去甲腎上腺素和多巴胺對心源性休克患者血流動力學和組織灌注氧代謝的影響

李炬帶　劉力新　郭　敏

廣東省中山市小欖人民醫院ICU　528415

論著

去甲腎上腺素和多巴胺對心源性休克患者血流動力學和組織灌注氧代謝的影響

李炬帶劉力新郭敏

廣東省中山市小欖人民醫院ICU528415

摘要目的：觀察去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)對心源性休克患者血流動力學、組織灌注及氧代謝的影響。方法：60例心源性休克患者隨機分為2組，分別給予DA、NE升壓治療，觀察給藥前及給藥后3h、6h的血流動力學指標[心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心排出量指數(CI)、體循環阻力指數(SVRI)]及組織灌注氧代謝相關指標[每小時尿量、早期乳酸清除率、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)]的變化。結果：(1)各組治療后6h與治療前比較，MAP、CI、SVRI、ScvO2均升高，每小時尿量增多，血乳酸值下降；(2)同一時間點兩組的MAP、CI、SVRI差異均無統計學意義(P>0.05)；(3)DA組心率先增快后有所下降，NE組較治療前下降，治療后同一時間點DA組心率明顯高于NE組，差異有統計學意義(P<0.05)；(4)同一時間點NE組ScvO2值較DA組升高明顯(P<0.05)，乳酸值亦明顯低于DA組(P<0.05)；早期乳酸清除率NE組較DA組高；(5)同一時間點NE組每小時尿量較DA組多(P<0.05)；(6) DA組的心律失常事件多于NE組；(7)28d死亡率DA組高于NE組。結論：NE、DA均能較好地改善心源性休克患者的血流動力學，但NE在改善心源性休克患者的組織灌注及氧代謝方面優于DA，28d死亡率、心律失常例數較DA少，故NE是心源性休克治療的更好選擇。

關鍵詞心源性休克去甲腎上腺素多巴胺早期乳酸清除率混合靜脈血氧飽和度

The Impact of Noradrenaline(NE) and Dopamine(DA) on Hemodynamic and Tissue Perfusion Oxygen Metabolism of Patients with Cardiac Shock

LI Judai，LIU Lixin，GUO Min.XiaolanPeople’sHospitalofZhongshan，ZhongshanCity，GuangdongProvince528415

ABSTRACT Objective:To investigate the impact of noradrenaline(NE) and dopamine(DA) on hemodynamic and tissue perfusion oxygen metabolism of patients with cardiac shock.Methods:60 patients with cardiac shock were randomized into NE group and DA group. We recorded the changes of HR，MAP，CI，SVRI and tissue perfusion oxygen metabolism date[including urine volume per hour，early lactate clearance rate and Oxygen Saturation of Mixed Venous Blood(ScvO2)]before and 3h，6h after treatment.Results:(1)The MAP，CI，SVRI，ScvO2and urine volume per hour were increased and the lactate level was decreased at 6h after treatment in both groups. (2)There was no significant difference in MAP，CI，SVRI between two groups at the same time point(P>0.05).(3)HR increased at the beginning and then decreased after treatment in DA group.HR decreased after treatment in NE group.DA group’s HR was significant higher than NE group(P<0.05).(4)The ScvO2was significant higher and the lactate was significant lower in NE group at the same time point(P<0.05).The early lactate clearance rate was higher in NE group.(5)At the same time point, the urine volume per hour in NE group was more than DA group(P<0.05).(6)Arrhythmia was more common seen in DA group. (7)28 days mortality was higher in DA group.Conclusion:Both DA and NE can improve hemodynamic in patients with cardiac shock,however, NE can improve tissue perfusion oxygen metabolism date in patients with cardiac shock better than DA.28 day mortality and arrhythmia was less in NE group.So NE is a better choice in the treatment for cardiac shock.

KEY WORDS Cardiac shock,Noradrenaline,Dopamine,Early lactate clearance rate, Oxygen saturation of mixed venous blood

心源性休克急性期病死率約50%[1]。心源性休克死亡的主要原因是心臟泵衰竭引起循環衰竭和組織器官灌注嚴重減少[2]。心源性休克主要表現之一是血壓下降，因此需使用升壓藥提高血壓，但臨床上往往出現血壓回升后，組織器官仍缺血缺氧。組織器官缺血缺氧易引起多器官功能障礙綜合征。因此，評價升壓藥療效時，不但要關注升壓效果，還要同時關注組織灌注及氧代謝改善情況。多巴胺(DA)普遍被推薦為心源性休克一線血管活性藥物，但隨著DA心律失常不良反應事件報告的增加，不少學者開始首先應用去甲腎上腺素(NE)治療心源性休克。因此本研究通過比較NE、DA對心源性休克患者血流動力學、組織灌注、氧代謝、預后等指標的影響差異，從而評價兩者治療心源性休克的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年4月-2015年3月在我院ICU住院的心源性休克患者60例，其中男33例，女27例，年齡35～86歲，平均年齡(58.6±10.1)歲。其中急性心肌梗死50例，風濕性心臟瓣膜病6例，急性重癥心肌炎2例，擴張型心肌病2例。心源性休克診斷依據：(1)收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脈壓差<20mmHg；(2)有組織灌注不足的表現：脈搏細數，肢端皮膚濕冷、皮膚花斑，尿少(<20ml/h)，神志淡漠或不清等；(3)血流動力學異常：心排出量指數(CI)<2.0L/(min·m2)，肺毛細血管楔壓(PCWP)>2.39kPa，中心靜脈壓(CVP)>1.18kPa；(4)除外嚴重心律失常、血容量不足、感染、疼痛、過敏等其他原因引起的休克。符合上述條件的患者經治療原發病、適當液體復蘇及改善心功能等治療后平均動脈壓仍低于65mmHg者，方可入組本研究。將入組患者隨機分為NE組及DA組，分別給予NE和DA升壓治療。

1.2治療方法NE組及DA組均以適當的速度泵入試驗藥物(NE：上海禾豐制藥，2mg/支；DA：廣州明興制藥，20mg/支)，旨在維持患者CVP達到0.78~1.18kPa，平均動脈壓65～90mmHg。(1)NE組：以0.05~0.5μg/(kg·min)泵入NE，如超過0.5μg/(kg·min)仍不能維持平均動脈壓≥65mmHg改用主動脈內球囊反搏(IABP)等治療方法并將該研究對象排除出研究組；(2)DA組：以1~20μg/(kg·min)泵入DA，如超過20μg/(kg·min)仍不能維持平均動脈壓≥65mmHg改用IABP等治療方法并將該研究對象排除出研究組。

1.3觀察項目觀察兩組患者給藥前、給藥后3h、給藥后6h的心率、平均動脈壓、心排出量指數、體循環阻力指數、每小時尿量、乳酸、早期乳酸清除率、中心靜脈血氧飽和度、心律失常比率及預后指標(28d死亡率)。觀察項目監測方法：(1)使用患者監護儀(床邊)(型號：美國 GE solar800i)監測心率、心律，如床邊監護儀提示心律失常，行心電圖檢查進一步確認；(2)股動脈置管，持續有創動脈測壓，監測平均動脈壓；從股動脈抽血行血氣分析(血氣分析儀：美國GEMpremier3000)監測乳酸；(3)頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管，拍胸片確認導管前端位于上腔靜脈與右心房交界處，從深靜脈導管抽血，行血氣分析，監測中心靜脈血氧飽和度；(4)監測每小時尿量；(5)使用無創血液動力學監測系統(型號：美國BZ-4110-121)，監測心排出量指數及體循環阻力指數。

2結果

本研究示(1)NE組與DA組入院APACHEⅡ評分并無明顯差異(P>0.05)，兩組具有可比性；(2)DA組中有4例患者因血壓難以維持，2例患者因嚴重心律失常，均改用IABP等治療，從而退出研究；NE組中有4例患者因血壓難以維持，改用IABP等治療，從而退出研究；(3)兩組治療后6h與治療前比較，MAP、CI、SVRI、ScvO2升高，每小時尿量增多，血乳酸值下降；(4)同一時間點兩組的MAP、CI、SVRI差異均無統計學意義(P>0．05)；(5)DA組心率先增快后有所下降，NE組較治療前下降，治療后同一時間點DA組心率明顯高于NE組，差異有統計學意義(P<0．05)；(6)同一時間點NE組ScvO2值較DA組升高明顯(P<0．05)，乳酸值亦明顯低于DA組(P<0．05)；早期乳酸清除率NE組較DA組高；(7)同一時間點NE組每小時尿量較DA組多 (P<0．05)；(8)DA組的心律失常事件多于NE組，差異有統計學意義(P<0．05)；(9)28d死亡率DA組高于NE組。具體數值見表1。

表1　各組患者不同時間點血流動力學及組織灌注氧代謝指標變化±s)

注：早期乳酸清除率=(給藥前血乳酸值-給藥6h后血乳酸值)/給藥前血乳酸值×100%。

3討論

心源性休克是指各種原因使心臟泵血功能衰竭，導致心輸出量顯著下降并引起嚴重的急性周圍循環衰竭的一種綜合征。引起心源性休克的病因很多，但急性心肌梗死引起的心源性休克占絕大多數。心源性休克主要表現之一是血壓下降，因此需使用升壓藥提高血壓，但臨床上往往出現血壓回升后，組織器官仍缺血缺氧。組織缺血缺氧易引起多器官功能障礙綜合征(MODS)。因此本研究通過比較NE、DA對心源性休克血流動力學、組織灌注、氧代謝、預后等相關指標的差異，從而評價兩者治療心源性休克的應用價值。

NE和DA均是兒茶酚胺類藥物，均能收縮血管，提高體循環阻力，使血壓升高，改善冠脈血供；同時能增強心肌收縮力，提高心排出量指數，改善心功能。本研究中兩組患者治療后6h與治療前比較，MAP、CI、SVRI均有明顯提高，兩者同一時間點兩組的MAP、CI、SVRI差異均無統計學意義(P>0.05)。研究結果提示NE和DA均能明顯改善心源性休克患者的血流動力學，而且兩者無明顯差異。所以DA及NE長期以來一直是心源性休克治療的一線藥物。

無論應用DA還是NE治療心源性休克，患者均是尿量增加、ScvO2回升、乳酸下降，但在同一時間點NE組每小時尿量較DA組多，NE組ScvO2值較DA組升高明顯，乳酸值亦明顯低于DA組，而且差異均有統計學意義。研究結果提示，NE在改善心源性休克患者的組織灌注及氧代謝方面優于DA。分析原因如下：(1)ScvO2反映組織器官對氧的攝取狀態，ScvO2異常通常在血流動力學監測指標變化之前出現，因而監測ScvO2可早期預測病情的變化及嚴重程度。DA直接激動β1受體，對心肌產生正性應力作用，使心肌收縮力和心輸出量增加，但同時使心率明顯增快，心肌氧耗相應增加，這可能會增加心肌缺血性事件的發生率。NE屬于兒茶酚胺類，不但激動α-受體，同時也激動β-受體。NE激動α-受體引起血管極度收縮，提升血壓而改善組織灌注，冠脈血流增加；對β-受體的激動作用，可以增加心率和使心肌收縮加強，但由于其增加靜脈回流充盈和對右心壓力感受器的作用，可以部分抵消心率增加和心肌收縮力增加而導致的心臟作功增加，從而相對減少心肌氧耗[3]。一項關于DA和NE治療休克的多中心隨機實驗表明，DA組心律失常事件多于去甲腎上腺組，207起事件(24．1%)對102起事件(12.4%)，P<0．001，并且心源性休克亞組分析顯示，多巴胺組比去甲腎上腺素組在28d的死亡率顯著增加(P=0.03)[4]。(2)心源性休克早期組織由于低灌注和缺氧，乳酸生成增加，乳酸升高早于常規血流動力學監測指標改變，因此乳酸在評估心源性休克患者嚴重程度及預后方面更有意義。因此，2015心源性休克處理指南已將乳酸作為心源性休克患者的一項常規監測指標。多巴胺雖能增加氧輸送，但它不但使心率明顯增快而增加組織氧耗，還增加胃腸內分流，使胃腸黏膜實際血供減少，故乳酸下降不明顯。NE使動靜脈短路的血管收縮，分流減少，使更多血液分布至內臟，內臟缺血缺氧得到改善，乳酸生成減少；內臟血供改善，流經肝臟血液增加，肝臟攝取代謝乳酸功能增強，血乳酸濃度下降[5]。乳酸水平下降提示組織氧供得到改善，早期乳酸清除率是計算單位時間內乳酸下降的比率，由此早期乳酸清除率更能反映組織氧供改善情況。(3)過去一直認為小劑量的DA對腎臟有保護作用，但近期多項研究結果表明小劑量多巴胺并不能保護腎臟功能。DA使尿量增加的原因是通過增加心排血量及作用于腎上皮細胞，抑制腎小管重吸收及增強排鈉利尿，但無法改善真正衡量腎功能指標的肌酐清除率。而且DA會導致腎血流重新分布，增加腎皮質和內髓血流，而減少容易出現缺血的外髓血流，引起外髓缺血[6]。動物研究表明， NE不但增加腎臟血流量，而且對出球小動脈收縮作用大于對入球小動脈收縮作用，因此提高腎小球灌注壓和有效濾過壓，使尿量增加，可能有腎臟保護功能[7]。

綜上所述，應用DA及NE治療心源性休克均能改善患者的血流動力學、組織灌注及氧代謝，但NE在改善心源性休克患者的組織灌注及氧代謝方面優于DA，28d死亡率、心律失常及心率增快例數較DA少，是心源性休克治療的更好選擇。鑒于本研究樣本數較少，還有待于開展大規模、前瞻性的隨機對照研究來進一步證實。

參考文獻

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(本文通訊作者：李炬帶)

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收稿日期2015-07-29

中圖分類號：R541.6

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)23-3171-03