經鼻同步間歇指令通氣聯合枸櫞酸咖啡因治療早產兒呼吸暫停的臨床研究

文　波　王淑蓮　廖　奇　鄧永紅

湖南省婁底市中心醫院新生兒科　417100

論著

經鼻同步間歇指令通氣聯合枸櫞酸咖啡因治療早產兒呼吸暫停的臨床研究

文波王淑蓮廖奇鄧永紅

湖南省婁底市中心醫院新生兒科417100

摘要目的：分析經鼻同步間歇指令通氣(nSIMV)聯合枸櫞酸咖啡因治療早產兒原發性呼吸暫停(AOP)的臨床療效。方法：將本院NICU住院的呼吸暫停早產兒52例隨機分為nSIMV組和經鼻持續氣道正壓通氣(nCPAP)組，每組26例。比較兩組治療后血氣分析結果、呼吸暫停次數、呼吸機通氣時間、住院天數、需上有創呼吸機例數等。結果：nSIMV組治療后呼吸暫停次數及呼吸機通氣時間均小于nCPAP組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療4h后nSIMV組pH值、PaO2高于nCPAP組，差異有統計學意義(P<0.05)；PaCO2低于nCPAP組，差異有統計學意義(P<0.05)；住院天數兩組無統計學差異(P>0.05)。兩組療效比較，nSIMV組顯效人數高于nCPAP組，需有創通氣人數低于nCPAP組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：經鼻同步間歇指令通氣聯合枸櫞酸咖啡因能更有效緩解早產兒呼吸暫停，改善通氣功能。

關鍵詞呼吸暫停經鼻同步間歇指令通氣經鼻持續氣道正壓通氣枸櫞酸咖啡因早產兒

Clinical Observation of Nasal Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation Combined with Caffeine Citrate Therapy for Apnea of Prematurity

WEN Bo,WANG Shulian,LIAO Qi,etal.DepartmentofNeonatal,CentralHospitalofLoudiCity,Hu’nanProvince417100

ABSTRACT Objective:To evaluate the efficacy of nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation(nSIMV)combined with caffeine citrate in preterm infants with primary apnea of premature (AOP).Methods:The premature infants with AOP were randomly divided into nSIMV group and nCPAP group in NICU (n=26 each).The blood gas analysis, the number of apnea,the duration of ventilation,the number of days of hospitalization, the number of cases of invasive ventilator were compared between the two groups.Results:After treatment, the number of AOP and the time of using ventilator in the nSIMV group were less than that in the nCPAP group, the difference was statistically significant (P<0.05).The blood gas results (pH，PO2，PCO2) in the nSIMV group were better than those in the nCPAP group 4 hours after ventilation.There were no significant differences in the total length of stay between two groups (P>0.05)．The efficacy of the two groups were compared, the number of nSIMV group was significantly higher than that in group nCPAP, the proportion of invasive ventilator in the nCPAP group was higher than that in the nSIMV group(P<0.05)．Conclusion:The nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation combined with Caffeine Citrate is more effective in respiratory support in preterm infants with AOP and improve ventilation function.

KEY WORDS Apnea，Nasal intermittent positive pressure ventilation，Nasal continuous positive airway pressure ventilation，Caffeine citrate，Preterm infant

呼吸暫停是早產兒最常見的臨床癥狀，其中以原發性呼吸暫停(Primary apnea of prematurity，AOP)最常見，與早產兒腦干呼吸中樞發育不成熟相關，胎齡越小，出生體重越低，發生率越高。有報道稱，7%的早產兒呼吸暫停發生在胎齡34~36周，50%早產兒呼吸暫停發生在胎齡30~32周，而胎齡26~30周的早產兒，呼吸暫停發病率為92%，出生體重<1.0kg的早產兒 AOP發病率為86%[1]。AOP可以導致呼吸衰竭、肺出血、顱內出血、腦出血、缺血缺氧性腦損傷、多器官功能衰竭，甚至猝死。因此積極防治早產兒呼吸暫停有重要的臨床意義。AOP患兒有很大一部分需要藥物或者機械通氣支持治療，胎齡越小，需機械通氣的比例越高，其中經鼻持續氣道正壓通氣(nCPAP)在治療AOP方面已廣泛應用于臨床，并獲得了一定的治療效果[2]。而經鼻同步間歇指令通氣(nSIMV)近年來開始廣泛應用于臨床，如新生兒呼吸窘迫綜合征，但在早產兒呼吸暫停中應用尚不多見，基于此，本文探討了nSIMV聯合枸櫞酸咖啡因在胎齡<34周AOP中的應用，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年3月-2015年5月在本院NICU住院的患兒52例為研究對象。用查隨機數字表的方法將其隨機分成兩組，每組26例，其中nSIMV組男15例，女11例；胎齡(30.42±2.14)周；體重(1.57±0.32)kg；起病日齡(2.65±1.38)d。nCPAP組男17例，女9例；胎齡(30.07±2.23)周；體重(1.63±0.37)kg；起病日齡(2.38±1.02)d。兩組患兒性別、胎齡、起病日齡均無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2納入標準(1)胎齡<34周，出生體重<2 500g。(2)所有的新生兒都符合AOP的診斷標準: 呼吸停止時間>20s，伴心率減慢<100次/min或出現青紫、血氧飽和度降低和肌張力降低[3]。(3)達到應用無創通氣的指征[4]:①早產兒出現頻繁、間歇性呼吸暫停，經常規給氧及應用氨茶堿治療后仍無緩解；②呼吸暫停的同時伴有呼吸困難，如氣促、呻吟、三凹征等，或呼吸淺慢；③二氧化碳分壓>8.65kPa，伴持續性酸中毒；④近期拔除氣管插管者出現反復呼吸暫停發作。存在以上情況呼吸暫停的患兒均予無創呼吸支持。(4)家長或其監護人簽署知情同意書。

1.3排除標準(1)其他因素引起的繼發性呼吸暫停，這些因素包括: 各種原因引起的缺氧，各種肺部疾病，各種感染，代謝紊亂(如低血糖、電解質紊亂、酸中毒等)，中樞神經系統疾病，反射性呼吸暫停(插胃管、吸痰等)，環境溫度過高或過低，母親分娩時應用麻醉或鎮靜劑；(2)通過藥物治療，呼吸暫停緩解，不需要呼吸機輔助治療；(3)因各種原因未能完成治療者。

1.4治療方法nSIMV組采用nSIMV 模式聯合枸櫞酸咖啡因治療AOP，nCPAP組采用nCPAP 模式聯合枸櫞酸咖啡因治療AOP。參照實用新生兒科治療方案，兩組患兒均根據情況給予置暖箱保溫、心電監護、經皮血氧飽和度檢測，適時予以腸內及腸道外營養、抗生素防治感染、維持內環境穩定等治療。兩組患兒均予以枸櫞酸咖啡因治療，用法為首劑20mg/kg，24h后給予維持量5mg/(kg·d)，每天靜脈注射1次，持續應用至臨床癥狀緩解。nSIMV組呼吸機為德國Stephan Sophie呼吸機，采用雙鼻塞方式，選擇SIMV模式。呼吸機初始調節參數：PIP為0.59~1.37kPa，PEEP為0.39~0.59kPa，根據經皮血氧飽和度調節吸入氧濃度(維持在90%～95%)，范圍為0.21～0.45，呼吸機頻率(RR)15～55次/min。nCPAP 組同樣采用雙鼻塞方式，使用nCPAP裝置為嘉美科儀(北京)醫療設備有限公司所生產小兒CPAP 呼吸機，CPAP初始調節參數為PEEP 0.39~0.59kPa，氧濃度根據經皮血氧飽和度進行調節，范圍為0.21～0.45。

1.5觀察指標觀察兩組患兒呼吸暫停次數、心率下降次數；記錄治療前及治療后4h血氣分析結果以及無創呼吸機通氣時間；統計住院天數及治療失敗后需行有創通氣患兒例數，同時觀察相關不良反應。

1.6療效判斷標準顯效：治療7d內呼吸暫停基本消失，肺部癥狀緩解，可以撤離nSIMV或nCPAP，改為空氧混合器給氧或停氧；好轉:治療持續7d以上，無明顯呼吸暫停發作，肺部癥狀緩解，并且可以撤離呼吸機，改空氧混合器給氧或停氧；失敗:任何時候需要改為氣管插管行有創機械通氣。

2結果

2.1兩組患兒呼吸暫停次數、呼吸機通氣時間及住院天數比較nSIMV組治療后呼吸暫停次數及呼吸機通氣時間均小于nCPAP組，差異有統計學意義(P<0.05)。住院天數較nCPAP組縮短，差異無統計學意義。見表1。

表1　兩組患兒呼吸暫停次數、無創呼吸機通氣時間及

注：與nCPAP組比較，aZ=-0.550,bt=-2.066,P<0.05；cZ=-0.586,P>0.05。

2.2兩組治療前、后血氣分析比較兩組治療前pH值、PaO2及PaCO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后nSIMV組血氣分析pH值、PaO2高于nCPAP組，差異有統計學意義(P<0.05)；PaCO2低于nCPAP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患兒治療前、后血氣分析pH值、PaO2及PaCO2比較

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3兩組臨床療效比較nSIMV組顯效人數高于nCPAP組，失敗(需改有創通氣)人數低于nCPAP組，差異有統計學意義(P<0.05)，nSIMV組療效優于nCPAP組。見表3。

表3　兩組臨床療效比較

注:兩組臨床療效比較，經Wilcoxon檢驗，與nCPAP組比較，Z=-2.109，P<0.05。

3討論

近年來，早產兒的發病率在我國逐年增加，呼吸暫停是新生兒重癥監護病房(NICU)最常見的癥狀，可分為原發性呼吸暫停和繼發性呼吸暫停，發病率與胎齡、出生體重、日齡等有關。AOP是腦干呼吸中樞不成熟所致，與早產兒腦干發育不成熟相關的除了呼吸中樞還有聽覺中樞，如聽覺誘發反應的腦干傳導時間與AOP的發作有密切關系，另外還需考慮引起AOP的遺傳和環境因素。反復呼吸暫停可對早產兒日后神經系統發育造成一定的影響[6]。因此，對早產兒呼吸暫停進行積極的防治具有重要的臨床意義。甲基黃嘌呤類藥物是目前治療AOP的主要藥物，屬于非選擇性腺苷受體拮抗劑，能封閉腺苷受體，而腺苷對呼吸中樞存在抑制作用，故這類藥物可以刺激呼吸中樞相關的神經元，從而提高每分鐘通氣量，增加化學感受器對CO2的敏感性，提高心輸出量，最終起到改善氧合的作用。甲基黃嘌呤類藥物主要包括咖啡因及茶堿，與茶堿相比，咖啡因的不良反應更少，安全范圍更廣。國外曾有文獻報道，咖啡因能改善患兒遠期預后，如降低支氣管肺發育不良(BPD)的發生，能減少患兒認知發育障礙及腦癱的發生[7]。最近，徐景武等報道發現枸櫞酸咖啡因組喂養不耐受、腹脹、BPD及加快心率的發生率均低于氨茶堿組[8]。故本文選擇在需要無創通氣的患兒中聯合咖啡因治療早產兒呼吸暫停。在過去數十年中,nCPAP一直是針對早產兒呼吸暫停最常用的呼吸支持模式，能夠提供穩定的氣道壓,減少氣道阻力，使氣道保持一定程度的擴張狀態，提高血氧飽和度，最終改善肺功能。但在臨床中，仍有一部分患兒的呼吸暫停未能得到緩解，甚至需要氣管插管及機械通氣，從而增加了各種并發癥的機會。這使得臨床醫師轉而尋求其他更加有效的無創通氣模式,如經鼻間歇正壓通氣，這是一種通過鼻罩或者鼻塞的方式給予的間歇正壓通氣模式,其名稱包括nSIMV、sNIPPV，國外曾有文獻報道sNIPPV可能在一定程度上能改善AOP[9]，但國內相關文獻報道不多。nSIMV 模式具有nCPAP模式和SIMV模式兩者的優點，當患兒自主呼吸活躍時，可觸發呼吸機給予同步間歇正壓呼吸支持，在重度呼吸暫停仍然可以通過設置呼吸頻率提供正壓通氣，從而提供相對穩定的PEEP及PIP，防止肺泡萎陷，擴張小氣道，減少呼吸作功[10]，因此nSIMV是相對更理想的非侵入性的呼吸支持模式。故本課題選擇經鼻同步間歇指令通氣聯合咖啡因治療AOP，并與nCPAP進行對比。本研究結果表明nSIMV是一種更有效的呼吸支持模式，與咖啡因聯用，能在一定程度上減少早產兒呼吸暫停發作，其療效優于nCPAP組；同時降低AOP患兒行機械通氣的比例；本文將血氣分析中動脈氧分壓和二氧化碳分壓的變化作為另一個重要觀察指標,是因為這兩個指標與呼吸衰竭的判斷相關,有著重要的臨床意義，一方面,動脈血氧分壓不僅反映氧氣在血液中的含量,也反映人體氧合情況,可用于判斷機體是否缺氧及缺氧程度。另一方面,二氧化碳分壓能在一定程度上反映肺的通氣功能,同時是評估呼吸性酸堿紊亂的重要指標。本文兩組患兒治療后血氣分析比較，nSIMV組能更好地提高氧分壓，同時降低二氧化碳分壓，從而改善患兒的通氣功能。兩組患兒在住院時間方面無統計學差異，考慮兩組患兒均以早產兒為主，除了呼吸支持，同時需要較長時間營養支持，故最終未能縮短住院時間。

綜合以上，nSIMV聯合枸櫞酸咖啡因治療早產兒呼吸暫停在臨床中是有效的，nSIMV的應用減少了患兒呼吸暫停發作，改善患兒的通氣功能，降低了行有創通氣的比例，也最大限度避免頻繁呼吸暫停所致的神經系統損傷，最終改善了預后結局。

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(編輯羽飛)

收稿日期2015-08-04

中圖分類號：R722.6

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)23-3186-03