腹腔鏡與開腹手術治療復雜性闌尾炎的臨床療效觀察

吳大勇　熊正寧　四川省榮縣人民醫院　643100

腹腔鏡與開腹手術治療復雜性闌尾炎的臨床療效觀察

吳大勇熊正寧四川省榮縣人民醫院643100

摘要目的：探討腹腔鏡與開腹手術治療復雜性闌尾炎的臨床療效。方法：以65例復雜性闌尾炎患者(包括壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎以及闌尾周圍膿腫型闌尾炎)為觀察對象將其分為腹腔鏡組(33例)和開腹組(32例)，比較兩組患者手術時間、術中出血量、首次肛門排氣時間、術后止痛藥物使用情況、住院天數以及術后并發癥情況。結果：兩組術中、術后相關指標比較，手術時間大體相當(P>0.05)，但是腹腔鏡組手術中出血量明顯較少，術后首次肛門排氣時間較短，術后使用止痛藥物及發生術后并發癥的患者明顯較開腹組少，住院天數也較短，和開腹組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：腹腔鏡治療復雜性闌尾炎手術創傷小、術后并發癥少、患者恢復快，比開腹治療有更多的優勢，值得臨床進一步研究推廣。

關鍵詞復雜性闌尾炎腹腔鏡開腹闌尾切除術手術方式

急性闌尾炎是臨床常見病，有多種類型，一般將單純性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎稱為非復雜性闌尾炎，多采用腹腔鏡手術治療，其優勢已得到臨床廣泛認可，但是對于復雜性闌尾炎，如壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎以及闌尾周圍膿腫型闌尾炎，由于術中情況較復雜，采用何種手術方式治療臨床尚無統一認識[1，2]。本組以我院收治的65例復雜性闌尾炎為觀察對象，采用不同手術方式治療，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料65例病例均為2012年1月-2015年1月我院收治的復雜性闌尾炎，其中男36例，女29例，年齡26~59歲，平均年齡(39.2±7.8)歲。所有患者均因下腹疼痛而就診，經超聲及實驗室檢查擬診斷為急性闌尾炎，并在術中得到確診。65例患者中，穿孔性闌尾炎26例，壞疽性闌尾炎22例，周圍膿腫闌尾炎17例。將患者根據入院先后分為腹腔鏡組(33例)和開腹組(32例)，兩組患者年齡、性別、闌尾炎類型比較差異沒有統計學意義(P>0.05)。排除標準：(1)慢性闌尾炎、單純性闌尾炎以及急性化膿性闌尾炎；(2)合并心肝腎功能或其他系統嚴重病變者；(3)有手術禁忌證者。

1.2手術方法兩組術前常規使用抗生素預防感染，采用硬膜外麻醉，手術由同一組醫生完成。開腹組：按照急性闌尾炎手術常規進行操作。腹腔鏡組：采取三孔法手術方式，于臍下緣切一個約1.0cm大小的切口建立氣腹，壓力為1.6~2.0kPa，置入10mm Trocar作為觀察孔，于左髂前上棘與臍連線中外1/3放置10mm Trocar作為主操作孔處，副操作孔位于麥氏點附近。根據術前診斷情況探查闌尾部位，吸盡腹腔積液，分離粘連。闌尾以及系膜充分暴露后，用電凝、鈦夾等處理系膜至根部，用套扎器處理好闌尾根部，切除闌尾并從10mm Trocar內取出, 處理好闌尾殘端后用生理鹽水沖洗腹腔，必要時置入引流導管。解除氣腹，處理好切口，完成手術。

1.3觀察指標記錄兩組患者手術時間、手術中出血量、 肛門排氣時間、術后止痛藥物使用情況、住院天數以及術后并發癥情況。

1.4統計學處理用SPSS17.0軟件處理數據，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用Fisher確切概率法(2-sides)。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組手術時間大體相當(P>0.05)，但是腹腔鏡組術中出血量明顯較少，術后首次肛門排氣時間較短，術后使用止痛藥物及發生術后并發癥的患者明顯較開腹組少，住院天數也較短，和開腹組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者術中及術后情況比較±s)

3討論

腹腔鏡手術必須借助特殊的器械，對醫生的操作水平也有較高要求，臨床上一些醫生認為腹腔鏡下處理闌尾炎整個手術過程比較費時費事，治療費用也相對較高，所以更加主張開腹手術，甚至認為腹腔鏡不適合于化膿、穿孔及壞疽性闌尾炎[3]。開放手術是治療急性闌尾炎的常規手段，手術切口小，操作相對簡單，費用也較低，在基層醫院容易實施。我院是縣級醫院，由鄉鎮醫院轉入的急性闌尾炎患者中，復雜性闌尾炎較多。在引進腹腔鏡之前開腹手術治療各類闌尾炎已經成熟，但是隨著患者對手術疤痕的要求不斷提高，3cm小切口處理復雜性闌尾炎導致尋找闌尾成為一個難點，尤其對于肥胖患者，術野不開闊使得小切口下闌尾的切除較為困難。但是，闌尾炎缺乏特異性的輔助診斷方法，復雜性闌尾炎患者起病急，炎癥嚴重，由于壞疽、 穿孔以及闌尾周圍膿腫引起患者血白細胞計數和中性粒細胞比例明顯增加，全身炎癥反應也較非復雜性闌尾炎嚴重得多，據報道[4]，約47.9%的患者有急性彌漫性腹膜炎，隨著病程的延長，患者局部炎癥反應和全身中毒癥狀不斷加重，加之急診入院，術前檢查往往不夠充分，急性闌尾炎被誤診或漏診在臨床時有發生[5]。因此，對于有腹膜炎體征、疑似闌尾炎患者或術前診斷不甚明確者，臨床上一般主張盡早實施腹腔探查。腹腔鏡探查較開腹手術方便，既可避免診斷的延誤及不必要的剖腹探查，還可以在較大的手術視野下查看腹腔全貌，全面了解腹腔病變情況，尤其對女性患者可以鑒別婦科急腹癥。

本組對65例復雜性闌尾炎患者采用不同的手術方式治療，結果顯示，腹腔鏡組術中出血少，術后肛門排氣早，術后使用止痛藥物及發生并發癥的患者少，術后恢復較快，住院天數較短，但是在手術時間方面，兩組大體相當。上述結果提示，對于復雜性闌尾炎，采用腹腔鏡手術有比開腹治療更多的優勢，現分析如下：(1)術野開闊。腹腔鏡下既可以較直觀的沖洗腹腔，將膿液清除徹底，減少術后膈下、盆腔、切口等感染發生率、防止脂肪液化和腸粘連等并發癥，還可發現腹腔其他病變如空腸憩室、急性盆腔炎等，降低誤診、漏診率。本組腹腔鏡術后發生小腸系膜損傷1例，粘連性腹痛1例，未發生感染性并發癥。腹腔探查時發現盆腔炎1例；(2)對腹內臟器的機械性刺激和牽拉減少。傳統手術術后粘連性腸梗阻的發生率明顯較高，與使用紗布墊、滑石粉不慎落入、縫線、牽拉、夾持、握捏腸管等操作關系密切，腹腔鏡手術避免了人為和外源性因素對腹腔臟器的不利影響，降低了粘連的發生率和嚴重程度，減少腸梗阻的發生率，有利于胃腸功能的盡早恢復；本組開腹術后發生并發癥11例，其中腹腔膿腫3例，腸粘連3例、切口感染2例，其他并發癥3例，并發癥明顯較多；(3)不開腹、無疤痕，創傷小、恢復快。

雖然腹腔鏡治療復雜性闌尾炎整體上講優勢明顯，但是必須以手術醫生能夠熟練操作、患者愿意接受較高的醫療費用為前提。另外，從本組結果看，腹腔鏡在手術時間方面沒有明顯的優勢，雖然和開腹組比較沒有統計學差異，但是略長于開腹手術，這可能和腹腔鏡處理復雜性闌尾炎時腸脹氣影響術野、闌尾周圍粘連分離比較困難、壞疽或穿孔性患者縫合闌尾根部或間斷縫合盲腸比較費時、全面沖洗腹腔增加手術時間等因素有關[6]。

參考文獻

[1]查天洲,魚海峰,張云.腹腔鏡與開腹闌尾切除術對比分析〔J〕.中國現代普通外科進展， 2011,14(10):790.

[2]王明海,趙國海,等.腹腔鏡治療復雜性和非復雜性闌尾炎的療效分析〔J〕.中國臨床藥理學與治療學,2013，18(7):794.

[3]滕廷鵬,張春皎,李勝,等.腹腔鏡與開腹手術治療成人急性闌尾炎的Meta分析〔J〕.中國全科醫學，2012，15(23):2670.

[4]劉柏春,曾躍紅,田海清,等.腹腔鏡與開腹闌尾切除術對機體炎癥影響的比較〔J〕.中國醫藥,2010,5(2):150.

[5]安杰,董秀山,秦學良,等.急性闌尾炎行腹腔鏡手術與開腹手術的比較〔J〕.中華腔鏡外科雜志：電子版,2012,5(2):99.

[6]胡敏,熊鄉情,劉琨,等.腹腔鏡闌尾切除術結合快速康復外科理念與傳統方法療效比較〔J〕.廣州醫藥,2015,46(1):57.

(編輯楊陽)

收稿日期2015-04-14

中圖分類號：R656.8

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)23-3217-02