超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合舒芬太尼靜脈自控鎮痛在結直腸癌術后患者中的應用觀察

陳寶林，尹加林，鮑紅光，王宏宇，張勇(南京醫科大學附屬南京醫院，南京 210006)

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超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合舒芬太尼靜脈自控鎮痛在結直腸癌術后患者中的應用觀察

陳寶林，尹加林，鮑紅光，王宏宇，張勇(南京醫科大學附屬南京醫院，南京 210006)

摘要：目的觀察超聲引導下腹橫肌平面阻滯(TAP)聯合舒芬太尼靜脈自控鎮痛(PCIA)在結直腸癌術后患者中的應用效果。方法擇期行結直腸癌根治術患者48例，隨機分為觀察組與對照組各24例。兩組均于氣管內插管全身麻醉下進行結直腸癌根治術，術后觀察組采用超聲引導下TAP聯合舒芬太尼PCIA，對照組采用舒芬太尼PCIA。評估兩組術后2、4、8、12、24 h的疼痛強度VAS評分，記錄術后24 h內舒芬太尼用量、第1次按壓鎮痛泵距離清醒拔管時間和鎮痛泵按壓次數。結果觀察組術后2、4、8、12 h的VAS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。觀察組與對照組第1次按壓鎮痛泵距離清醒拔管時間分別為(9.5±2.1)、(4.4±2.3)h，24 h內患者按壓鎮痛泵次數分別為(6.5±4.0)、(15.6±7.4)次，舒芬太尼用量分別為(50.3±2.3)、(65.4±5.2)μg，兩組比較，P均<0.05。觀察組未見不良反應，對照組2例因按壓鎮痛泵次數較多，出現嘔心、眩暈現象。結論超聲引導下TAP聯合舒芬太尼PCIA在結直腸癌術后患者中的應用效果較好，定位準確，鎮痛效果好，安全性高。

關鍵詞：結直腸癌；結直腸癌根治術；術后鎮痛；腹橫肌平面阻滯；靜脈自控鎮痛

結直腸癌根治術的手術時間長、創傷大，患者術后疼痛明顯，若不能給予良好的鎮痛，則會給患者帶來諸多生理和心理影響，不利術后恢復。目前常用的術后鎮痛方法是靜脈自控鎮痛(PCIA)或硬膜外鎮痛，效果確切，但藥物使用量過大，易發惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應。腹橫肌平面阻滯(TAP)是近年來一項新興鎮痛技術，能有效阻斷腹壁前側的感覺神經支配，達到鎮痛目的。2012年3月～2013年8月，我們對24例結直腸癌根治術后患者采用超聲引導下TAP，鎮痛效果滿意。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料48例擬行結直腸癌根治術患者，男31例、女17例，年齡48～77歲，體質量57～81 kg。ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。患者均無嚴重心肺疾病、肝功能異常和凝血異常，腹壁皮膚無感染和破損。將48例患者隨機分為觀察組與對照組各24例。本研究經醫院倫理委員會同意并與患者本人簽署知情同意書。

1.2超聲引導下腹橫肌平面阻滯、舒芬太尼PCIA方法兩組患者均于氣管內插管全身麻醉下進行結直腸癌根治術。術前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。患者入手術室后常規監測無創血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖，在局麻下行橈動脈穿刺測有創動脈血壓(ABP)，麻醉誘導為咪唑安定0.08 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg。肌松后行氣管插管，插管后接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率10～12次/min，全麻狀態下行右頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓(CVP)。以丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨靜脈微泵維持麻醉。兩組患者均在手術結束啟用PCIA。PCIA配方為舒芬太尼100 μg+托烷司瓊6 mg，加生理鹽水至100 mL，設置首劑量5 mL，背景輸注速度為2 mL/h，自控量0.5 mL/次，間隔時間15 min。觀察組拔管前在超聲引導下行雙側TAP阻滯，每側注射0.375%羅哌卡因20 mL。TAP阻滯方法：采用便攜式超聲診斷儀，探頭采用6～13 MHz線陣高頻探頭，消毒薄膜后包裹探頭，患者取仰臥位，暴露肋緣與髂肌之間的腹部，長軸平面內超聲引導，將探頭放置髂前上方腋前線處，將阻滯針放置珀蒂三角[1]，垂直進針，依次進入腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌平面，回抽無血液。先注射2 mL生理鹽水，如見腹橫肌平面被撐開，可確認穿刺針位置正確，再注入0.375%羅哌卡因20 mL。對照組不實施TAP阻滯。待患者自主呼吸和意識恢復后，拔除氣管導管送麻醉后恢復室。

1.3觀察方法記錄兩組患者在術畢清醒拔管后2、4、8、12、24 h各時刻的VAS評分，VAS評分方法：0分為無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛，以VAS評分≤6分為有效鎮痛。記錄第1次需要按壓鎮痛泵距離清醒拔管時間，24 h內患者按壓鎮痛泵次數。計算24 h鎮痛泵中舒芬太尼使用量，舒芬太尼使用量(μg)=100 mL-24 h后鎮痛泵中的剩余mL數，1 mL=1 μg。觀察并記錄術后24 h有無嘔心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應。

2結果

兩組患者術后不同時點的VAS評分比較見表1，24 h內對照組有效鎮痛率為83.3%(20/24)，觀察組為100%(24/24)。觀察組與對照組第1次按壓鎮痛泵距離清醒拔管時間分別為(9.5±2.1)、(4.4±2.3)h，24 h內患者按壓鎮痛泵次數分別為(6.5±4.0)、(15.6±7.4)次，舒芬太尼用量分別為(50.3±2.3)、(65.4±5.2)μg，兩組比較，P均<0.05。兩組均未出現胸悶、呼吸抑制現象。觀察組未見TAP穿刺引起的不良反應，對照組2例因按壓鎮痛泵次數較多，出現嘔心、眩暈現象。

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注：與對照組同時點相比，*P<0.05。

3討論

腹式結直腸癌根治術疼痛的主要原因是腹部切口痛和內臟神經牽拉損傷，腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經主要來源于T7～L1神經前支，TAP阻滯是一種區域局部阻滯，即將局麻藥物注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側的神經支配，從而減輕腹部切口的疼痛[2]。2001年Raft[3]最早提出此理論，而2006年O′Donnell等[4]首次在前列腺切除術中應用TAP技術，取得了滿意效果。

傳統TAP阻滯是根據腹壁神經解剖特點，在盲探下操作，以穿刺針穿過腹直肌前鞘后的落空感為成功標志，其成功率低，即使經驗豐富的麻醉醫生也常面臨針尖位置不確切的問題，穿刺太淺，阻滯效果欠缺；穿刺太深，可致腹腔臟器損傷，阻滯完全失敗[5]。隨著超聲引導下的神經阻滯在四肢手術中廣泛應用，超聲下腹部神經阻滯在麻醉和疼痛中的作用逐漸被國內外學者重視[6，7]，2008年Hebbard[8]首次報道了在超聲引導下行TAP，成功率較以往有很大提高。超聲下TAP可清晰顯示注射藥物的擴散方向和范圍，準確到達部位，不僅可提高阻滯成功率，且能有效避免并發癥發生風險[9]。

本研究局麻藥物為羅哌卡因，平面阻滯時間達9～13 h，阻滯時間長。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥物，具有鎮痛時效長、不良反應小等特點，在術后鎮痛中，已被證實具有安全性、有效性和長效性的特點。本研究采用的是0.375%羅哌卡因，雙側注射劑量為40 mL，鎮痛效果明顯、確切，與何建華等[7]報道基本相符。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組舒芬太尼用量、按壓鎮痛泵次數明顯減少，第1次按壓鎮痛泵時間延遲，鎮痛滿意度高。原因是一方面TAP阻斷了腹部皮膚、肌肉和壁腹膜層的傷害性刺激傳入；另一方面，通過PCIA提供的小劑量阿片類藥物減輕了手術造成的腹腔臟器損傷所引起的鈍痛。這種多模式的聯合鎮痛，既減少了阿片類藥物的用量，降低了嘔心、嘔吐的發生率，亦提高了患者術后鎮痛效果和滿意度。

綜上所述，超聲引導下TAP聯合舒芬太尼PCIA在結直腸癌術后患者中的應用效果較好，定位準確，鎮痛效果確切，安全性高。

參考文獻：

[1] McDonnell JG， O′Donnell B， Gurley G， et al． The analgesic efficacy of transverses abdominis plane block after abdominal surgery：a prospective randomized controlled[J]． Anesth Analg， 2007,104(1)：193-197．

[2] Rozen WM， Tran TM， Ashton MW， et al． Refining the course of the thoracolumbar nerves：a new understanding of the innervation of the anteriorabdominal wall [J]. Clin Anat， 2008,21(4)：325-333．

[3] Raft AN. Abdominal field block：a new approach via the lumbar triangle[J]． Anaesthesia， 2001，56(10)：1024-1026．

[4] O′Donnell BD， McDonnell JG， Gurley G， et al． The transverses abdominis plane(TAP) block in open retropblic prostatectomy[J]． Reg Anesh Pain Med, 2006,31(1)：91．

[5] Gurnaney HG， Maxwell LG， Kraemer FM， et al． Prospective randomized obserber-blinded study comparing the analgesic efficacy of ultrasound-guided rectus sheath block and local anaesthetic infiltration for umbilical hernia repair[J]． Br J Anaesth， 2011,107(5)：790-795．

[6] Finnerty O， Carney J， Mcdonnell JG． Trunk blocks for abdominal surgery[J]． Anaesthesia，2010,65(Suppl 1):76-83．

[7] 何建華，馬曙亮，顧連兵，等．超聲引導腹橫肌平面阻滯在結直腸癌手術中的應用[J]．臨床麻醉學雜志，2010,26(12)：1070-1072．

[8] Hebbard P． Subcostal transverses abdominis plane block under utltrasound guidance[J]． Anesth Analg， 2008,106(2)：674-675．

[9] 張學政，王權光，周穎，等．超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于改善腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛質量的臨床觀察[J]．北京醫學，2013，35(4)：275-277．

(收稿日期：2014-09-15)

中圖分類號：R735.3；R614.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)03-0062-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.024