表達到蛋白分子的表達再到細胞的研究，從術后反應到手術技巧等，使我們對翼狀胬肉發病的掌握更加全面[6]。多年來，廣大眼科醫生在臨床工作中不斷探索，用翼狀胬肉切除聯合應用絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶等抗腫瘤藥物及羊膜移植術來降低復發率[7]，但個別會引起眼部的嚴重并發癥，此類并發癥可獨立發生或同時存在，可以發生在術后的數周、數月甚至數年之后，如出現原胬肉附著處的角膜潰瘍、鞏膜缺血、變薄，發病早期患者往往沒有明顯的不適，而是在常規的復診中被醫師發現[8]，常規抗生素、糖皮質激素和人工淚液治療效果不佳[9]，如果未得到及時有效的治療，可在數周內發展至角膜和鞏膜穿孔，導致視力明顯下降[10]。而羊膜移植術要求嚴格且取材及保存困難，造價較高[11]，近年有切除后行角膜緣干細胞移植術的報道[12]，但是對手術設備及術者的手術操作技術要求較高，不適合廣泛推廣。我院自2009年開始，采用單純逆向撕剝治療翼狀胬肉，術后取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年12月～2012年12月在我院住院手術的單純翼狀胬肉患者，無結膜、角膜及其他疾病，共132例，143眼，年齡41～82歲，原發性翼狀胬肉131眼，復發性翼狀胬肉12眼，翼狀胬肉侵入角膜緣內3～7 mm。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 所有患者術前均行視力、矯正視力、驗光、角膜曲率、淚液分泌試驗、眼壓、裂隙燈、眼底等詳細檢查。

1.2.2 術前用藥 術前3天抗生素滴眼液點眼，預防感染。左氧氟沙星滴眼液：6次/d點眼。

1.2.3 手術方法 奧布卡因滴眼液表面麻醉，2%利多卡因胬肉局部浸潤麻醉，顯微鏡下將結膜組織與其下的胬肉組織分離至淚阜處，注意勿損傷內直肌，鈍性充分分離鞏膜表面及角膜表面的胬肉組織，于距角膜緣約3mm處縱形剪開結膜組織，近淚阜處剪斷結膜下的胬肉組織，以顯微鉤鑷抓住胬肉頸部，將胬肉組織逆向撕剝于角膜表面，如果胬肉僅侵犯角膜上皮層或前彈力層可完整撕剝，當胬肉組織侵犯較深達基質層時，撕剝后角膜表面會殘留少量胬肉組織，可用13號圓刀片輕輕刮除。于距角膜緣3 mm處用10-0尼龍線間斷縫合結膜組織2針，固定于淺層鞏膜。術畢結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，術眼包扎。

1.2.4 術中注意事項 ①翼狀胬肉結膜的處理：術中盡量分離不含結膜下組織及血管的結膜上皮層，越薄越好，盡可能多地切除翼狀胬肉殘留的結膜組織，結膜組織10-0尼龍線縫合固定于淺層鞏膜上，鞏膜創面暴露約3 mm×4 mm。②止血：術中盡量不要燒灼角鞏膜緣的血管，如有出血可用棉簽壓迫止血或用腎上腺素棉片止血，若仍有滲血再考慮燒灼止血。病理研究在角鞏膜緣外胬肉組織與鞏膜之間有一層正常的筋膜組織，胬肉位于筋膜上而不是直接位于鞏膜上，鞏膜并未被胬肉侵犯，故可以輕易地將胬肉完整剝離而不殘余胬肉組織。在分離時提起胬肉組織，也不易傷到內直肌的肌鞘。鞏膜上擴展增粗的血管若不妨礙縫合可不予燒灼，因為燒灼或切刮帶來的炎癥反應可能會促進翼狀胬肉的復發[13]。

1.2.5 術后處理和觀察 所有患者術后以碘伏進行眼周消毒，生理鹽水沖洗結膜囊，去除結膜囊內分泌物。進行裂隙燈、視力、驗光、熒光素染色檢查。

1.2.6 術后用藥 術后應用左氧氟沙星滴眼液6次/d，小牛血眼用凝膠6次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液2次/d（1周后改為1次/d），氧氟沙星眼膏1次/晚 。

1.3 療效判定標準

痊愈：角膜創面修復，上皮覆蓋，無胬肉組織及新生血管長入，內眥部球結膜創面愈合平整；復發：胬肉組織及新生血管不同程度地侵入角膜緣內，內眥部球結膜充血明顯。

1.4觀察指標

觀察所有患者術后1周的裸眼視力、最佳矯正視力及散光度。觀察所有患者術后翼狀胬肉的復發情況6個月～2年。

1.5統計學分析

應用SPSS15.0軟件對術前術后1周的裸眼視力、最佳矯正視力數據進行配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床觀察結果

單純逆向撕剝術后1周的裸眼視力較術前提高，結果有統計學差異（P<0.05）；術后1周的最佳矯正視力較術前提高，結果有統計學差異（P<0.05），見表1。角膜上皮修復時間為（4.8±2.75）d。

2.2散光度的改變

術前散光度為（2.82±1.76）DC，術后1周的散光度為（0.56±0.25）DC，術后1周的散光度較術前明顯下降（P<0.05）。

2.3復發

單純逆向撕剝術后復發率為6.29%（9/143），較傳統的單純翼狀胬肉切除術的復發率明顯下降（P<0.05）。

3討論

翼狀胬肉是眼科的常見病和多發病，好發于紫外線照射充足的地區，多發生于長時間戶外工作的人群。關于翼狀胬肉的發病機制，有人曾提出多種學說，但被一一駁倒。為了解釋翼狀胬肉的發展而論述有關腫瘤、炎癥、淺層鞏膜炎、衣原體和過敏成分的學說均未被接受。直接和反射的紫外線B型射線都已被列入胬肉的誘因中。紫外線使角膜蛋白質變性并導致可觸發纖維血管增殖的抗原-抗體反應[14]。組織病理學上，翼狀胬肉是結膜組織在透明角膜上的纖維血管增殖。解剖學上，翼狀胬肉分為頭、頸、體三部分。頭部為角膜表面的部分，頸部在角膜緣，胬肉的體部位于鞏膜上。翼狀胬肉多由鼻側向角膜緣內生長，從角膜上皮向前彈力層及基質層生長。治療以手術為主，但術后復發率較高。報道認為術后復發的關鍵因素是未切除干凈結膜下增生的纖維血管組織，角膜表面及結膜下翼狀胬肉組織殘留是翼狀胬肉復發的基礎，而鞏膜表面的新生血管進入角膜創面是復發的根本原因[15]。在臨床工作中，為了降低其復發率，廣大眼科醫生做了大量的臨床研究，手術方式包括：單純翼狀胬肉切除、羊膜覆蓋、角膜干細胞移植聯合絲裂霉素C等治療，雖然上述手術方法大大降低了翼狀胬肉的復發率，但是，在手術過程中刀片分離胬肉頭部時切削角膜的深度難以掌握，切削過深對角膜的損傷較重，甚至造成角膜穿孔，術后角膜組織恢復慢，遺留角膜白斑影響視力；切削過淺則不易將胬肉組織清除干凈，遺留翼狀胬肉組織較多，術后易復發。手術中應用絲裂霉素C雖然能夠降低翼狀胬肉的復發率，但其可使周圍結膜的代謝和微循環受到影響[14]，引起角膜和鞏膜的嚴重并發癥[16]。翼狀胬肉手術中應用絲裂霉素C不僅使鞏膜和角鞏膜緣的血管閉塞，并能阻止周圍纖維組織和新生血管的長入，而原發翼狀胬肉時的角膜損傷因素并沒有因手術切除而消失，這必然使局部角膜和鞏膜處于持續缺血狀態而得不到及時的病理修復，致相應的角膜和鞏膜組織自溶、潰瘍形成，所以有學者建議并提倡原發性翼狀胬肉的手術中摒棄絲裂霉素C的應用，減少嚴重并發癥的發生[17]。我院自2009年開始，采用單純逆向撕剝治療翼狀胬肉，術后取得良好效果，逆行撕除翼狀胬肉頭部保證了角膜創面的光滑，對角膜的損傷小，為上皮細胞的修復提供了良好的基礎，縮短了角膜上皮修復的時間，清除胬肉組織徹底，對周圍正常角膜組織的損傷最小，術后反應輕，散光小，術后患者自覺癥狀明顯改善，恢復快，并大大縮短了手術時間，復發率明顯降低，因此，單純逆向撕剝治療翼狀胬肉既減少了術后復發率，又改善了患者的術后視力及自覺癥狀，也避免了應用絲裂霉素C而產生的一些嚴重并發癥，治療翼狀胬肉方式簡單、安全、有效，值得在臨床推廣。

[參考文獻]

[1] Chui J， Coroneo MT. Ophthalmic pterygium：A stem cell disorder with premalignant features[J]. Am J Pathol， 2011， 178（2）：817-827.

[2] 葛堅. 眼科學[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，2010：166.

[3] Wu K， He M， Xu J， et al. Pterygium in aged population in Doumen Country， China[J]. Eye Science， 2002，18（3）：181-184.

[4] 王小琴，生霞，謝青. 逆行撕除法聯合MMC及自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉[J]. 國際眼科雜志，2013，7（13）：1500-1501.

[5] 彭力，謝青. 翼狀胬肉發病機制的進展[J]. 國際眼科雜志，2013，13（10）：2007-2009.

[6] 鐘菲，周文天. 復發性翼狀胬肉的研究進展[J]. 中國實用眼科雜志，2011，12（29）：1218.

[7] 邵杰，鐘曉東，余錦強，等. 改良翼狀胬肉剝離聯合自體角膜緣干細胞移植及絲裂霉素C應用[J]. 眼外傷職業眼病雜志，2010，7（32）：527-529.

[8] Safianik B， Ben-Zio I，Garzozi HJ. Serious corneoscheral complications after pterygium excision with mitomycin C[J].Br J Ophthalmol，2002，86：357-358.

[9] Menghini M， Waston SL， Bosch MM. Corneal melting two weeks after pterygium eccision with topical mitomycin C：Successfully treated with lamellar keratoplasty and amnion membrane transplantation[J]. Case Rep Ophthalmol，2012， 3：24-29.

[10] Ti SE， Tan DT. Tectonic corneal lamellar grafting for severe scleral melting after pterygium surgery[J]. Ophthalmology，2003，110：1126-1136.

[11] 陳海燕. 撕脫術治療翼狀胬肉的臨床觀察[J]. 臨床醫學，2013，11（33）：108.

[12] Bradley JC， Yang W， Bradley RH， et al. The science of pteryium[J]. Br J Ophthalmol， 2009，9（3）：59-61.

[13] 賈惠莉， 朱小麗， 王媛， 等. 翼狀胬肉單純切除法療效觀察[J]. 實用眼科雜志，2012，4（30）：486-488.

[14] C.Stephen Foster， Dimitri T， Azar Class H， et al.角膜理論基礎與實踐[M]. 天津：天津科技翻譯出版公司，2007：990-991.

[15] Prabhasawat P， Barton K， Burket G， et al. Comparison of conjunctival autografts， amniotic membrane grafts， and primary closure for pterygium excision[J]. Ophthalmology，1997，104（6）：974-985.

[16] 史偉云，王富華. 翼狀胬肉手術中慎用絲裂霉素C[J]. 中華眼科雜志，2013，49（10）：869-872.

[17] Wan Norliza WM， Raihan IS， Azwan JA， et al. Scleral maelting 16 years after pterygium excision with topical Mitomycin C adjuvant therapy[J]. Cont Lens Anterior Eye，2006，29：165-167.

（收稿日期：2014-07-21）