經胸膈肌折疊術治療成人膈膨升的遠期療效分析

王順華　韓洪利　徐醫軍　張　遜

1　天津醫科大學研究生院，天津市　300070；　2　天津市第三中心醫院胸外科；

3　天津市胸科醫院胸外科;　4　天津中醫藥大學第二附屬醫院外科

論著

經胸膈肌折疊術治療成人膈膨升的遠期療效分析

王順華1，4韓洪利2徐醫軍3張遜3

1天津醫科大學研究生院，天津市300070；2天津市第三中心醫院胸外科；

3天津市胸科醫院胸外科;4天津中醫藥大學第二附屬醫院外科

摘要目的：本研究旨在明確經胸膈肌折疊術對成年人膈膨升的遠期療效和價值。方法：選取2003-2011年天津市胸科醫院行經胸膈肌折疊術治療的15例成年膈膨升患者，對比分析手術前及術后3年患者肺功能檢查結果，測定患者潮氣量(VC)及第1秒用力呼吸容積(FEV1)，同時對比胸片明確術后3年變化。結果：術后3年全組患者各項檢查指標明顯改善(P<0.05)。結論：經胸膈肌折疊術治療膈膨升療效確切，手術可以明顯改善患者的遠期生活質量。

關鍵詞膈肌折疊術膈膨升肺功能

Long-term Results of Diaphragmatic Plication in Adults Diaphragm Eventration

WANG Shunhua*,HAN Hongli,XU Yijun,etal.*GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity,TianjinCity300070

ABSTRACT Objective:In this study we aimed to evaluate the long-term efficacy and value of diaphragmatic plication for adult diaphragmatic eventration.Methods:Files of 15 patients who had undergone diaphragm plication between 2003 and 2011 in Tianjin Chest Hospital were reevaluated with chest radiography, pulmonary function tests at three years after diaphragmatic plication，and comparative analysis the result of preoperative and postoperative.Results:All files’result were significantly improved at three years after surgery.Conclusion:Diaphragmatic plication for unilateral diaphragm eventration is an effective treatment and improves quality of life in long-term period.

KEY WORDS Diaphragmatic Plication,Phragmatic Eventration, Pulmonary Function Tests

膈肌膨出癥(簡稱膈膨升)是指在膈肌完整沒有缺損的情況下出現的位置異常升高的病理改變。膈膨升的定義有狹義及廣義兩個范疇，狹義指由于胚胎期橫膈內肌肉組織發育異常引起膈肌先天性缺陷導致膈肌膨出，也稱為先天性膈膨升，多見于少兒。廣義的概念常指膈肌纖維發育不良、萎縮而異常的抬高，包括不明原因不明部位的膈神經損傷造成的膈肌抬高，也稱為后天性(獲得性)膈膨升，成人的膈膨升多為后天性膈膨升。對于成人膈膨升的治療，常規治療方法是經胸膈肌折疊術。本文回顧性分析2003-2011年天津市胸科醫院手術治療的15例成年人膈肌膨升癥患者資料，對比分析手術前及術后3年患者肺功能情況，同時對比胸片變化，研究膈肌折疊術對于成年人單側膈肌膨升癥的長期治療效果，尤其是評測肺功能的改善情況。

1資料與方法

1.1一般資料選取2003-2011年天津市胸科醫院行經胸膈肌折疊術治療的15例成年膈膨升患者，均為單側膈膨升，其中術后2年因肺感染呼吸衰竭患者死亡1例。該組患者中男9例，女6例；年齡34～69歲，平均年齡52.3歲；左側13例，右側2例；既往慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者1例；病史6～72個月，均伴有臨床癥狀，病因考慮為特發性(2例)、胸部外傷(6例)、肺癌(1例)、病毒感染(1例)、胸腔手術(5例)。該組患者伴不同程度胸悶、氣短、憋氣等呼吸困難癥狀者11例，胃腸道癥狀者2例(腹脹伴惡心干嘔1例、伴反酸噯氣1例)，胸痛者1例，伴有心悸、心律失常表現者1例。

1.2X-ray檢查胸片顯示患側膈肌位置明顯抬高，達主動脈弓水平，縱隔健側移位，肺容積減少。見圖1。全組患者術前胸部透視可見患側膈肌位置升高，膈肌矛盾運動,以吸氣為主。

圖1　術前左側膈肌明顯抬高，縱隔右側移位

1.3肺功能檢查手術前和術后3年對全組患者進行肺功能檢查，測定患者潮氣量(VC)及第1秒用力呼吸容積(FEV1)。

1.4手術方法全麻后單肺通氣，經第7肋間后外側切口開胸手術行膈肌折疊術。術中可見膈肌松弛、菲薄，如蟬翼狀。不切開膈肌，使用不可吸收縫線間斷褥式縫合膈肌，根據膈肌松弛情況決定縫合針數直到膈肌張力適度為止。再在膈肌上覆蓋滌綸補片間斷縫合加固。常規加固食管裂孔，置胸管引流。

2結果

該組患者(包括伴有慢性阻塞性肺疾病患者)術后呼吸困難癥狀均有不同程度的改善，排除死亡患者其余14例術后3年復查胸片可見膈肌位置恢復正常。見圖2。2例有消化道癥狀及1例胸痛患者癥狀消失。1例有心悸表現患者明顯減輕。術后至出院時間為9~20d，平均時間16.4d。術后1例患者并發縱隔氣腫，無腹部臟器損傷、肺部感染等手術并發癥，無手術死亡病例。手術后3年排除COPD患者14例復查肺功能測定VC、FEV1分別為(3.42±0.76)L和(2.41±0.71)L，與手術前的(2.81±0.68)L和(1.96±0.63)L比較，明顯改善(t=2.89,P<0.05和t=2.93，P<0.05)。

圖2　術后膈肌位置恢復正常

3討論

膈膨升是胸外科的罕見疾病，1774年Petit首次描述，1829年Beclard定名。國外報道發病率<0.05%[1]，男女發病率相當，成人胸部X線片檢查其發病率約1/10 000，左側發生率明顯高于右側，左∶右約為9∶1。

膈膨升根據病因分類可分為先天性膈膨升和獲得性膈膨升。成年人多以獲得性膈膨升居多，常見原因包括特發性因素、腫瘤侵犯膈神經、胸部創傷及心外科手術等引起膈神經麻痹或癱瘓[2，3]，其中非膈神經麻痹或癱瘓導致的成人膈膨升約占37%，導致膈神經麻痹或癱瘓的原因主要為胸腺瘤、肺癌、心外科手術、縱隔生殖細胞腫瘤[4]。近年國外也有COPD合并左下葉肺大泡引起左側膈膨升的報道[5]。

膈膨升患者主要癥狀為呼吸困難。成人正常呼吸狀態下，依靠膈肌的運動使胸廓擴張保證肺的通氣功能及灌注。膈膨升患者膈肌的正常運動減弱或消失，甚至出現反常運動會導致通氣功能障礙、肺容積降低、肺灌注不足，患者出現氣促、憋氣、活動后胸悶等以呼吸困難為主的呼吸系統癥狀。嚴重者因低氧血癥過度換氣導致呼吸性堿中毒，并出現端坐呼吸。有些患者(尤其是左側膈膨升者)由于膈肌的抬升，導致一些非特異性消化道癥狀出現，如腹脹、上腹痛、惡心、嘔吐、呃逆、便秘、食欲減退、消化不良等[3]。

由于患者多數缺乏明顯臨床癥狀，膈膨升除了呼吸消化系統癥狀外主要依靠影像學手段明確診斷。胸部透視檢查可以直觀、準確的動態觀察膈肌的運動度，患側膈肌可出現矛盾運動。常規立位X線胸片是診斷膈膨升的常規檢查，X線胸片上可見到患側膈肌抬高。胸腹部CT檢查用于懷疑胸腔內存在潛在的占位性病變或考慮膈下占位性病變的膈膨升患者。肺功能檢查能夠提供患者通氣及換氣功能的客觀依據，可用以評估膈膨升對患者呼吸功能的影響程度[6，7]。膈膨升患者膈肌及胸壁順應性明顯下降多伴有通氣功能受限，因此肺功能檢查也可用于膈膨升者有效評估患者肺通氣功能。

手術治療膈膨升最早始于1923年,手術方式包括經胸和經腹膈肌折疊術、電視胸腔鏡下膈肌折疊術。本組患者采用的經胸膈肌折疊術是治療膈膨升的經典術式，手術可以明顯改善膈肌功能糾正呼吸困難等癥狀。因此，對于有癥狀的膈膨升患者建議早期手術治療。對于心外科手術后膈神經麻痹或癱瘓引起的成年膈膨升患者，由于膈神經麻痹多可在術后1年自愈，故應觀察1~2年后再決定是否手術治療[8，9]。

經胸膈肌折疊術術后能夠明顯改善患者癥狀提高患者膈肌功能[10],但手術的遠期效果尤其是術后肺功能及癥狀的改善仍有爭議。有研究顯示術后遠期肺功能無明顯改善[11]，也有不同的研究表明手術效果明顯[12，13]。本研究顯示，經胸膈肌折疊術治療成人膈膨升效果確切，術后3年胸片膈肌位置恢復正常，患者癥狀改善，術后3年肺功能較術前改善明顯，隨訪至今未見復發病例。該組患者無術后死亡病例，無嚴重手術并發癥。

綜上所述，筆者認為經胸膈肌折疊術是根治性治療成人膈膨升有效的方法，對于膈肌膨升明顯并伴有呼吸困難或者其他癥狀的患者均建議積極外科手術，經胸膈肌折疊術是治療膈肌膨升癥療效確切的治療方式，遠期觀察表明術后可以明顯改善患者的生活質量。

參考文獻

[1]Higgs SM,Hussain A,Jackson M,etal.Long-term results of diagragmatic plication for unilateral diaphragm paralysis〔J〕. Eur J Cardiothorac Surg，2002，21(2):294-297.

[2]Freeman RK,Wozniak TC,Fitzgerald EB.Functional and physiologic results of video-assisted thoracoscopic diaphragm plication in adult patients with unilateral diaphragm paralysis〔J〕.Ann Thorac Surg,2006,81(5):1853-1857.

[3]Groth SS,Andrade RS.Diaphragm Plication for Eventration or Paralysis:A Review of the Literature〔J〕.The Society of Thoracic Surgeons,2010,89(6):S2146-S2150.

[4]Celik S,Tanju SA.Diaphragmatic Plication:Retrospective Study with 54 Patients〔J〕.Open Journal of Thoracic Surgery,2013,3(3):87-92.

[5]Chhabra SK，Ramaswamy S，Gupta M.A large bulla simulating diaphragmatic eventration. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with a large left lower lobe bulla〔J〕.The Indian Journal of Chest Diseases and Allied Sciences,2012,54(2):117-118.

[6]Simansky DA,Paley M, Refaely Y,etal.Diaphragm Plication Following Phrenic Nerve Injury: A Comparison of Paediatric and Adult Patients〔J〕.Thorax,2002,57(7):613-616.

[7]Celli BR.Respiratory Management of Diaphragm Paralysis〔J〕.Seminars Respiratory Critical Care Medicine,2002,23(3):275.

[8]Summerhill EM, El-Sameed YA, Glidden TJ,etal.Monitoring recovery from diaphragm paralysis with ultrasound〔J〕.Chest,2008,133(3):737-743.

[9]Gayan-Ramirez G,Gosselin N, Troosters T,etal.Functional recovery of diaphragm paralysis: a long-term follow-up study〔J〕.Respir Med,2008,102(5):690-698.

[10]Kuniyoshi Y,Yamashiro S,Miyagi K,etal.Diaphragmatic plication in adult patients with diaphragm paralysis after cardiac surgery〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2004,10(3):160.

[11]Calvinho P,Bastos C,Bernardo JE,etal.Diaphragmatic eventration: long-term follow-up and results of open-chest plicature〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2009,36(5):883-887.

[12]Celik S,Celik M,Aydemir B,etal.Long-term results of diaphragmatic plication in adults with unilateral diaphragm paralysis〔J〕.Cardiothorac Surg,2010,5:111.

[13]Versteegh MI,Braun J,Voigt PG,etal.Diaphragm Plication in adult patients with diaphragm paralysis lead to long-term improvement of pulmonary function and level of dyspnea〔J〕. Eur J Cardiothorac Surg, 2007,32(3):449-456.

(本文通訊作者：張遜)

(編輯羽飛)

收稿日期2015-07-16

中圖分類號：R655.6

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)23-3176-03