353例小兒腎小球疾病的病理及臨床分布特點

付明麗　董　揚　吳夢琦　江家云　汪海濤　徐達良　吳　琳

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353例小兒腎小球疾病的病理及臨床分布特點

付明麗董揚吳夢琦江家云汪海濤徐達良吳琳

[摘要]目的了解小兒腎小球疾病病理與臨床分布特點。方法收集353例腎活檢患兒資料進行回顧性分析。結果353例患兒中診斷為紫癜性腎炎117例(33.1%)，孤立性血尿94例(26.6%)，原發性腎病綜合征87例(24.6%)，急性腎炎綜合征23例(6.5%)，其次還有乙肝相關性腎炎、狼瘡性腎炎、孤立性蛋白尿、慢性腎炎等。腎小球疾病中以原發性腎小球疾病最為常見(206例，占58.4%)，病理改變主要為：系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)66例，占32.0%； IgA腎病(IgA N)54例，占26.2%；輕微病變37例，占18.0%；其他還包括微小病變(MCD)、膜增生性腎小球腎炎(MPGN)、膜性腎病(MN)、毛細血管增生性腎小球腎炎等。繼發性腎小球疾病以紫癜性腎炎最常見。結論腎小球疾病以原發性腎小球疾病為主，臨床診斷以孤立性血尿最常見，繼發性腎炎以紫癜性腎炎最常見。

[關鍵詞]腎活檢；腎小球腎炎；病理學；兒童

腎活檢是一種診斷腎小球疾病的重要方法，它對臨床診斷、鑒別診斷、治療及評價預后都有重要價值。本文將我院1998年1月至2014年12月353例腎活檢患兒臨床資料進行回顧分析，總結小兒腎小球疾病的病理與臨床分布特點。

1資料與方法

1.1一般資料353例均為住院的腎臟病患兒，其中男性216例，女性137例，男女比為1.6 ∶1。年齡為2個月～17歲，自發病至腎活檢日期病程為4 d～72個月。臨床診斷主要有紫癜性腎炎117例，孤立性血尿94例，原發性腎病綜合征87例，急性腎炎綜合征23例，其次還有乙肝相關性腎炎、狼瘡性腎炎、孤立性蛋白尿、慢性腎炎等。

1.2標本采集在B超穿刺探頭引導下進行穿刺，共穿刺1～2針，取得腎組織1～2條，長度>1 cm，取皮質端≥0.2 cm進行電鏡檢查，依次取≥0.3 cm進行免疫熒光檢查，取≥0.5 cm進行光鏡檢查。

1.3病理檢查腎穿刺取得的組織分成3部分。按常規方法分別進行光鏡、電鏡及免疫組織化學(熒光或酶標) 檢查。光鏡：光鏡標本用10%甲醛溶液固定，分別做HE、PAS、PASM、Masson染色。電鏡：電鏡標本先用3%戊二醛固定數小時，然后用0.1M磷酸緩沖液洗除戊二醛，在轉放到6.8%蔗糖液中，4℃保存并轉送。免疫病理：主要檢測組織中IgG, IgA, IgM 和補體C3, C4, C1q 沉積的部位、強度和分布特點。對血清學檢查有乙型肝炎標記物陽性的患兒檢測腎組織中HBsAg 和HBcAg 沉積的部位、強度和分布特征。

1.4診斷標準腎小球疾病的臨床診斷遵循中華醫學會兒科學分會腎臟病學組2000年11月珠海會議標準[1]，病理診斷參照中華醫學會腎臟病分會2000年制定的標準[2]。

2結果

2.1353例小兒腎小球疾病的臨床分布特點原發性腎小球疾病206例(占58.4%)，繼發性腎小球疾病135例(占38.2%)，先天性腎小球疾病主要表現為腎病綜合征3例(占0.9%)，遺傳性腎小球疾病9例 (占2.5%)。詳見表1。

表1　腎小球疾病的臨床診斷構成

2.2353例小兒腎小球疾病的病理分布特點原發性腎小球疾病中，病理改變主要為：系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)66例，占32.0%；IgA腎病(IgAN)54例，占26.2%；輕微病變37例，占18.0%；微小病變(MCD)18例，占8.7%；其他還包括膜增生性腎小球腎炎(MPGN)、膜性腎病(MN)、局灶性節段性腎小球硬化(FSGS)等。詳見表2。

135例繼發性腎小球疾病中，以紫癜性腎炎為主，共105例，占77.8%，其次為乙型肝炎相關性腎炎9例(占6.7%)，狼瘡性腎炎8例(占5.9%)。

3例先天性腎小球疾病表現為腎病綜合征，病理上1例為微小病變，2例為芬蘭型。遺傳性腎小球疾病中5例薄基底膜病，4例Alport綜合征。

表2　原發性腎小球疾病病理診斷分布

3討論

本組353例腎活檢患兒中，男性多于女性，其中原發性腎小球疾病最常見。原發性腎小球疾病的最常見診斷依次為孤立性血尿、原發性腎病綜合征、急性腎炎綜合征，這與李玉峰等[3]報道的第1、第2順位相符，其報道第3位為遷延性腎小球腎炎，這可能與該報道患兒來自全國各地樣本量較大有關。本資料顯示，繼發性腎小球疾病主要為紫癜性腎炎，其次為乙型肝炎相關性腎炎、狼瘡性腎炎，這與何志軍等[4]報道相符。

在病理上，本組原發性腎小球疾病病理類型主要為MsPGN，其次為IgAN和輕微病變，這與何志軍等[4]報道原發性腎小球疾病以MsPGN為主一致，其第二位為微小病變，第三位為毛細血管內增生腎小球腎炎，IgA N比例增高原因可能與本研究中孤立性血尿所占比例較高有關。

本研究94例孤立性血尿中IgA N占57.4%，Barratt等[5]的研究證明，IgA N可呈進行性發展，多數患者發展為終末期腎臟疾病。姜飛等[6]也提出及早發現、早期預防、合理治療，對延緩疾病進展和防止不良預后的出現有重要意義。IgA N臨床表現不一，吳瀅等[7]指出，蛋白尿越多臨床預后不良的危險度越大。張晶晶等[8]建議小量蛋白尿IgA N也要積極進行腎活檢及臨床干預。故鏡下血尿持續6個月以上和(或)伴有不同程度蛋白尿且懷疑IgA N者，應及早做腎活檢。

原發性腎病綜合征患兒在表現為激素耐藥、激素依賴及頻復發時應行腎活檢檢查。本資料原發性腎病綜合征患兒中主要病理診斷為MsPGN，其次為MCD，這與何志軍等[4]的報道相符，但與Nammalwar等[9]報道的原發性腎病綜合征以MCD為主不一致，這可能與種族和國內外腎穿指征不同有一定的關系。與何志軍等報道的輕微病變占4.3%相比，李玉峰等[3]的報道與本研究輕微病變的比例有所增高，分別為29.2%、17.2%。余自華[10]提出激素依賴或頻復發患兒不能排除潛在感染及遺傳因素的影響。我們前期研究也證實腎病綜合征患兒醫院感染率也較其他疾病增高[11]。國內外有學者[12-14]提出患兒對激素的敏感性與基因有很大關系，主要為NPHS1、NPHS2、WT1、ACTN4、TRPC6、CD2AP等有關。所以，建議激素依賴和頻復發患兒及早行腎活檢與感染等因素鑒別。

紫癜性腎炎多在治療不理想或臨床表現較重時予以腎活檢，我院腎活檢患兒中紫癜性腎炎以Ⅱ級和Ⅲ級病變為主，臨床上多表現為鏡下血尿和(或)非大量蛋白尿為主，且預后良好，這與章建娜等[15]的報道相符。故在紫癜性腎炎患兒中，建議表現為肉眼血尿和(或)大量蛋白尿者時，及早行腎活檢；表現為鏡下血尿和(或)非大量蛋白尿時，可在加強護理及調整用藥方案不緩解后再行腎活檢。

3例先天性腎病綜合征患兒中，有2例為芬蘭型，1例為微小病變，后者臨床上表現為單純型且用足量激素治療有效[16]。在先天性腎病綜合征患兒中，應及早行腎活檢以明確病理。如果條件有限，表現為單純型先天性腎病綜合征可加用足量激素行診斷性治療。

在腎活檢患兒中，以紫癜性腎炎為主。研究發現，鏡下血尿和(或)非大量蛋白尿者，病理上主要是Ⅰ～Ⅱ型，由于其預后大多數預后良好，建議緩做腎活檢，以加強護理和調整藥物為主；對肉眼血尿或/和大量蛋白尿者，病理上多為Ⅲ型以上，應及時腎活檢指導治療。腎小球疾病以原發性腎小球疾病為主，臨床診斷以孤立性血尿最常見，繼發性腎炎以紫癜性腎炎最常見。病理上以MsPGN居多，除其他因素外，與紫癜性腎炎占比大也有關。腎病綜合征中有部分是狼瘡性腎炎或IgA腎病的早期表現，應盡早腎活檢指導治療。先天性腎病綜合征中，有部分是MCD，應積極治療，預后較好。

參考文獻

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(2015-06-09 收稿2015-09-14修回)

Pathologic and clinical characteristics of infantile glomerular diseases in 353 cases

FuMingli,DongYang,WuMengqi,etal

Children’sClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230051,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the pathological and clinical features of glomerular diseases in children. MethodsThe pathological data of 353 children with biopsy-proven glomerular diseases were retrospectively analyzed. Results 353 cases of children were separately diagnosed with Henoch-Schonlein purpura nephritis (117 cases, accounting for 33.1%), isolated hematuria (94 cases, 26.6%), primary nephrotic syndrome (87 cases, 24.6%), acute nephritis syndrome (23 cases, 6.5%), followed by hepatitis B-related nephritis, lupus nephritis, isolated proteinuria, chronic nephritis, etc. The primary glomerular disease was the most common glomerular diseases (206 cases, 58.4%), its pathological changes mainly manifested as mesangial proliferative glomerulonephritis (75 cases, 34.9%), IgA nephropathy (54 cases, 25.1%) and glomerular minor lesion (37 cases, 17.2%), and the others included minimal change disease, membrane proliferative glomerulonephritis, membranous nephropathy, capillaries proliferative glomerulonephritis, etc. The most common secondary glomerular disease was Henoch-Schonlein purpura nephritis. ConclusionPrimary glomerular diseases are most common in infantile glomerular diseases, with main clinical diagnosis of isolated hematuria, and the most common secondary glomerulonephritis is Henoch-Schonlein purpura nephritis.

[Key words]Renal Biopsy; Glomerular Nephritis; Pathology; Child

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.003

通信作者：董揚，dongyangmail@163.com

基金項目：安徽省衛生和計劃委員會婦兒課題(項目編號：BFR018)
作者單位： 230051合肥安徽醫科大學兒科臨床學院(安徽省兒童醫院)