高齡患者剖胸圍術期低體溫的原因及護理對策

申燕等

[摘要] 目的 觀察高齡患者剖胸圍術期間低體溫變化對患者術后恢復的影響。 方法 選擇全麻剖胸高齡患者100例，隨機分為常規組和保溫組兩組。常規組50例患者圍術期未實行保暖措施，保溫組50例術中采取電子液體加溫儀輸液，術后使用電熱毯保溫，觀察兩組患者圍術期體溫、血壓、心率變化及術后引流量的多少和寒顫的發生率。 結果 與保溫組相比，常規組患者術后體溫下降、心率血壓變化明顯，同時引流量增加、寒顫的發生率增高，兩組比較差異有統計學意義。 結論 高齡患者剖胸圍術期維持正常體溫，有利于避免潛在的術后并發癥，有助于患者康復。

[關鍵詞] 高齡；圍術期護理；低溫；胸廓切開術

[中圖分類號] R472.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）01-0093-03

The cause of hypothermia in perioperative aged patients receiving thoracotomy and nursing measures

SHEN Yan1 WANG Kaige2 FENG Ge1 GUO Xian1

1.Department of Anesthesiology， Pingdingshan No.1 Peoples Hospital， Pingdingshan 467000，China；2.Department of Thoracic Surgery， Pingdingshan No.1 Peoples Hospital， Pingdingshan 467000，China

[Abstract] Objective To observe the impact of hypothermia in perioperative aged patients receiving thoracotomy on postoperative recovery. Methods A total of 100 aged patients receiving thoracotomy under general anesthesia were selected and randomly assigned to the regular group and the thermal insulation group. 50 patients in the regular group did not receive thermal insulation measures during the perioperative period. 50 patients in the thermal insulation group received infusion via the electronic fluid warming device during surgery and received thermal insulation via the electric blanket after surgery. The changes in perioperative temperature， blood pressure and heart rate， and postoperative drainage volume and the rate of chill were observed. Results Compared with the thermal insulation group， the regular group had lower temperature， significant changes in heart rate and blood pressure， more drainage volume and higher rate of chill after surgery， with statistical difference. Conclusion Maintaining normal temperature for perioperative aged patients receiving thoracotomy is conducive to avoiding potential postoperative complications and facilitating patient recovery.

[Key words] Aged； Perioperative nursing； Hypothermia； Thoracotomy

圍術期低體溫是患者在接受外科手術時經常遇見的問題，低體溫所帶來的危險因素也日益受到人們的重視。剖胸手術由于時間長、創口暴露面積大、靜脈輸注大量低溫液體、術野沖洗廣泛，更容易發生低體溫的現象。為了提高手術成功率，降低術后并發癥，我們對100例70歲以上的剖胸手術患者圍手術期的臨床指標進行觀察，探討老年剖胸患者圍手術期低體溫發生的原因、影響及護理干預，結果顯示對于高齡患者剖胸手術，圍術期維持正常體溫，有利于避免潛在的術后并發癥，有助于患者康復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年4月接受剖胸手術的老年患者100例，排除術前肺部感染性疾病或術前伴有發熱的肺部腫瘤患者，將患有難于糾正的嚴重心律失常的患者排除在外，合并高血壓的患者要求術前3 d以內必須控制在正常范圍。100例剖胸手術患者中男59例，女41例，年齡70～82歲，平均77.6歲。患病種類：食管癌26例，賁門癌25例，肺癌29例，縱隔腫瘤3例，肺部良性腫瘤17例。用拋硬幣方式隨機將患者分成常規組和保溫組各50例，“字面”歸常規組，“徽面”歸保溫組。全部采用靜脈復合麻醉，手術室室溫在22℃～25℃范圍內。兩組患者的年齡、性別、體重無明顯差異，手術時間（3±0.5）h，輸液量（2 500±500）mL，血液制品（400±100）mL，兩組無明顯差異。

1.2 研究方法

常規組50例患者常規手術過程中、術后未采用任何保暖措施，保溫組50例患者在圍術期做好充分的保溫保暖準備工作，手術開始前對手術室的空氣采用預加熱，室溫不低于25℃，盡量減少患者的肢體暴露時間。術前對患者全身棉被覆蓋保暖，術野消毒時，下肢軀體要求棉墊覆蓋包扎，盡可能地增加軀體的遮蓋面積，避免與周圍空氣直接接觸。輸液時采用電子加溫儀輸液，庫血用37℃溫浴加熱，手術麻醉期間配合麻醉醫生給予呼吸道加溫。術野沖洗要求醫生采用37℃溫鹽水沖洗，并使用雙袋粘貼巾，以免浸濕切口周圍的輔料。寒冷天氣關胸時軀干加溫采用電熱毯保溫，手術結束時及時換上提前加溫好的棉被，轉運患者至監護室途中注意保暖，提前通知監護室的護理人員準備好床上用品，必要時病床褥子下給予電熱毯保溫，確保術中、術后肛溫不低于36℃。

1.3 觀察指標

兩組患者進入手術室麻醉開始前的肛溫作為基礎體溫，記錄手術結束時拔除氣管插管后的肛溫，比較兩組患者的體溫變化情況，術后是否有寒顫發生，觀察患者術后1 h胸管內的引流量，同時記錄兩組患者在手術前后其心率、血壓的波動變化，比較是否有統計學意義。

1.4 統計學方法

所有資料均用SPSS12.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體溫下降、術后1 h引流量及寒戰發生率的比較

常規組患者中發生低體溫（肛溫低于36℃）26例（52.0%），發生寒顫18例（36.0%），差異有高度統計學意義（P<0.01）。兩組患者術后1 h引流量比較，保溫組明顯減少，差異有高度統計學意義（t=17.04，P<0.01），見表1。

2.2兩組患者手術前后心率、血壓變化比較

常規組患者在手術后心率及血壓均變化較大，差異有統計學意義，而保溫組患者心率和血壓的變化不明顯，差異無統計學意義，見表2。

3 討論

有研究表明，人體體溫調節系統通常將中心體溫調節恒定為37℃，臨床上一般將中心體溫低于36℃稱為低體溫[1]。正常情況下，層流手術室溫度為22℃～25℃，濕度為40%～60%，但手術室內空氣對流速度相對較快，部分患者在進入陌生環境中，褪去衣物后，因為心理緊張、精神恐懼等因素，均會感到寒冷，會有不舒服的感覺[2]。剖胸手術時，術野消毒面積廣、時間長、創面長時間暴露、靜脈輸注大量低溫液體、術野體腔沖洗等因素，使得中心溫度與周圍環境的溫度差別梯度較大，導致術后容易出現低體溫。而老年人由于自身代謝因素，基礎代謝率低下，體溫調節能力較差，同時皮膚血管收縮能力降低，對冷刺激較為敏感，因而受外界環境因素的影響較大[3]，這在體型瘦弱及身體狀況較差的患者表現尤為充分，容易在圍術期造成機體的中心體溫下降[4]，使得高齡患者術后發生低體溫的幾率達到50%～70%[5]，再加上全麻影響中樞神經還影響周圍神經，阻斷了身體內的大部分神經傳導，機體不易根據周圍環境的變化來調節體溫，另外揮發性麻醉劑直接擴張周圍血管，使得中心血流向體表分布，加速熱量散失。人體肌肉松弛以后，機體產熱減少，因而更容易引起術后低體溫[6]。

未采用任何保暖措施的常規組50例患者中，部分患者心率加快，血壓升高，術后引流量增多，部分患者皮膚還出現花斑，伴發寒顫。這是因為圍術期低體溫，使得內臟血流減少，血流減緩，麻醉藥和肌松藥的代謝和排泄時間均延長，并使揮發性類的麻醉藥的組織溶解性提高，容易導致藥物在體內蓄積，因而藥物的藥理作用延遲[7]，同時寒顫可以使肌肉的耗氧量增加，使得心肌收縮力受到抑制，心輸出量降低，同時肺循環阻力增加，導致心肌缺血和心律失常的發生。有文獻報道，伴有寒顫的圍術期低體溫的患者，心血管不良事件的發生概率較體溫正常的患者增加3倍以上[8]。隨著體溫下降，血液中去甲腎上腺素濃度升高，血液黏稠度升高，造成血小板和凝血因子減少，功能減弱，降低凝血因子活性，導致凝血機制紊亂，因而術野滲血增多及術后引流量增加[9]。短期的低體溫雖然降低機體的代謝率，減少耗氧量，增加機體器官對缺血缺氧的耐受，但隨著低體溫時間延長，也會帶來相關諸多的并發癥，不可避免會對機體造成損害[10]。

為了有效降低圍術期低體溫的發生，我們認為采取以下辦法簡單有效：首先對手術室的空氣預加熱，有研究指出對手術室內空氣預加熱持續30 min，保持室溫不低于25℃的情況下，可提高患者食管內溫度[11]，能有效避免中心體溫的下降。輸液時采取電子輸液加溫儀器，庫血用37℃溫浴加熱，在10 min以內也是比較安全可行的[12]，但有一點要注意到，加溫后的液體應在2 h內輸完，因為加溫后的液體在室溫條件下會在2 h內降至常溫[13]，但抗生素及維生素類藥物不宜采用直接加熱的方法。手術結束時，采用37℃～40℃溫鹽水沖洗術野可以有效減少體熱的散失。在冬季將充氣式保溫毯以43℃預熱20 min后，可以顯著減少術中低體溫的發生[14]，減少患者全麻術后蘇醒延遲及寒顫的發生率[15]。有文獻報道，在患者全麻期間大約10%的熱量是通過呼吸道散失[16]，因此，在所有超過60 min的全身麻醉手術中，做好核心體溫的監測工作是非常重要的[17]，我們認為熱交換器（HIE）在保溫組患者的使用非常有必要，不僅可以預防呼吸道的直接散熱，還可以降低機體中心溫度的進一步下降，對呼入氣體進行加溫加濕，能保持呼吸道內恒定溫度與濕度，對圍術期低體溫的發生有良好的改善作用。

體溫是人體機能的重要參數之一，37℃的正常體溫是人體新陳代謝和生理功能正常運轉的條件，是患者術后恢復的重要保障之一，曾有人統計，即使在歐洲國家的8 083次手術中，主動對患者采取保溫措施的僅僅占到38.5%，術中對體溫進行監測的僅占到19.4%[18]，由此可見在對高齡患者手術時采取保溫保暖措施多么重要。我們以前曾對剖胸患者術后低體溫對患者的影響做過研究，也證明了這一點[19]。因此通過對患者強化護理干預，采用保溫措施，方法簡便易行，可以更好地使高齡患者安全度過圍術期，避免術后過多并發癥的發生，有助于早日康復。

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（收稿日期：2014-07-03）